圓禿 (Alopecia Areata)
重點特徵
- 自體免疫疾病，特徵為慢性或間歇發作的非疤痕性脫髮。
- 表現為無毛斑片，最常見於頭皮；可導致全部毛髮喪失。
- 典型毛髮鏡特徵：驚嘆號毛髮 (exclamation point hairs)、黑點 (black dots)、黃點 (yellow dots)。
- 長期存在的圓禿伴隨毛囊脫落 (follicular dropout)，可能變成不可逆。
流行病學
- 病程為慢性復發性；各種有毛區域皆可受影響，但頭皮與鬍鬚最常見。
- 人口盛行率約 0.1%–0.2%；終身發病風險估計約 2%。
致病機轉
- 為 T 細胞媒介的自體免疫疾病，以 Th1/IFN-γ 反應為主，刺激 CD8+NKG2D+ 效應 T 細胞。
- 這些細胞浸潤受影響毛囊，導致 MHC 表現上調，隨後毛囊免疫豁免 (immune privilege) 喪失。
- 病變毛囊 IL-15 亦上調，活化產生 IFN-γ 的 CD8+NKG2D+ 細胞毒性 T 細胞，形成促進更多 IL-15 產生的正回饋迴路。
- 結果為毛囊持續受自體免疫攻擊，並由生長期轉為退化期。
- IFN-γ 與 IL-15 皆依賴 JAK-STAT 訊息路徑來活化與增生自體反應性 T 細胞——這解釋了對 JAK 抑制劑的治療反應。
- 毛囊幹細胞通常不被攻擊，因此仍可經自發緩解或有效治療再生髮。
- 環境觸發因子（部分病人）：病毒感染、疫苗、藥物、壓力。
- 遺傳上屬複雜多基因疾病：
- GWAS 確認與特定 HLA 基因相關，HLA-DQB1*03 為重要易感標記。
- 與 ULBP 基因群（染色體 6q25，編碼 NKG2D 受體活化配體）有強烈關聯。
- 與其他自體免疫疾病共享的易感基因座：CTLA-4、IL-2/IL-21、IL-2RA。
- PTPN22（編碼正常時抑制 T 細胞增生的淋巴性蛋白酪胺酸磷酸酶）與 IL-1 基因群 (IL-1RA) 與嚴重型圓禿相關。
臨床特徵
- 常見表現為圓形或橢圓形非疤痕性脫髮斑片（斑片型圓禿）。
- 其他表現型：
- 全頭禿 (alopecia totalis)：所有頭皮毛髮喪失。
- 全身禿 (alopecia universalis)：所有頭皮與身體毛髮喪失。
- 蛇形禿 (ophiasis)：沿顳部與枕部頭皮周邊呈帶狀脫髮。
- 侵犯鬍鬚、眉毛或其他有毛部位。
- 網狀型 (reticular variant)：反覆斑片性病變，一處脫髮的同時另處自發再生。
- sisaipho（ophiasis inversus）：罕見變異，脫髮反而放過顳部與枕部。
- 瀰漫型 (diffuse variant)：罕見，可表現為廣泛稀疏或主要影響頭頂 (vertex)；未著色毛髮可能不受影響，故部分瀰漫型病人看似頭髮迅速變白。
病程與預後
- 脫髮一般可逆，但晚期以進展性毛囊脫落為特徵。
- 圓禿持續超過 5 年預後轉差；持續 >10 年時脫髮可變為不可逆。
- 但不應逕自假定不可逆，也不應以此作為治療試驗的禁忌。
- Alopecia Areata Predictive Score (AAPS) 可依毛髮鏡發現估計再生髮機率。
指甲表現
- 嚴重時常伴指甲侵犯。
- 最常見為指甲點狀凹陷 (nail pitting)，常呈格狀 (grid-like) 排列。
- 其他變化：粗糙甲 (trachyonychia，因過多縱向稜脊而呈砂紙般粗糙)、脆甲、甲床剝離 (onycholysis)、匙狀甲 (koilonychia)，罕見脫甲症 (onychomadesis)。
毛髮鏡檢（三大常見發現）
- 驚嘆號毛髮：因生殖母質內分裂活性停頓造成毛幹近端變細。
- 黑點：驚嘆號毛髮斷掉後，殘餘深色毛幹在毛囊開口可見。
- 黃點：填滿角質物質與皮脂的空毛囊；在青春期前兒童可能較不明顯。
- 錐狀毛 (tapered hairs)：很長的驚嘆號毛髮，代表中度疾病活性。
- 豬尾（圈狀）毛 (pigtail/circle hairs) 與直立再生毛髮：代表再生髮。
相關疾病與共病
- 最常見的免疫媒介相關疾病：甲狀腺功能異常（OR 4.4）、異位性體質（OR 2.4）、全身性紅斑性狼瘡（OR 3.5）。
- 報告共病：代謝症候群、憂鬱、焦慮。
- 唐氏症 (Down syndrome) 病人圓禿發生率增加；APECED 症候群（autoimmune polyendocrinopathy–candidiasis–ectodermal dystrophy）者有三分之一發生圓禿。
- 部分維生素 D 依賴型佝僗症 type II 家族亦發生圓禿。
