雄性禿 (Androgenetic Alopecia)
- 同義詞：男性型與女性型脫髮 (male pattern and female pattern hair loss, MPHL/FPHL)、女性雄性禿 (female androgenetic alopecia, FAGA)。
重點特徵
- 二氫睪固酮 (dihydrotestosterone, DHT) 是致病機轉的關鍵荷爾蒙。
- 頭皮終毛 (terminal hairs) 轉變為微小化的絨毛 (miniaturized vellus hairs)。
- 治療選項包括口服 5α-還原酶抑制劑、外用 minoxidil、低劑量口服 minoxidil。
定義與流行病學
- 雄性禿 (androgenetic alopecia, AGA) 是雄性素依賴性疾病，特徵為頭皮終毛依特定型態轉變為微小化絨毛。
- 盛行率與嚴重度隨年齡上升；一生中高達 80% 男性與 50% 女性會出現 AGA 的證據。
- FAGA 與男性 AGA 共享多項致病、組織病理與毛髮鏡特徵，但典型分布型態不同。
- 可於青春期發病，但兒童雄性禿極少見。
致病機轉
- 男性以多基因 (polygenic) 基礎為現今共識，有 GWAS 結果支持。
- 雄性素受體基因 (androgen receptor gene) 多型性在男性有顯著致病角色，女性則無。
- WNT10A（其蛋白於生長期表現在毛囊膨大部 follicular bulge）在男女皆可能重要；WNT 訊息路徑對毛囊發育至關重要，WNT10A 功能喪失突變導致數種外胚層發育不良。
- APCDD1（編碼 WNT 訊息抑制因子）的多型性亦被牽連。
- FAGA 與 CYP19A1（芳香酶，將 C19 雄性素轉為 C18 雌性素）與 ESR2（雌性素受體 2）的多型性相關。
- DHT 為核心：為毛囊微小化的觸發者。5α-還原酶 (5α-reductase) 有三種同型酶（type I、II、III），將睪固酮轉為 DHT。
- DHT 可能不直接使毛囊微小化，而是作為毛鞘增厚、毛囊周圍纖維化、甚至鈣化的共同媒介者；這些變化再透過限制毛囊生長空間與氧氣／養分供應造成微小化。
- AGA 病人的禿髮區頭皮 5α-還原酶活性與 DHT 濃度高於非禿髮區；降低皮膚與血中 DHT 濃度可逆轉男性微小化。
- 但多數男女病人血循睪固酮濃度正常，全身性高雄性素的症狀徵象不常見——故 AGA 為局部雄性素驅動的過程。
臨床特徵
- 最常見表現為進展性、非同步 (non-synchronized) 的毛髮微小化；終點為絨毛形成。
- 絨毛短、細、色淡，臨床上幾乎看不見；因此 AGA 的「脫髮」其實是終毛喪失但絨毛保留。惟病程久後最終導致毛囊脫落 (follicular dropout)。
- 男性：以額顳髮際線 (frontotemporal hairline) 進展性後退與頭頂 (crown) 瀰漫變薄為主。
- 女性：額部髮際線通常保留，脫髮偏好中頭皮尤其額部區域，可形成「聖誕樹 (Christmas tree)」型稀疏；中央分髮線 (central part line) 變寬的程度可指示 FAGA 嚴重度。
- 偶爾男性出現女性型脫髮，反之亦然。
- 掉髮增加的病史可先於臨床可見的稀疏出現。
嚴重度分級
- 男性 AGA：最常用 Hamilton 與 Norwood 量表。
- 女性 AGA：常用 Ludwig 分級系統（三大級）；另有 Sinclair 量表（分五期）。
- 其他計分系統：Ebling 與 Rook 五期分類、Savin 圖示分級（9 級）、Olsen 分類（3 級，女性雄性禿）；禿髮方面另有鬍鬚禿計分 ALBAS（alopecia barbae severity score，0–100，用於 alopecia areata）。
診斷
- 多數男性依臨床特徵即可診斷，相對直接。
- 女性可加做毛髮鏡檢 (trichoscopy，即毛髮與頭皮的皮膚鏡檢)：
- 毛髮粗細的異質性 (heterogeneity of hair shaft thickness)。
- 以「僅含一根終毛的毛囊單位」占優勢。
- 以上二者皆源於非同步微小化（甚至可發生於單一毛囊單位內）。
- 稀疏的黃點 (sparse yellow dots)：代表含皮脂與角質物質的空毛囊。
- 若無高雄性素的症狀徵象，作者不做篩檢性實驗室檢查；但部分專家常規為女性 AGA 病人開立篩檢血檢（如血中 DHEA-S、總與游離睪固酮），另有專家建議詳細檢測可能的雄性素過多。
- 男性 AGA 可能有代謝症候群、心血管疾病與前列腺癌風險增加，故在適當臨床情境下應考慮評估與長期追蹤。
