雄性禿（Androgenetic Alopecia）
同義詞：男性型與女性型落髮（Male pattern and female pattern hair loss, MPHL 與 FPHL） 女性雄性禿（Female androgenetic alopecia, FAGA）
重點特色（Key features）
二氫睪固酮（Dihydrotestosterone, DHT）是雄性禿致病機轉中的關鍵荷爾蒙
頭皮的終毛轉變為微小化的毳毛
治療選項包括口服 5α-還原酶抑制劑、外用 minoxidil 與低劑量口服 minoxidil
前言（Introduction）
雄性禿（androgenetic alopecia, AGA）是一種雄性素依賴性疾患，特徵為頭皮的終毛以特徵性的模式轉變為微小化的毳毛。其盛行率與嚴重度皆隨年齡增加，最多達 80% 的男性與 50% 的女性在其一生中會出現 AGA 的證據。女性雄性禿（female androgenetic alopecia, FAGA）與男性雄性禿共有數項致病機轉、組織病理學與毛髮鏡檢的特徵，但其典型的分布模式不同。發病可始於青春期，但兒童期的雄性禿則極少見。
致病機轉（Pathogenesis）
在男性，AGA 的多基因基礎現已普遍被接受，並得到全基因組關聯研究結果的支持。雄性素受體基因的多型性一般認為在男性扮演重要的致病角色，但在女性則否。第二個在男性與女性皆可能具重要性的基因是 WNT10A，其蛋白產物在生長期時表現於毛囊隆突。已知 WNT 訊息傳遞路徑在毛囊發育中扮演關鍵角色（見第 68 章），而 WNT10A 的功能喪失突變會導致數種類型的外胚層發育不良。值得注意的是，多型性
脫髮 (Alopecias) 69
Lidia Rudnicka 與 Catherine M. Stefanato
見於 APCDD1（編碼一種 WNT 訊息傳遞抑制劑）者，亦被認為與 AGA 有關。最後，FAGA 已被發現與 CYP19A1 及 ESR2 的多型性有關，兩者的蛋白產物分別為將 C19 雄性素轉換為 C18 雌激素的芳香酶 (aromatase)，以及雌激素受體 2。
二氫睪固酮（dihydrotestosterone, DHT）在 AGA 的致病機轉中扮演核心角色，作為毛囊微小化的觸發因子（見圖 157.1）。5α-還原酶（有三種同功酶，第 I、II 與 III 型）將睪固酮轉換為 DHT（見圖 69.10）。後者這種雄性素可能並非直接使毛囊微小化，而是作為毛鞘增厚、毛囊周圍纖維化，
有時甚至鈣化的共同媒介者。這些變化接著可能透過限制毛囊的生長空間以及其氧氣與養分供應而導致微小化。
在 AGA 病人中，禿髮處頭皮皮膚的 5α-還原酶活性與 DHT 濃度相較於非禿髮處頭皮皮膚為增加。降低皮膚與血液中的 DHT 濃度，已被發現與男性 AGA 病人微小化的逆轉有關。在女性，亦有人提出類似的雄性素相關病理生理機轉。然而，大多數罹患 AGA 的病人（無論男女）其循環中睪固酮濃度正常，且全身性雄性素過多的徵象與症狀並不常見。因此，AGA 代表一種局部雄性素驅動的過程。
臨床特徵（Clinical features）
在男性與女性，最常見的表現皆為進行性、非同步的毛髮微小化。毛髮微小化的終末階段是毳毛的形成。由於毳毛短、細且色素減少，在臨床檢查上幾乎看不見。因此，AGA 中的「落髮」代表「終毛的喪失」而毳毛仍被保留。然而，長期的病程最終會導致毛囊的消失 (follicular dropout)。
毛髮微小化最明顯的區域在男性與女性之間有所不同。在男性，前顳部髮際線的進行性後退與頭頂的瀰漫性稀疏構成主要的侵犯部位（見第 157 章）。在女性，前額髮際線通常被保留，而落髮好發於頭皮中段，尤其是前額區域；這可導致「聖誕樹」型態的毛髮稀疏（圖 69.3A）。中央分線變寬的程度亦可指示 FAGA 的嚴重度（圖 69.4）。偶爾男性可能發展出女性型的落髮，反之亦然。落髮增加的病史可能先於毛髮稀疏的臨床表現出現。
Hamilton 與 Norwood 量表最常用於男性 AGA 的分級與分類。它們描繪於圖 157.2。在罹患 AGA 的女性病人，常使用 Ludwig 分級系統，該系統由三個主要級別組成（見圖 157.3）。Sinclair 量表代表另一種 FAGA 的分級系統，將病人分為五個階段（圖 69.5；表 69.2）。
診斷（Diagnosis）
