黑斑（MELASMA）
同義詞（Synonyms）：Chloasma Mask of pregnancy
重點特色（Key features）
至少 90% 的病人為女性
在西班牙裔（Hispanic）、亞洲裔或
非洲裔的個體中盛行率增加
最常見的部位是臉部，其次是前臂
由於表皮內與／或真皮內黑色素增加所致、邊界不規則的對稱性色素過度沉著斑塊
前言與流行病學（Introduction and Epidemiology）
Melasma 是一種常見的後天性疾病，以對稱、輪廓不規則的色素過度沉著斑塊為特徵，最常發生於臉部。它在西班牙裔、黑人、亞洲裔或中東裔的年輕至中年女性中最為盛行。加重因子包括日曬、懷孕與使用口服避孕藥。
致病機轉（Pathogenesis）
雖然 melasma 的確切致病機轉不明，但有人假設在暴露於 UV 照射或其他誘發因子之後，受侵犯皮膚內功能亢進的黑色素細胞會產生增量的黑色素。UV 照射的關鍵角色可由病灶在冬季月份淡化，以及以侵犯日曬部位、而相對防曬部位（如人中 philtrum）不受侵犯為特徵的分布型態所支持。除了使用口服避孕藥與高雌激素狀態外，其他藥物（例如 phenytoin、光毒性藥物）與疾病（例如自體免疫甲狀腺疾病）也有加重 melasma 的潛力。病灶表皮與真皮內分別出現 KIT 與幹細胞因子（stem cell factor）表現增加，可能在 melasma 的色素過度沉著中扮演角色。此外，Wnt-inhibitory factor 1（WIF-1）與 microRNAs 表現下降，可能經由 Wnt 訊息傳遞增加而導致 tyrosinase 上調13a。
Melasma 區域內血流增強的存在也已被研究。已觀察到血管大小與密度兩者皆增加，且與色素增加相關。與病灶周圍正常皮膚相比，病灶皮膚內偵測到血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）表現增加。這些發現促成了替代性的治療策略。
臨床特徵（Clinical Features）
邊界不規則的淺至深褐色或褐灰色斑塊主要出現於臉部（圖 67.5）。黑色素過多的區域呈對稱分布，具三種經典型態：(1) 中臉型（centrofacial，最常見），侵犯前額、雙頰、鼻部、上唇（人中與鼻唇溝不受侵犯）與下巴；(2) 顴部型（malar），影響雙頰與鼻部；以及 (3) 下頜型（mandibular），沿著下頜線。較不常見的部位包括前臂伸側與上胸中部。病灶常在暴露於 UV 照射之後或懷孕期間首次出現或加深。在膚色淺的個體中，此「懷孕面具」（mask of pregnancy）常於分娩後減輕或消失，但在膚色較深的女性中則傾向持續存在。
Melasma 在傳統上依色素的主要位置分為四型：表皮型（epidermal）、真皮型（dermal）、混合型（mixed）或不確定型（indeterminate，例如膚色極深的病人）。理論上，在 Wood’s lamp 檢查下，表皮黑色素增加的病灶會更加明顯，而真皮黑色素增加者則會變得較不明顯（即與未受侵犯皮膚融合）。然而，以鄰近未受侵犯皮膚為對照的臨床病理研究顯示，Wood’s lamp 檢查與組織學表現並不相關。考量到表皮色素較可能對局部療法有反應，仍需進一步研究以判定 Wood’s lamp 檢查（或許還有光學同調斷層掃描 optical coherence tomography）的
臨床效用與預後意義。
病理（Pathology）
與鄰近未受侵犯皮膚相比，表皮的所有層次（尤其是基底層）皆觀察到黑色素沉積增加。上真皮亦可見 melanophages 數量增加。表皮黑色素細胞的數量為正常至略微增加，且細胞增大並具有明顯的樹突（dendrites）。
在超微結構上，病灶黑色素細胞含有增量的黑色素小體。此外，粒線體、高基氏體（Golgi apparatus）與粗糙內質網（rough endoplasmic reticulum）的數量亦增加。這些發現支持黑色素細胞功能亢進的理論，推測係由 UV 照射或荷爾蒙所刺激（見上文「致病機轉」）。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
Melasma 的鑑別診斷回顧於表 67.3。這些疾病與 melasma 的區分，是基於病史面向（例如藥物攝入、先前發炎）、顏色、分布型態、組織學特徵，以及若有的話，原發性發炎病灶。
治療（Treatment）
Melasma 的治療摘要於表 67.4。任何 melasma 治療處方要成功，勤奮的防曬與病人的動機都是必要的。對於表皮型 melasma，典型需要 2 個月的治療才能開始淡化，而常需 6 個月的治療才能達到令人滿意的結果。
Fig. 67.5 Various forms of melasma and melasma-like hyperpigmentation.A Malar variant. B Mild centrofacial type with sparing of the philtrum. C Extension of the hyperpigmentation onto the mandible. D Involvement of the extensor forearm; note the same irregular outline as is seen on the face. E Melasma-like appearance in a patient with previous acute cutaneous lupus erythematosus. C–E, Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 67-5：Melasma 與類 melasma 色素過度沉著的各種型式。A 顴部型變異。B 輕度中臉型，人中不受侵犯。C 色素過度沉著延伸至下頜。D 前臂伸側受侵犯；注意與臉部所見相同的不規則輪廓。E 一位先前罹患急性皮膚型紅斑性狼瘡病人的類 melasma 外觀。C–E 由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Table 67.3 Differential diagnosis of melasma.
表 67-3：Melasma 的鑑別診斷
Table 67.4 Treatment options for melasma. HQ, hydroquinone.
表 67-4：Melasma 的治療選項。HQ, hydroquinone。