圓禿（Alopecia Areata）
重點特色（Key features）
一種自體免疫疾病，特徵為慢性或陣發性的非瘢痕性落髮
表現為無毛的斑塊，最常見於頭皮；可能導致完全落髮
典型的毛髮鏡檢特徵為驚嘆號毛、黑點與黃點
長期存在的圓禿與毛囊消失有關，並可能變得不可逆
前言（Introduction）
圓禿是一種自體免疫疾病，遺傳因素在疾病易感性中扮演一定角色。它具有慢性復發的病程，雖然各種有毛區域皆可能受影響，但頭皮與鬍鬚是最常見的侵犯部位。圓禿在人群中的盛行率約為 0.1% 至 0.2%，而發生圓禿的終生風險估計約為 2%。
致病機轉（Pathogenesis）
圓禿的致病機轉相當複雜，涉及免疫、遺傳與環境因素的交互作用。它是一種 T 細胞媒介的自體免疫疾病，以 Th1/IFN-γ 反應為主，導致 CD8+NKG2D+ 效應 T 細胞的活化。後者浸潤受影響的毛囊，導致主要組織相容性複合體的上調以及隨後毛囊免疫豁免的喪失。IL-15 在患病的毛囊中亦上調，活化產生 IFN-γ 的 CD8+NKG2D+ 細胞毒性 T 細胞，繼而導致一個促進更多 IL-15 產生的正回饋循環。因此，毛囊持續受到自體免疫攻擊，並由生長期轉換至退行期。IFN-γ 與 IL-15 在自體反應性 T 細胞的活化與增生上依賴 JAK-STAT 訊息傳遞路徑（見圖 128.11），此為對 JAK 抑制劑的治療反應提供了解釋。值得注意的是，毛囊幹細胞通常並非攻擊標的，這使得日後藉由自發性緩解或有效治療而毛髮再生成為可能。
對某些病人而言，環境因素例如病毒感染、疫苗、藥物與壓力，已被認為是可能的觸發因子。從遺傳的角度來看，圓禿是複雜多基因疾病的一個例子。全基因組關聯研究已證實與特定 HLA 基因的關聯，其中 HLA-DQB1*03 對偶基因被辨識為重要的易感性標記。與 ULBP 基因群（第 6q25 號染色體）中的基因亦有強烈關聯，該基因群編碼 NKG2D 受體的活化性配體。圓禿病人罹患其他自體免疫疾病（例如甲狀腺疾病、類風濕性關節炎）的風險增加，而此可能是由於共同的遺傳性自體免疫路徑。的確，在圓禿病人中已辨識出數個與其他自體免疫疾病有關聯的易感性基因座，例如 CTLA-4、IL-2/IL-21、IL-2RA。最後，PTPN22（編碼一種正常情況下抑制 T 細胞增生的淋巴性蛋白酪胺酸磷酸酶）與 IL-1 基因群（IL-1RA）兩者，皆已被發現與嚴重形式的圓禿有關。
臨床特徵（Clinical features）
圓禿常表現為圓形或橢圓形的非瘢痕性落髮斑塊（斑塊型圓禿；圖 69.12A、B）。其他表現包括全頭禿 (alopecia totalis)（所有頭皮毛髮的喪失）、全身禿 (alopecia universalis)（所有頭皮與身體毛髮的喪失）、蛇行禿 (ophiasis)（沿顳部與枕部頭皮周邊呈帶狀分布的落髮），以及侵犯鬍鬚、眉毛或其他有毛部位的脫髮（圖 69.12C–F）。網狀變異型的特徵為反覆的斑塊型疾病，病人在一處經歷落髮的同時，其他部位卻正在自發性再生。一種不尋常的變異型是 sisaipho（反向蛇行禿 ophiasis inversus），其落髮不侵犯顳部與枕部區域。罕見的瀰漫型圓禿可表現為廣泛的毛髮稀疏，或可能主要侵犯頭頂。無色素的毛髮可能不受影響，因此某些頭皮瀰漫性侵犯的病人看似毛髮迅速變白。
圓禿的落髮一般是可逆的，但晚期疾病的特徵為進行性的毛囊消失。當圓禿持續超過 5 年時預後轉差，而當脫髮持續超過 10 年時落髮可能變得不可逆。然而，不應逕自假定其不可逆，也不應以此作為治療試驗的禁忌。圓禿預測評分（Alopecia Areata Predictive Score, AAPS）可用來根據毛髮鏡檢發現估計毛髮再生的機率（見下文）。