- 臨床表現混淆者可做頭皮生檢；解讀需理解毛囊單位不同深度的特徵性結構（尤其在採用水平切片趨勢下更為必要）。
鑑別診斷
- 男性 AGA 診斷相對直接，除非同時合併其他非疤痕性毛髮疾病，如圓禿 (alopecia areata) 或休止期脫髮 (telogen effluvium)。
- FAGA 初次被發現時可能正好合併疊加的休止期脫髮。
- 女性早發或嚴重的型態性脫髮應懷疑病理性高雄性素，需做適當篩檢（總與游離睪固酮、DHEA-S、17-hydroxyprogesterone）。
- 老年性（衰老性）禿髮 (senile/senescent alopecia)：與年齡相關，毛囊微小化比 AGA 更為同步；雖與 AGA 共享部分臨床與毛髮鏡特徵，但對抗雄性素治療無反應。
治療
外用／口服 minoxidil
- 外用 minoxidil 2% 與 5% 已獲美國 FDA 核准用於男女 AGA。
- minoxidil 誘發生髮時常伴隨休止期毛髮脫落，治療開始後約 3 至 6 週出現矛盾性脫髮加劇，但持續治療即會消退。
- 低劑量口服 minoxidil 屬適應症外 (off-label) 但文獻充分的治療；最佳劑量仍在研究中，建議方案為女性 0.625 至 2.5 mg/day，男性 0.625 至 5 mg/day。
- 副作用包括顏面多毛 (facial hypertrichosis)、眼周水腫、頭暈、其他潛在心血管效應。
5α-還原酶抑制劑
- 口服 finasteride（type II 5α-還原酶抑制劑）核准用於男性 AGA，劑量 1 mg/day；可使 90% 男性停止脫髮、約 65% 出現部分再生髮。需持續使用以維持效果。
- finasteride 未獲 FDA 核准用於女性 AGA，但在每日 2.5–5 mg 的療效與安全性已有充分文獻。因有間接證據顯示 finasteride 可能致畸胎，且 DHT 為男性外生殖器發育所必需，育齡女性須採取足夠避孕措施。
- finasteride 可能副作用：可逆性性慾下降、射精量減少、勃起功能障礙（約 2% 男性）。有長期持續性功能障礙（post-finasteride syndrome）的報告，但發生率不明。
- 老年男性因良性前列腺增生而每日服用 finasteride 5 mg 者，整體前列腺癌發生率降低；但須告知病人此較高劑量與高等級前列腺癌診斷風險增加有關（是否為篩檢加強造成的過度診斷，或真預示轉移風險與死亡率上升，尚不確定）。
- 關於 finasteride（1 mg/day）降低血中 PSA 濃度：前列腺癌篩檢時建議將測得的血中 PSA 濃度向上調整 40%–50%。
- 口服 dutasteride 因能同時抑制 5α-還原酶 type I 與 II 而較 finasteride 強效；未獲 FDA 核准用於 AGA，但在 0.5 mg/week 至 0.5 mg/day 的療效已有充分文獻。
- 男女兩性中，finasteride 與 dutasteride 的效果皆隨年齡下降。
- 近期男性 AGA 口服治療的統合分析：dutasteride (0.5 mg/day) 最有效，其次 finasteride (5 mg/day)，再其次 minoxidil (5 mg/day)。
- 病灶內或外用 dutasteride 仍在研究中；外用 0.01% dutasteride 溶液加微針 (microneedling) 可帶來改善。
- 近期隨機對照試驗顯示外用 0.5% finasteride 噴劑溶液可使毛髮數顯著改善。
證據較弱的其他治療
- FAGA：spironolactone、cyproterone acetate 加 ethinyl estradiol、alfatradiol (17α-estradiol)。
- 低能量光療 (low-level light therapy)、富血小板血漿 (platelet-rich plasma)。
手術
- 毛髮移植 (hair transplantation) 仍是 AGA 治療的主力，與藥物治療併用可獲最佳結果。
圖 69-6：雄性禿的毛髮鏡特徵。全粗度終毛、中間毛、細毛與極細（絨）毛同時出現；此毛髮粗細的異質性源於非同步的毛髮微小化。
圖 69-5：女性雄性禿的 Sinclair 量表。第 1 期──正常；第 2 期──中央分髮線變寬；第 3 期──分髮線變寬且邊緣毛髮呈半透明；第 4 期──沿分髮線前方出現禿區；第 5 期──進階脫髮。
圖 69-10：抗雄性素與 5α-還原酶抑制劑在雄性禿中的作用機轉。