硬化性苔癬（LICHEN SCLEROSUS）
同義詞：Lichen sclerosus et atrophicus、Balanitis xerotica obliterans（男性）、Kraurosis vulvae（女性）
重點特色（Key features）
好發於肛門生殖器區域的慢性發炎性疾病
搔癢是最常見的症狀
主要臨床徵象為蒼白、萎縮、裂隙與過度角化病灶
瘢痕化可能造成女性外陰正常結構的喪失與男性的包莖
前言（Introduction）
硬化性苔癬是一種慢性發炎性疾病，優先影響肛門生殖器區域，儘管任何皮膚部位皆可能受影響；15%–20% 的生殖器硬化性苔癬病人會有生殖器外疾病。症狀可能長期存在，因為診斷經常延誤。因為有瘢痕化的風險以及發展出鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）的風險，病人需要長期評估。
流行病學（Epidemiology）
硬化性苔癬在女性中的盛行率是男性的 6–10 倍。此疾患可發生於任何年齡，但兩個發病高峰是兒童期與停經後（男性則在第 4 或第 5 個十年）。雖然多數研究集中於白種歐洲病人，亦有硬化性苔癬發生於非洲人與亞洲人的報告。Powell 等人計算出女性的盛行率為 660 分之 1，停經後女性的年發生率為 52/100 000。男孩中硬化性苔癬的發生率可能被低估；當檢查割除的男孩包皮時，發現 14% 具有硬化性苔癬的特徵性表現。
病因（Etiology）
硬化性苔癬的原因未知。在女性中，有證據支持其與自體免疫及遺傳性的關聯。針對細胞外基質蛋白 1 (extracellular matrix protein 1, ECM1) 的自體抗體見於大多數患有硬化性苔癬的女性，但它們在致病機轉中的角色並不確定。家族性個案的發生，以及與 HLA-DRB112（與相關單倍型 DRB112/DQB1*0301/04/09/010）和甲狀腺疾病等自體免疫疾患的關聯，提示了可遺傳的風險。然而，在男性病人中，家族性個案不常見，且罕見觀察到 HLA 與自體免疫的關聯。
已有人提出感染性病因，但 Borrelia 或其他螺旋體感染在大型研究中未獲證實。局部摩擦或搓揉可能經由 Koebner 現象誘發硬化性苔癬的病灶，且部分早發性硬化性苔癬個案可能與抗雄性素口服避孕藥有關。在男性中，已有人提出因舟狀窩-尿道口功能失調（微量尿失禁）致使易感上皮慢性暴露於尿液為致病原因。值得注意的是，陰莖硬化性苔癬不發生於出生時即割包皮的男性。泌尿功能失調是否在女性與兒童中扮演角色則未知。
臨床特徵（Clinical features）
男性與女性病人皆可能表現有搔癢或疼痛，但很少完全無症狀。性交疼痛經常被報告。患有硬化性苔癬的兒童更可能表現有泌尿或腸道症狀（如便秘）、紫斑，甚至出血性大疱，這可能導致兒童虐待的誤診。
在成年女性與女孩中，特徵性臨床發現是外陰色素減退，以及呈八字形分布環繞外陰與肛周區域的薄、皺褶、萎縮皮膚（圖 73.2）。常可見局灶性過度角化區域、糜爛與裂隙，會陰是裂隙的常見位置。有助於辨識的其他皮膚特徵是紫斑（圖 73.3）、微血管擴張，以及罕見的出血性大疱。出血成分偶爾可能如此顯著以致模擬血管性病灶。因為硬化性苔癬是一種瘢痕化疾病，結構改變很常見（圖 73.4）。可能發生因中線融合所致的陰蒂埋沒，或小陰唇與大陰唇的融合。在未治療或嚴重的疾病中，可能有小陰唇的完全消失
色素減退、光亮的皮膚呈八字形構型，伴隨紫斑、多處糜爛與過度角化病灶。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
與陰道口的狹窄。深色素性、輪廓不規則的小痣可出現於受侵犯的區域內。
硬化性苔癬影響男性的龜頭與包皮，且與女性相反，肛周區域的侵犯不常見。此病通常表現有搔癢、疼痛與性交疼痛。受影響的男孩可能有反覆龜頭炎與尿流不佳，有時需要割包皮。男性可能報告勃起疼痛或勃起功能障礙，以及排尿疼痛與尿液噴散、滴瀝或流量不佳。臨床上，可見灰白色變色、紫斑與瘢痕化（圖 73.5），導致包莖、嵌頓包莖或箝縮性包皮炎。其他結構變化包括冠狀溝沾黏、冠狀溝與冠緣縮小，以及尿道口狹窄。
生殖器外硬化性苔癬好發於乳房下區域，以及肩部、頸部與腕部，表現為無症狀、色素減退、皺褶的斑片伴毛囊角栓（見第 44 章）；偶爾有多個滴狀病灶。診斷藉由特徵性臨床與組織學發現的組合來建立。
病理學（Pathology）
主要組織學發現為緻密正角化、毛囊角栓（在非黏膜部位）、表皮變薄、基底層空泡化，以及乳頭層真皮的玻璃樣變。常觀察到緻密的帶狀淋巴球浸潤。可能出現鱗狀增生，且可能與 SCC 風險增加相關。在水疱性硬化性苔癬中，有基底層廣泛的空泡性退化伴裂隙形成與出血。早期，乳頭層真皮可能水腫且均質，但隨著時間，可觀察到玻璃樣變與硬化。