圓禿，尤其在嚴重時，可能伴隨指甲的侵犯。最常見的異常是甲點狀凹陷，常呈格狀分布（見圖 71.2）。其他變化包括粗糙甲 (trachyonychia)（因過度的縱向稜脊所致的砂紙樣粗糙；圖 69.12G）、脆甲、甲剝離、匙狀甲 (koilonychia)，以及罕見的甲脫落 (onychomadesis)。
在圓禿中，三個最常見的毛髮鏡檢發現為：(1) 驚嘆號毛——因生發性基質內有絲分裂活性中止的發作，導致毛幹近端變細；(2) 黑點——當驚嘆號毛斷裂時，殘餘的深色毛幹在毛囊開口處可見；以及 (3) 黃點——充滿角化物質與皮脂的空毛囊（圖 69.13；見圖 69.7B、E、F）。後者在青春期前的兒童中可能較不明顯。錐狀毛 (tapered hairs) 代表非常長的驚嘆號毛，它們指示中度的疾病活性。豬尾（圓圈）毛與直立再生毛髮指示毛髮再生（見圖 69.7L）。
甲狀腺功能異常、異位性體質與全身性紅斑性狼瘡是與圓禿相關最常見的免疫媒介疾患，其勝算比分別為 4.4、2.4 與 3.5。已報告的共病包括代謝症候群、憂鬱症與焦慮症。唐氏症病人罹患圓禿的發生率增加，而在罹患遺傳性皮膚病自體免疫多內分泌腺病變–念珠菌症–外胚層失養（autoimmune polyendocrinopathy–candidiasis–ectodermal dystrophy, APECED）症候群的個體中，有三分之一發生圓禿。某些罹患第 II 型維生素 D 依賴性佝僂病的家族亦發生圓禿。
Satoyoshi 症候群是一種多系統疾患，病人可能發展出嚴重的圓禿。落髮代表該症候群的主要準則，而間歇性疼痛性肌肉痙攣、腹瀉與抗核抗體則為次要準則（診斷需符合三項中的兩項）。最後，在一項針對圓禿病人的小型研究中，觀察到腸道菌叢失衡。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
頭癬、拔毛癖、顳部三角形脫髮、牽引性脫髮、二期梅毒與鬆動生長期症候群，以及壓迫相關脫髮、皮膚發育不全 (aplasia cutis) 與「燒盡型」瘢痕性脫髮，皆需納入圓禿的鑑別診斷考量。瀰漫型變異型最初可能與休止期落髮
以及 AGA 混淆。通常病史與臨床檢查（包括毛髮鏡檢）已足以區分這些疾病，但對於較不具特徵性的表現，執行頭皮切片可能有所助益。圓禿的組織病理學特徵圖示於圖 69.9E、F、G，並概述於表 69.3。
治療（Treatment）
有多種仿單標示外、成效不一的外用、病灶內與全身性療法可用於圓禿的治療，治療策略取決於年齡、疾病範圍與病人期望等數項因素。FDA 近期核准了兩種口服 JAK 抑制劑，用於成人的嚴重圓禿（baricitinib），以及用於 12 歲及以上個體伴廣泛落髮的圓禿（ritlecitinib）。多數專家將脫髮嚴重度工具（Severity of Alopecia Tool, SALT）評分 >20 視為全身性治療的適應症。
第一線外用治療通常包含超強效（第 I 級）皮質類固醇。其他外用選項包括 calcineurin 抑制劑、minoxidil、anthralin，以及尤其針對眉毛的前列腺素類似物（例如 bimatoprost、latanoprost）與外用 JAK 抑制劑。罹患嚴重圓禿的兒童在考慮全身性治療之前，可提供接觸性免疫療法（例如 diphenylcyclopropenone [diphencyprone]、squaric acid dibutyl ester）。在所有年齡層中，應避免同時使用全身性免疫抑制劑，因為它們會削弱接觸物所欲引發的發炎反應。
