先天性皮膚發育不全（APLASIA CUTIS CONGENITA）
同義詞：Cutis aplasia Congenital absence of skin Congenital scars
先天性皮膚發育不全（aplasia cutis congenita, ACC）是一種在出生時即有局部或廣泛皮膚缺失或形成疤痕的疾病。它可以孤立性缺損的形式出現、與其他發育異常併存，或作為多種疾病的特徵之一（表 64.3 與 64.4）。ACC 並無單一的潛在病因，它僅代表反映子宮內皮膚發育異常的理學發現。眾多可能的病因包括遺傳因素、血管功能受損、外傷、致畸物與子宮內感染。
由於其病因的異質性，ACC 出生時的臨床外觀差異極大，範圍從糜爛或深部潰瘍、因在子宮內癒合而形成的疤痕，到覆蓋一層膜的界限分明卵圓形缺損。後者稱為膜性皮膚發育不全（membranous aplasia cutis），是最常見的型式。此類病灶主要發生於頭皮並常被毛髮領圈環繞（見圖 64.3 與 64.4），可能代表神經管缺損的頓挫型。然而，膜性皮膚發育不全也可見於臉部的胚胎融合線（表 64.4；圖 64.2 與 64.17）。膜性皮膚發育不全典型於出生時表現為界限銳利（「穿鑿樣」punched-out）的卵圓形或圓形缺損，覆蓋著一層薄而半透明、有光澤的上皮膜。病灶在新生兒期可能含漿液，造成水疱樣外觀（見圖 64.4）。最終，它們傾向變平並轉變為萎縮性疤痕（圖 64.18A）。皮膚鏡下典型顯示缺乏毛囊開口、微血管擴張血管，以及在周邊呈放射狀走向、水平延伸的毛囊（「星芒狀」starburst-like）。肥厚性疤痕可能是體染色體顯性型頭皮 ACC 的表現，此型中核糖體 GTPase BMS1 的突變導致細胞週期缺陷。
ACC 的第二大主要類型由星狀或有角度的病灶構成，一般認為源自血管異常及／或子宮內缺血事件。例子包括 Adams–Oliver 症候群中不規則的中線頭皮缺損，以及與紙樣胎兒（fetus papyraceus）、胎盤梗塞或其他型式血管功能不全相關、位於軀幹及／或四肢的廣泛對稱性病灶（圖 64.19）。這些缺損通常呈現為深度不一的潰瘍，基底呈生肉樣、出血性或肉芽性（圖 64.18B、C）。
ACC 的其他型態包括覆蓋於明顯或隱性胚胎畸形之上的皮膚缺失，以及表皮鬆解水疱症（epidermolysis bullosa）新生兒四肢上邊緣呈鋸齒狀的大片糜爛。後者可能源自皮膚脆弱度增加的情況下胎動所造成的機械性創傷。皮膚缺損的形態與分布（見圖 64.19）以及有無相關異常，是 ACC 病因的重要線索。表 64.3 呈現 ACC 的分類架構，表 64.4 描述數種與 ACC 相關的症候群。然而，由於 ACC 是一項可能由任何干擾皮膚發育之子宮內事件所導致的理學發現，並非所有病例都能被清楚歸類。ACC 的少見表現，範圍從陰莖腹側的孤立性缺損，到皮膚與皮下組織缺失超過體表面積 >90% 並伴隨皮膚外異常的極端型式（「全身型」ACC；見表 64.3）。
頭皮是 ACC 最常見的部位，佔孤立性病灶的 >85%。頭皮 ACC 的病例中，無論是膜性或不規則疤痕樣，多數位於頭頂或其附近、靠近頂部髮旋處。約 25% 的病人有一個以上的病灶，而多發性膜性病灶可能呈線狀排列。多數缺損直徑為 1–2 cm，但大小範圍可從 0.5 到 >10 cm。膜性 ACC 周圍的皮膚有時可見微血管畸形（見上文「頭皮的中線病灶」），並可能明顯看到擴張的頭皮靜脈，尤其是在 Adams–Oliver 症候群的病人（見表 64.3）。頭皮 ACC 在 10%–30% 的病例中侵犯深層顱骨，當病灶位於中線頭頂、有毛髮領圈、大小 >5 cm 且伴隨微血管染色時，風險增加。大型不規則病灶較可能延伸至更深層結構，並可能影響硬腦膜及／或軟腦膜。
膜性皮膚發育不全的組織學特徵包括萎縮扁平的表皮、真皮被疏鬆結締組織取代，以及附屬器結構缺失。其他類型 ACC 的發現各異，但已癒合的病灶一般顯示疤痕形成、缺乏附屬器，某些情況下有彈性組織斷裂。雖然組織學檢查偶爾有幫助，ACC 的診斷主要仍是臨床性的。
出生時注意到的皮膚缺損，最初可能被錯誤歸因於產科創傷，例如產鉗或胎兒頭皮電極造成的損傷。ACC 病人的評估取決於個人史、產科史與家族史以及理學檢查；在新生兒中，可能包括特定檢查，例如胎盤檢查以及針對單純疱疹（herpes simplex）與水痘帶狀疱疹（varicella zoster）的病毒學檢驗。對於頭皮有大型、深部、不規則或膜性病灶的病人（圖 64.18B、E），尤其當有毛髮領圈及／或位於中線頭頂時，有進行影像檢查的適應症，以評估深層骨性缺損、血管異常或腦部畸形。最後，妊娠中期母體血清與羊水中 α-fetoprotein 升高，以及羊水中乙醯膽鹼酯酶（acetylcholinesterase）升高，可能是 ACC 的早期徵象，儘管它們對此疾病既不敏感也不特異。