建議進行皮膚的組織學檢查，因為僅根據臨床外觀可能難以區分硬化性苔癬與黏膜（瘢痕性）類天疱瘡或糜爛性扁平苔癬。偶爾，儘管有顯著的臨床變化，此病無法在組織學上獲得確認，可能需要隨時間重複切片以建立診斷。值得注意的是，在生殖器病灶中，帶有數個上皮內淋巴球的緻密帶狀淋巴樣浸潤可能是唯一的組織病理學發現，而淺層膠原蛋白的玻璃樣變則缺如或僅局灶性存在。在已用強效局部皮質類固醇治療過的病灶中，以組織學確定診斷也可能證實具有挑戰性。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
極輕度或早期疾病可能與皮膚炎混淆。生殖器瘢痕化的存在必須排除其他瘢痕化疾患，如糜爛性扁平苔癬與黏膜類天疱瘡。無口腔或陰道黏膜侵犯有助於區分硬化性苔癬與糜爛性扁平苔癬。在兒童中，必須考慮性虐待，因為硬化性苔癬與性虐待並非互斥。伴隨的搔癢與局部療法可導致疊加的慢性單純苔癬，以及過敏性或刺激性接觸性皮膚炎。組織學上，緻密淋巴樣浸潤的存在可能被誤診為蕈狀肉芽腫；後者的診斷，尤其在生殖器區域，需要有力的證據，特別是在兒童中。
治療（Treatment）
療法的主要目標是以最少的副作用盡快控制住疾病。就誘導治療（在診斷建立之後）而言，開立超強效局部皮質類固醇，如 clobetasol propionate 0.05% 軟膏，直到徵象與症狀改善，典型上為 1 至 3 個月。這可緩解大多數病人的症狀，常在數週內。隨後，皮質類固醇在 2–3 週內逐漸減量，並藉由限量（典型上每週兩次）塗抹較高效價皮質類固醇，或每日塗抹較低效價局部皮質類固醇來維持臨床緩解。在部分女性中，徵象與症狀完全消退，唯瘢痕化例外，其為不可逆。除保持臨床緩解之外，維持療法已被認為與 SCC 發生的減少相關。
在無續發性 SCC 的外陰硬化性苔癬處置中，外陰切除術已不再有角色。對於陰道口狹窄已造成性交疼痛的長期疾病，藉由分離沾黏的手術重塑可能有幫助。除了處理常伴隨硬化性苔癬的心理困擾之心理性學諮商外，亦可能需要陰道擴張器。
在男性病人中，第一線療法包括強效局部皮質類固醇，尿道口侵犯者以棉花棒／棉籤塗抹。有泌尿症狀者應由泌尿科醫師評估。若治療未帶來改善或存在緊窄的包莖，則常需要割包皮。
縱向評估對硬化性苔癬病人至關重要，因為男性與女性都有增加的風險發展出生殖器 SCCs（風險估計為 2%–6%）。兒童期發病的硬化性苔癬女性可能特別有發展出生殖器 SCC 的風險，且值得注意的是，兒童期硬化性苔癬會在青春期消退的迷思已被推翻。硬化性苔癬的女性可能發展出分化型外陰上皮內腫瘤 (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN)，與高度鱗狀上皮內病灶（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）相比，其發展為侵襲性 SCC 的風險較高；後者是一種 HPV 相關疾病，先前稱為未分化型 VIN。男性則有陰莖上皮內腫瘤的風險。無法癒合的裂隙、潰瘍或結節必須進行組織學檢查。書面衛教材料與病友支持團體非常有幫助。病人若注意到任何惡性腫瘤的特徵，及時尋求醫療評估至關重要。
肛門生殖器硬化性苔癬的第一線與第二線療法概述於表 73.1。
圖 73-1：生殖器解剖
圖 73.1 生殖器解剖。A 正常外陰。B 正常陰莖，已割包皮與未割包皮者。
圖 73-2：一名女孩的肛門生殖器硬化性苔癬
圖 73.2 一名女孩的肛門生殖器硬化性苔癬。
圖 73-3：外陰硬化性苔癬伴特徵性紫斑
圖 73.3 外陰硬化性苔癬伴特徵性紫斑。由 Kalman Watsky, MD 提供。
圖 73-4：外陰硬化性苔癬
圖 73.4 外陰硬化性苔癬。有顯著的結構改變，伴小陰唇消失與顯著的中線融合。
圖 73-5：陰莖硬化性苔癬
圖 73.5 陰莖硬化性苔癬。A 龜頭上的紅斑性與白色斑塊。B 龜頭的光亮色素減退斑塊，此外還有紫斑。A，由 Luis Requena, MD 提供；B，由 Kalman Watsky, MD 提供。
表 73-1：肛門生殖器硬化性苔癬的處置
表 73.1 肛門生殖器硬化性苔癬的處置。局部 JAK 抑制劑與 dupilumab 已被用於生殖器外硬化性苔癬。實證支持等級說明：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個別病例報告。SCC, squamous cell carcinoma。