- Satoyoshi 症候群：多系統疾病，可發生嚴重圓禿。脫髮為主要診斷標準；間歇性疼痛性肌肉痙攣、腹瀉、抗核抗體為次要標準（三者中需 2 項）。
- 小型研究觀察到腸道菌相失調 (gut dysbiosis)。
鑑別診斷
- 頭皮髮癬 (tinea capitis)、拔毛症 (trichotillomania)、顳部三角禿 (temporal triangular alopecia)、牽引性禿髮 (traction alopecia)、二期梅毒、鬆毛症候群 (loose anagen syndrome)。
- 壓迫相關禿髮、先天皮膚缺失 (aplasia cutis)、「燒盡型 (burnt-out)」疤痕性禿髮。
- 瀰漫型初期可能與休止期脫髮及雄性禿混淆。
- 通常病史與臨床檢查（含毛髮鏡）即足以區分；表現較不典型者可做頭皮生檢。
治療
總則
- 多種適應症外、成效不一的外用、病灶內與全身性療法；治療取徑取決於年齡、疾病範圍、病人期待等因素。
- FDA 近期核准兩種口服 JAK 抑制劑：baricitinib（成人嚴重圓禿）與 ritlecitinib（12 歲以上、脫髮範圍廣泛的圓禿）。
- 多數專家視 SALT (Severity of Alopecia Tool) 分數 >20 為使用全身性療法的適應症。
外用／病灶內
- 第一線外用療法通常為超強效（class I）皮質類固醇。
- 其他外用選項：calcineurin 抑制劑、minoxidil、anthralin；眉毛尤其可用前列腺素類似物（bimatoprost、latanoprost）與外用 JAK 抑制劑。
- 嚴重圓禿的兒童在考慮全身性療法前，可提供接觸性免疫療法 (contact immunotherapy)，如 diphenylcyclopropenone（diphencyprone）、squaric acid dibutyl ester。
- 所有年齡層在使用接觸性免疫療法時應避免同時使用全身性免疫抑制劑，因會削弱接觸原所欲誘發的發炎反應。
- 頭皮單一斑片最佳治療為病灶內注射 triamcinolone acetonide (2.5 to 5 mg/ml)，每 3–4 週一次；每點注射約 0.1 ml 至中至深層真皮，注射點間隔 1 cm。一般成人單次療程建議最大劑量為 10 to 20 mg。
全身性（成人與青少年嚴重病例）
- 選項：prednisone 或 prednisolone、JAK 抑制劑、cyclosporine。
- 脈衝式皮質類固醇（兒童與成人皆可考慮）：dexamethasone 0.1 mg/kg 每週兩次；prednisolone 200 mg 每週；prednisolone **5 mg/kg（最多 300 mg）**每月。
- 快速進展病例採每日皮質類固醇時，prednisolone 起始劑量典型為 0.4 to 0.6 mg/kg/day，於至少 12 週內逐漸減量，並可能轉為脈衝方案。
- 類固醇節約劑或單一療法：cyclosporine 3 to 5 mg/kg/day，或 methotrexate 15 to 20 mg 每週。年紀較輕者 methotrexate 目標劑量約 0.4 mg/kg/week。
- 其他類固醇節約劑（mycophenolate mofetil、azathioprine、dapsone、sulfasalazine、IL-17 抑制劑、apremilast、dupilumab）療效資料有限；dupilumab 在合併異位性皮膚炎的病人已有成功案例。
JAK 抑制劑
- 多項較新研究證實口服 JAK 抑制劑有效，尤其 baricitinib 與 ritlecitinib（已獲 FDA 核准），以及 tofacitinib 與 deuruxolitinib。
- 但需維持治療以避免復發。
- 外用 JAK 抑制劑（2% tofacitinib、1.5% ruxolitinib）效果不如口服。
- 兒童使用 JAK 抑制劑目前屬適應症外，每日最大劑量 0.625 mg（<20 kg）至 1.25 mg（20–40 kg）。
- 不論選擇何種治療，低劑量口服 minoxidil 可作為輔助療法。
圖 69-13：圓禿的毛髮鏡檢。A 活動期，多發驚嘆號毛髮與黑點，並可見部分黃點。B 慢性期，僅見黃點。C 再生期，細毛幹自部分黃點長出（眉毛）。
圖 69-12：圓禿。A 兒童的圓形圓禿斑片。B 斑片內脫髮可為不完全，休止期毛髮仍留存；注意多發驚嘆號毛髮。C 圓形且融合的禿區，形成蛇形禿型態；另有偶見的單純痣 (nevus simplex)。D 蛇形禿沿顳部與枕部頭皮周邊呈帶狀脫髮。E 全身禿病人的頭皮、眉毛與睫毛全禿。F 鬍鬚部圓禿。G 粗糙甲，通常與嚴重圓禿相關。