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黑斑 (Melasma)

• 同義詞：Chloasma、妊娠面斑 (mask of pregnancy)。

重點特徵

• 至少 90% 的病人為女性。
• 西班牙裔、亞裔或非裔血統者盛行率增加。
• 最常見位置為臉部，其次為前臂。
• 對稱的色素增加斑片、邊界不規則，源於表皮和／或真皮黑色素增加。

定義與流行病學

• 常見的後天性疾病，特徵為對稱、輪廓不規則的色素增加斑片，最常發生於臉部。
• 最盛行於西班牙裔、黑人、亞裔或中東裔的年輕至中年女性。
• 加劇因子：日曬、懷孕、口服避孕藥。

致病機轉

• 確切機轉不明；假說為曝曬 UV 或其他誘發物後，病灶皮膚內的功能過度活躍黑色素細胞 (hyperfunctional melanocytes) 產生較多黑色素。
• UV 的關鍵角色由以下支持：冬季病灶變淡；分布型態侵犯日曬部位而放過相對防曬處（如人中 philtrum）。
• 除口服避孕藥與高雌激素狀態外，其他藥物（phenytoin、光毒性藥物）與疾病（自體免疫甲狀腺疾病）也可能加劇黑斑。
• 病灶表皮 KIT 與真皮 stem cell factor 表現增加，可能參與色素增加。
• Wnt-inhibitory factor 1 (WIF-1) 與 microRNAs 表現減少，可能經 Wnt 訊息增加而使 tyrosinase 上調。
• 血流研究：血管大小與密度皆增加，且與色素增加程度相關。與病灶周圍正常皮膚相比，病灶皮膚偵測到 VEGF 表現增加——這些發現引導出替代性治療策略。

臨床特徵

• 淺至深棕色或棕灰色斑片，邊界不規則，主要出現在臉部。
• 三種經典對稱型態：
  1. 中臉型 (centrofacial，最常見)：前額、頰、鼻、上唇（放過人中與鼻唇溝）、下巴
  2. 頰型 (malar)：頰與鼻
  3. 下頜型 (mandibular)：沿下頜線
• 較少見部位：前臂伸側、上胸中央。
• 病灶常在 UV 曝曬後或懷孕期間首次出現或加劇。
• 淺膚色者此「妊娠面斑」常在產後減輕或消失，但深膚色女性傾向持續。

依色素位置的傳統分型

• 表皮型 (epidermal)、真皮型 (dermal)、混合型 (mixed)、未定型 (indeterminate)（如膚色極深者）。
• 理論上伍德燈下：表皮黑色素增加者病灶被強化；真皮黑色素增加者變得較不明顯（與未受影響皮膚融合）。
• 但以鄰近未受影響皮膚作對照的臨床病理研究顯示：伍德燈檢查與組織學所見並不相符。
• 由於表皮色素較可能對外用療法有反應，伍德燈檢查（也許還有光學同調斷層掃描 optical coherence tomography）的臨床效用與預後意義仍待進一步研究。

病理

• 與鄰近未受影響皮膚相比，表皮各層（特別是基底層）黑色素沉積增加。
• 上真皮 melanophages 數目也可能增加。
• 表皮黑色素細胞數目正常至略增加，但細胞變大並有明顯樹狀突。
• 超微結構：病灶黑色素細胞內黑色素體數目增加；此外粒線體、高爾基體與粗糙內質網數目也增加——支持「功能過度活躍黑色素細胞」的理論（推測由 UV 或荷爾蒙刺激）。

鑑別診斷

• 依病史（藥物攝入、先前發炎）、顏色、分布型態、組織學特徵，以及是否存在原發發炎病灶來與黑斑區分。

治療

• 勤於防曬與病人的配合動機是任何黑斑治療方案成功的必要條件。
• 表皮型黑斑：典型需治療 2 個月才開始變淡，常需治療 6 個月才達到滿意結果。

圖 67-5：黑斑與類黑斑色素增加的各種型態。A 頰型；B 輕度中臉型，人中未受影響；C 色素增加延伸至下頜；D 前臂伸側侵犯，注意與臉部相同的不規則輪廓；E 曾有急性皮膚型紅斑性狼瘡病人的類黑斑外觀。

表 67-4：黑斑的治療選項（HQ = hydroquinone）。