治療（TREATMENT）
急性 GVHD（Acute GVHD）
局限性皮膚 aGVHD（無其他器官侵犯）起初可以外用皮質類固醇處置，而皮膚侵犯較廣泛或有內臟表現的病人則需要全身性治療。第一線治療為在既有的預防性 GVHD 治療（通常為全身性 calcineurin 抑制劑加上 methotrexate 或 mycophenolate mofetil）之外，加上口服 prednisone 或靜脈注射 methylprednisolone（0.5–1 mg/kg 每日兩次）。此治療方式可使約 50% 的病人達到疾病控制。近期，JAK 抑制劑 ruxolitinib 已獲 FDA 核准用於類固醇難治性 aGVHD，並成為首選的第二線治療。它也日益被用作 aGVHD 診斷後較早期的類固醇節約藥物。第三線治療包括其他免疫調節藥物，例如 TNF 拮抗劑，但這些與感染風險增加相關。遺憾的是，在 ruxolitinib 近期引入之前，對皮質類固醇治療反應不佳的病人具有高死亡風險。
慢性 GVHD（Chronic GVHD）
慢性 GVHD 仍是主要的治療挑戰，但一致觀察到移植後 cyclophosphamide 已降低其發生率而未增加復發或伺機性感染，此點令人鼓舞。就皮膚 cGVHD 而言，皮膚導向療法可扮演重要的輔助角色。對於類 LP 疹或搔癢，中至高效價的外用皮質類固醇與外用 calcineurin 抑制劑（pimecrolimus、tacrolimus）是有效的。值得注意的是，在同時使用全身性 tacrolimus 的病人，於封閉包紮下使用外用 tacrolimus 可能導致
毒性藥物濃度。各種形式的光療在小型系列研究中顯示出部分益處，然而仍需對照試驗資料。在併用免疫抑制治療或預防性 voriconazole 的情境下，皮膚惡性腫瘤增加的可能性，也必須與 UV 治療的益處相權衡。
如同 aGVHD，cGVHD 的第一線全身性治療為全身性皮質類固醇，但劑量較低（prednisone 的最大劑量為 1 mg/kg/day），治療期間則往往較長。此延長的皮質類固醇治療是非復發相關罹病率與死亡率的主要原因，尤其是來自伺機性感染。約 50% 的 cGVHD 病人對皮質類固醇治療反應不足，而對此族群更好的治療仍是關鍵的未滿足需求。Ibrutinib 獲 FDA 核准用於類固醇難治性 cGVHD，但自從 ruxolitinib 獲得相同適應症核准以來，ibrutinib 的使用已減少。對於已使用 ≥2 線治療失敗的病人，belumosudil（一種耐受性良好的口服 rho 相關捲曲激酶 2〔rho-associated coil kinase 2, ROCK2〕抑制劑）近期已獲 FDA 核准，因其反應率 >70%。目前亦有以 axatilimab（一種抗 CSF-1R 抗體）治療 cGVHD 的進行中試驗28a。其他選項包括體外光合治療（extracorporeal photophoresis）、sirolimus、imatinib mesylate 與 rituxumab。
具黏膜皮膚 cGVHD 的病人應接受眼科、口腔與生殖器檢查。部位特異性療法，包括鞏膜隱形眼鏡、口腔漱洗劑（例如 dexamethasone 酏劑）與陰道擴張器，可能非常有幫助。對於具硬化性侵犯的病人，強烈建議轉介物理治療，以改善任何降低的關節活動度。
長期而言，應強調防曬的重要性，因為病人典型上會被處方一種或多種光敏感藥物，包括 trimethoprim–sulfamethoxazole、levofloxacin 與 voriconazole。此外，後者藥物可增加發生皮膚惡性腫瘤的風險。病人，尤其是那些具顯著光老化及／或先前有皮膚癌病史者，應被教育在免疫抑制情境下的皮膚癌風險，並應接受定期的皮膚癌監測。理想上，慢性黏膜皮膚 GVHD 的病人應由眼科、婦科、口腔醫學、復健科與皮膚科專科醫師以協調的多科整合方式共同照護，以最佳化醫療照護。
關於「與移植物抗宿主病發生相關的危險因子」以及「硬化型慢性 GVHD 與全身性硬皮症之臨床與實驗室特徵比較」的其他圖表，可見於我們的電子書（存取碼見封面內頁）。
圖 52-6：慢性皮膚移植物抗宿主病的口腔生殖器侵犯。A、B 類扁平苔癬：陰莖上扁平頂端的紫色丘疹，以及舌上數個潰瘍，並於上唇紅緣與舌背遠端有蕾絲狀白色圖案。C 外陰嚴重的糜爛性疾病，小陰唇幾近完全吸收，陰蒂包皮的兩唇黏合。外陰前庭亦明顯變窄。B，承蒙 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Fig. 52.6 Orogenital involvement in chronic cutaneous graft-versus-host disease.A, B Lichen planus-like: flat-topped violet papules on the penis and several ulcers on the tongue with a lacy white pattern on the upper vermilion lip and the distal dorsal tongue. C Severe erosive disease of the vulva, with nearly total resorption of the labia minora and agglutination of the lips of the clitoral hood. The vulvar introitus is also markedly narrowed. B, Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 52-7：急性皮膚移植物抗宿主病——組織病理學分級。