在大多數罹患 AGA 的男性中，診斷係基於臨床特徵，且相對直接。然而，額外的評估在女性可能有所助益，這包括毛髮鏡檢，即毛髮與頭皮的皮膚鏡檢查（見圖 69.2）。在 AGA 中，可見毛幹粗細的異質性（圖 69.6），以及僅含一根終毛的毛囊單位占優勢。這兩項發現皆是由於非同步的毛髮微小化（包括在單一毛囊單位內）。亦可見稀疏的黃點 (yellow dots)，其代表含有皮脂與角化物質的空毛囊（圖 69.7）。
在沒有雄性素過多之徵象或症狀的情況下，作者並不執行篩檢性的實驗室檢查。然而，某些專家會例行性地為罹患 AGA 的女性開立篩檢性血液檢查（例如血清 DHEA-S、總睪固酮與游離睪固酮；見第 70 章），而另一些人則建議針對可能的雄性素過多進行詳細檢查。由於罹患 AGA 的男性可能有較高的代謝症候群、心血管疾病與攝護腺癌風險，在適當的臨床情境下應考慮針對這些疾患進行評估與長期追蹤評估。
在某些病人，尤其是臨床表現令人困惑者，頭皮切片可能提供有用的資訊。詮釋組織病理學發現需要理解毛囊單位內不同層次的特徵性
結構（圖 69.8）。隨著趨向使用水平切片，此點變得更為必要。AGA 的特徵性組織病理學發現概述於表 69.3，並圖示於圖 69.9A、C 與 D。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
男性 AGA 的診斷相對直接，除非它恰巧與其他非瘢痕性毛髮疾病並存，例如
其他檢查包括黴菌培養、Wood 燈檢查、頭皮切片、頭皮毛髮的偏光顯微鏡檢查，以及血液檢查。
圓禿或休止期落髮。FAGA 最初被發現時可能恰逢併發的休止期落髮。女性早發性或嚴重的型態性落髮應提示病理性雄性素過多的可能性，並應執行適當的篩檢性實驗室檢查（例如總睪固酮與游離睪固酮、DHEA-S 與 17 羥基黃體酮）（見第 70 章）。老年性（衰老性）脫髮 (senile [senescent] alopecia) 與年齡相關，係由於較 AGA 更為同步的毛囊微小化所致。雖然這兩種疾患共有某些
臨床與毛髮鏡檢特徵，但老年性脫髮對抗雄性素療法沒有反應。
治療（Treatment）
外用 minoxidil 製劑（2% 與 5%）已獲美國食品藥物管理局（US Food and Drug Administration, FDA）核准用於男性與女性 AGA 的治療。Minoxidil 誘發的毛髮生長常伴隨休止期毛髮的脫落，以及在開始治療後約 3 至 6 週出現落髮矛盾性惡化。然而，此現象在持續治療下會消退。低劑量口服 minoxidil 是一種仿單標示外 (off-label)、但有充分文獻記載的 AGA 治療。最佳劑量目前仍在研究中，建議的療程劑量在女性為 0.625 至 2.5 mg/day，在男性為 0.625 至 5 mg/day。副作用包括臉部多毛、眼周水腫、頭暈以及其他潛在的心血管效應，在第 157 章中回顧。
口服 finasteride 是一種第 II 型 5α-還原酶抑制劑（圖 69.10），以 1 mg/day 的劑量核准用於男性 AGA。它可使 90% 的男性停止落髮，而約 65% 出現部分毛髮再生。必須持續使用此產品才能維持這些效果。口服 finasteride 未經 FDA 核准用於罹患 AGA 的女性，但其療效與安全性在每日 2.5–5 mg 的劑量下有充分的文獻記載。由於有些間接證據顯示 finasteride 可能具致畸性，且男性外生殖器的發育需要 DHT，育齡女性需採取適當的避孕措施。
Finasteride 可能的副作用包括可逆的性慾喪失、射精液量減少，以及勃起功能障礙，後者發生於約 2% 的男性。有長期性功能障礙（後 finasteride 症候群 post-finasteride syndrome）的報告，但其發生率不明。雖然在因良性攝護腺肥大而每日服用 finasteride 5 mg 的老年男性中，攝護腺癌的整體發生率下降，但應告知病人此較高劑量已被發現與高惡性度攝護腺癌診斷風險的增加有關。後者究竟代表因篩檢加強所致的過度診斷，抑或可預測轉移風險增加與較高的死亡率，尚不確定。關於 finasteride（1 mg/day）降低血清攝護腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）濃度的效應，建議為了攝護腺癌篩檢的目的，將所測得的血清 PSA 濃度向上調整 40%–50%。
其他評分系統包括：Ebling 與 Rook 的 5 階段分類、Savin 的圖像式分級（9 級），以及 Olsen 針對女性雄性禿的分類（3 級），還有針對圓禿的 alopecia barbae 嚴重度評分（ALBAS；0–100）。