頭皮上單一的斑塊最好以病灶內注射 triamcinolone acetonide（2.5 至 5 mg/ml）治療，每 3–4 週一次。約注射 0.1 ml 至中至深層真皮，注射部位相距 1 cm。在一般成人，單次治療中建議給予的最大劑量為 10 至 20 mg。
在罹患嚴重疾病的成人與青少年，選項包括 prednisone 或 prednisolone、Janus kinase (JAK) 抑制劑與 cyclosporine；脈衝式皮質類固醇（例如 dexamethasone 0.1 mg/kg 每週兩次、prednisolone 200 mg 每週一次、prednisolone 5 mg/kg [最多 300 mg] 每月一次）在兒童與成人中亦可考慮。當為快速進展的疾病給予每日皮質類固醇時，prednisolone 的起始劑量通常為 0.4 至 0.6 mg/kg/day，並在至少 12 週內逐漸減量，也可能轉換為脈衝式療程。Cyclosporine（3 至 5 mg/kg/day）或 methotrexate（每週 15 至 20 mg）可作為類固醇節省製劑或作為單一療法使用。在較年輕的病人，methotrexate 的目標劑量約為 0.4 mg/kg/week。至於其他類固醇節省製劑，包括 mycophenolate mofetil、azathioprine、dapsone、sulfasalazine、IL-17 抑制劑、apremilast 與 dupilumab，關於療效的資料有限。後者在同時罹患異位性皮膚炎的病人中已有成功案例。
多項較新近的研究已證實口服 JAK 抑制劑的有效性（見第 128 章），特別是 baricitinib 與 ritlecitinib，兩者現已獲 FDA 核准用於圓禿的治療（見上文），此外還有 tofacitinib 與 deuruxolitinib。然而，必須進行維持治療以避免復發。外用 JAK 抑制劑（例如 2% tofacitinib、1.5% ruxolitinib）的效果不如其口服對應藥物，而在兒童使用 JAK 抑制劑（每日最大劑量為 0.625 mg [<20 kg] 至 1.25 mg [20–40 kg]）目前屬仿單標示外使用。無論偏好何種治療，低劑量口服 minoxidil 皆可作為輔助療法使用。
圖 69-12：圓禿
圖 69.12 圓禿。A 兒童身上一塊圓形的圓禿斑塊。B 在圓禿斑塊內，落髮可能不完全，因休止期毛髮仍存留；注意多根驚嘆號毛。C 圓形且融合的脫髮區域，形成蛇行禿型態。另有偶然發現的單純痣 (nevus simplex)。D 蛇行禿，沿顳部與枕部頭皮周邊呈帶狀分布的落髮。E 一名全身禿病人的頭皮、眉毛與睫毛完全脫髮。F 鬍鬚部的圓禿。G 粗糙甲，通常與嚴重的圓禿相關。B、G，由 Julie V. Schaffer, MD 提供；C，由 Edward Cowen, MD 提供；E，由 Leonard C. Sperling, MD 提供；F，由 Rodney D. Sinclair, MD 提供。
圖 69-13：圓禿的毛髮鏡檢
圖 69.13 圓禿的毛髮鏡檢。A 活動性疾病，可見多根驚嘆號毛與黑點；亦可見一些黃點。B 慢性期，僅見黃點。C 再生期，細的毛幹自部分黃點中長出（眉毛）。
表 69-3：各類型脫髮的組織病理學特徵
表 69.3 各類型脫髮的組織病理學特徵。續