多數小型的 ACC 病灶在生命最初數個月內癒合，留下萎縮性（見圖 64.18A）或較少見的肥厚性（「腫塊狀」lumpy）疤痕。在此類情況下，每日清潔並塗抹凡士林或外用抗生素藥膏直到完全癒合，往往是唯一需要的介入措施。深層的顱骨缺損也傾向在嬰兒期自行消退。然而，頭皮深部 ACC 的潛在併發症包括危及生命的矢狀竇出血／血栓與腦膜炎。由於癒合期延長會增加併發症的風險，建議對大型星狀頭皮病灶，或伴隨硬膜缺損或矢狀竇暴露的病灶，及早進行手術修補。術前需進行影像檢查以辨識深層的血管結構。即使不接受手術介入，殘留的疤痕性無毛區域一般會隨著兒童成長而變得較不明顯。若因美觀理由有需求，可在日後施行切除或植髮。
一名 Setleis 症候群病人由外側眉毛延伸至前髮際線的萎縮性皮膚缺損。注意其向上斜的眉毛與「獅面樣」（leonine）顏面外觀。由 Seth J. Orlow, MD, PhD 提供。
圖 64-2：臉部與頸部發育異常的常見部位。
圖 64.2 臉部與頸部發育異常的常見部位。
圖 64-3：毛髮領圈徵象——伴有毛髮領圈的膜性先天性皮膚發育不全。
圖 64.3 毛髮領圈徵象。伴有毛髮領圈的膜性先天性皮膚發育不全。
圖 64-4：毛髮領圈徵象——呈水疱樣外觀並周圍有毛髮領圈的膜性先天性皮膚發育不全。
圖 64.4 毛髮領圈徵象。呈水疱樣外觀並周圍有毛髮領圈的膜性先天性皮膚發育不全。
圖 64-17：顏面先天性皮膚發育不全。
圖 64.17 顏面先天性皮膚發育不全。
圖 64-19：數種型式先天性皮膚發育不全（ACC）的典型位置。
圖 64.19 數種型式先天性皮膚發育不全（ACC）的典型位置。
表 64-3：先天性皮膚發育不全（ACC）的分類架構。
表 64.3 先天性皮膚發育不全（ACC）的分類架構。第 4 欄的粗體字表示主要主題，其後為細節。AD，體染色體顯性；AR，體染色體隱性；ARHGAP31，Rho GTPase activating protein 31；BMS1，ribosome biogenesis factor；CNS，中樞神經系統；DLL4，Delta-like 4；DOCK6，dedicator of cytokinesis 6；EOGT，EGF domain-specific O-linked N-acetylglucosamine transferase；KLHL24，Kelch-like member 24；RBPJ，recombination signal binding protein for immunoglobulin κ J region（Notch 路徑的轉錄調節因子）。改編自 Frieden IJ. J Am Acad Dermatol. 1986;14:646–60，經授權使用。
表 64-4：與先天性皮膚發育不全（ACC，第 9 組）相關的症候群。
表 64.4 與先天性皮膚發育不全（ACC，第 9 組）相關的症候群。ACC 也可見於下列病人：branchio-oculo-facial 症候群（見內文）、Goltz 症候群（focal dermal hypoplasia）、encephalocraniocutaneous lipomatosis，以及數種型式的外胚層發育不良（ectodermal dysplasia），包括 EEC 症候群（ectrodactyly、ectodermal dysplasia、clefting）、AEC 症候群（ankyloblepharon、ectodermal dysplasia、cleft lip/palate）、cleft lip/palate–ectodermal dysplasia 與 tricho-odonto-onychial dysplasia。此外，也有頭皮 ACC 出現於 Pallister–Killian 症候群（tetrasomy 12p）、Opitz 症候群、popliteal pterygium 症候群、EVEN-plus 症候群、Xia–Gibbs 症候群、Marshall 症候群，以及第 1 型遺傳性感覺與運動神經病變（hereditary sensory and motor neuropathy type 1）病人的報告（www.ncbi.nlm. nih.gov/omim）。AD，體染色體顯性；AR，體染色體隱性；COX7B，cytochrome c oxidase, subunit 7B；CYP26C1，cytochrome P450 family 26 C, polypeptide 1；HCCS，holocytochrome c synthase；KCTD1，potassium channel tetramerization domain-containing 1；MIDAS，microphthalmia, dermal aplasia and sclerocornea；NDUFB11，NADH:ubiquinone oxidoreductase subunit B11；UBA2，ubiquitin like modifier activating enzyme 2；UBR1，ubiquitin-protein E3 component n-recognin 1。