口服 dutasteride 因其能抑制第 I 型與第 II 型 5α-還原酶而比 finasteride 更為強效。它未經 FDA 核准用於 AGA，但其療效在 0.5 mg/week 至 0.5 mg/day 的劑量下有充分的文獻記載。在男性與女性中，finasteride 與 dutasteride 的效果皆隨年齡增加而下降。在近期一項針對男性 AGA 口服療法的統合分析中，發現 dutasteride（0.5 mg/day）最為有效，其次為 finasteride（5 mg/day），再其次為 minoxidil（5 mg/day）。病灶內或外用 dutasteride 的使用目前正在研究中，外用 0.01% dutasteride 溶液加上微針治療可帶來改善。在近期一項隨機對照試驗中，外用 0.5% finasteride 噴霧溶液被證實可顯著改善毛髮計數。
尚有其他基於較不嚴謹證據的療法。就 FAGA 而言，這些包括 spironolactone、cyproterone acetate 併用 ethinyl estradiol，以及 alfatradiol（17α-estradiol）（圖 69.3B；見圖 69.10）。低能量光照療法與富血小板血漿的使用在第 157 章中回顧。
毛髮移植仍是 AGA 治療的主軸，並與藥物治療併用以達最佳效果（見第 157 章）。
圖 69-1：頭皮脫髮較常見病因的臨床處置流程
圖 69.1 頭皮脫髮較常見病因的臨床處置流程。
圖 69-2：評估脫髮的診斷性檢查
圖 69.2 評估脫髮的診斷性檢查。
圖 69-3：女性雄性禿
圖 69.3 女性雄性禿。A 治療前。注意前方落髮較嚴重。B 經 5 年治療後有明顯改善。雄性禿若早期治療，可能至少部分可逆。由 Rodney D. Sinclair, MD 提供。
圖 69-4：女性雄性禿
圖 69.4 女性雄性禿。頭皮頂部 (A) 與枕部 (B) 分線的比較。由 Leonard C. Sperling, MD 提供。
圖 69-5：女性雄性禿的 Sinclair 量表
圖 69.5 女性雄性禿的 Sinclair 量表。第 1 期——正常；第 2 期——中央分線變寬；第 3 期——分線變寬且其邊緣毛髮呈半透明；第 4 期——沿分線前方出現禿髮區；第 5 期——進展期落髮。由 Rodney D. Sinclair, MD 提供。
圖 69-6：雄性禿——毛髮鏡檢特徵
圖 69.6 雄性禿——毛髮鏡檢特徵。全粗細的終毛、中間型毛髮、細毛與極細（毳）毛同時可見。此毛幹粗細的異質性係由於非同步的毛髮微小化所致。
圖 69-7：常見的毛髮鏡檢發現
圖 69.7 常見的毛髮鏡檢發現。A 健康的毛髮沿其全長顏色與形狀均一。毛囊單位含 1 至 4 根毛髮（平均 2.3 根）。B 驚嘆號毛 (exclamation point hair)——主要見於圓禿、拔毛癖與化療誘發的脫髮。C 逗號毛 (comma hairs)——頭癬。D 斷裂毛 (broken hair)——拔毛癖、頭癬與圓禿。E 黃點 (yellow dots)——圓禿與雄性禿。F 黑點 (black dots)——圓禿、頭癬、拔毛癖與生長期落髮。G 毛囊周圍膿疱——禿髮性毛囊炎 (folliculitis decalvans)。H 每個毛囊單位由超過 5 根毛髮組成的毛叢（「叢狀毛囊炎 tufted folliculitis」）——禿髮性毛囊炎。I 毛囊周圍脫屑——毛髮扁平苔癬、禿髮性毛囊炎與前額纖維化性脫髮。J 漿液膿性滲出液——剝離性蜂窩組織炎與頭癬。K 粗大的樹枝狀血管與迂曲血管——全身性紅斑性狼瘡。L 直立的再生毛髮（健康再生）。頭癬可見鋸齒狀毛髮 (zigzag hairs)。
圖 69-8：不同層次切開之毛囊的垂直與水平切面
圖 69.8 不同層次切開之毛囊的垂直與水平切面
圖 69-10：抗雄性素與 5α-還原酶抑制劑在雄性禿中的作用機轉
圖 69.10 抗雄性素與 5α-還原酶抑制劑在雄性禿中的作用機轉。
表 69-1：脫髮病人的臨床處置流程
表 69.1 脫髮病人的臨床處置流程。TSH，thyroid stimulating hormone。
表 69-2：最常用的脫髮評分系統範例
表 69.2 最常用的脫髮評分系統範例。
表 69-3：各類型脫髮的組織病理學特徵
表 69.3 各類型脫髮的組織病理學特徵。續