A 第 I 級：表皮基底層的局灶性空泡變化與稀疏的淋巴球浸潤。B 第 II 級：角質形成細胞壞死與更明顯的基底層空泡變性。C 第 III 級：角質形成細胞凋亡，以及因顯著空泡變性與淋巴球苔癬樣浸潤所致的真皮–表皮交界模糊。D 第 IV 級：表皮全層壞死並伴表皮與真皮分離。值得注意的是，第 I 級的變化頗為非特異性，亦見於呈現介面性皮膚炎組織病理型態的自體免疫疾患（例如紅斑性狼瘡）。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 52.7 Acute cutaneous graft-versus-host disease – histopathologic grades.A Grade I: focal vacuolar changes of the basal layer of the epidermis and sparse lymphocytic infiltrate. B Grade II: necrosis of keratinocytes and more obvious vacuolar degeneration of the basal layer. C Grade III: apoptosis of keratinocytes and blurring of the dermal–epidermal junction due to marked vacuolar degeneration and a lichenoid infiltrate of lymphocytes. D Grade IV: full-thickness necrosis of the epidermis with separation of the epidermis from the dermis. Of note, grade I changes are rather nonspecific and are also seen with autoimmune disorders showing the histopathologic pattern of an interface dermatitis (e.g. lupus erythematosus). Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 52-8：慢性皮膚移植物抗宿主病（類局限性硬皮症）——組織學特徵。可見真皮硬化並伴膠原束增厚。這些相同的組織學特徵亦可見於局限性硬皮症與全身性硬皮症（scleroderma）。色素失禁併乳頭層真皮內少數噬黑色素細胞，亦可見於此型慢性 GVHD。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 52.8 Chronic cutaneous graft-versus-host disease (morphea-like) – histologic features. There is sclerosis of the dermis with thickening of collagen bundles. These same histologic features can be seen in morphea and systemic sclerosis (scleroderma). Pigmentary incontinence, with a few melanophages within the papillary dermis can also be seen in this form of chronic GVHD. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 52-9：慢性皮膚移植物抗宿主病之類嗜酸性球性筋膜炎表現的磁振造影。A 治療（全身性皮質類固醇）前，呈蕾絲狀白色圖案，代表筋膜的水腫。B 治療後，水腫顯著減少。圓形白色圈代表血管。承蒙 Dennis Cooper, MD 提供。
Fig. 52.9 Magnetic resonance imaging of the eosinophilic fasciitis-like presentation of chronic cutaneous graft-versus- host disease.A Prior to treatment (systemic corticosteroids), with a lace-like white pattern representing edema of the fascia. B After treatment, with marked diminution of edema. The round white circles represent blood vessels. Courtesy Dennis Cooper, MD.
表 52-5：植入症候群與急性移植物抗宿主病（GVHD）的臨床特徵比較。
Table 52.5 Clinical features of engraftment syndrome versus acute graftversus-host disease (GVHD).