硬化性苔癬 (Lichen Sclerosus)
- 同義詞：lichen sclerosus et atrophicus、balanitis xerotica obliterans（男性）、kraurosis vulvae（女性）。
重點特徵
- 慢性發炎疾病，偏好肛門生殖器區。
- 搔癢為最常見症狀。
- 主要臨床徵象：蒼白 (pallor)、萎縮、裂隙、角化過度病灶。
- 結疤可造成女性女陰正常結構喪失，男性包皮狹窄 (phimosis)。
定義
- 慢性發炎疾病，偏好侵犯肛門生殖器區，但任何皮膚部位皆可受累；生殖器硬化性苔癬病人中 15%–20% 有生殖器外疾病。
- 症狀可長期存在，因診斷常延遲。
- 因結疤與發生鱗狀細胞癌 (SCC) 的風險，病人需長期評估。
流行病學
- 女性盛行率為男性的 6–10 倍。
- 任何年齡皆可，但兩個發病高峰為兒童期與停經後（男性則在第四或第五個十年）。
- 多數研究集中於歐洲白人病人，但非洲與亞洲人亦有報告。
- Powell 等人計算盛行率為每 660 位女性 1 例；停經後女性年發生率 52/100 000。
- 男孩的發生率可能被低估：檢查已割包皮男孩的包皮時，14% 有硬化性苔癬的特徵性表現。
病因
- 病因不明。
- 女性有支持自體免疫與遺傳性的證據：
- 多數女性病人可測到抗細胞外基質蛋白 1 (ECM1) 的自體抗體，但其在致病機轉的角色不確定。
- 家族病例的存在、與 HLA-DRB1*12（及相關 haplotype DRB112/DQB10301/04/09/010）的關聯，以及與甲狀腺疾病等自體免疫疾病的關聯，提示遺傳風險。
- 男性病人家族病例不常見，HLA 與自體免疫關聯亦少見。
- 曾提出感染性病因，但大型研究未證實 Borrelia 或其他螺旋菌感染。
- 局部摩擦或搓揉可經 Koebner 現象誘發病灶；部分早發病例可能與抗雄性素的口服避孕藥有關。
- 男性：曾提出因 naviculomeatal 功能異常（微尿失禁）使易感上皮長期暴露於尿液為致因。
- 值得注意：出生時即割包皮的男性不發生陰莖硬化性苔癬。女性與兒童是否有泌尿功能異常的角色仍不明。
臨床特徵
- 男女病人皆可表現搔癢或疼痛，完全無症狀者少見；常述性交疼痛 (dyspareunia)。
- 兒童較可能表現泌尿或腸道症狀（如便祕）、紫斑，甚至出血性水泡，可導致誤診為兒童虐待。
女性與女孩
- 特徵性表現：女陰色素減退、皮膚薄、皺褶、萎縮，呈**「8 字形 (figure-of-eight)」分布**環繞女陰與肛門周圍區域。
- 常見局部角化過度區、糜爛與裂隙；會陰 (perineum) 為裂隙的常見位置。
- 其他有助辨識的表現：紫斑、微血管擴張，罕見出血性水泡。出血成分偶可極明顯而貌似血管病灶。
- 因屬結疤性疾病，結構改變常見：中線融合造成陰莖狀陰蒂被埋沒 (burying of the clitoris)，或小陰唇與大陰唇融合。
- 未治療或嚴重疾病可有小陰唇完全消失與陰道口狹窄。
- 受累區內可出現輪廓不規則的深色黑斑 (lentigines)。
男性
- 侵犯陰莖頭 (glans penis) 與包皮；與女性不同，肛門周圍受累不常見。
- 通常表現搔癢、疼痛與性交疼痛。
- 受累男孩可有復發性陰莖頭炎 (balanitis) 與尿流不佳，有時需割包皮。
- 男性可述勃起疼痛或勃起障礙，以及排尿疼痛、尿液噴散、滴尿或尿流不佳。
- 臨床可見灰白色變色、紫斑與結疤 → 造成 phimosis、paraphimosis 或縮窄性 posthitis。
- 其他結構改變：冠狀溝黏連、冠狀溝與冠緣縮減、尿道口狹窄。
生殖器外硬化性苔癬
- 偏好乳下區，以及肩、頸、腕。
- 表現為無症狀、色素減退、皺褶的斑片伴毛孔阻塞 (follicular plugging)；偶有多發滴狀 (guttate) 病灶。
- 診斷依特徵性臨床與組織學表現的組合建立。
病理
- 主要表現：緻密正角化 (compact orthokeratosis)、毛孔阻塞（非黏膜部位）、表皮變薄、基底層空泡化、乳頭層真皮玻璃樣化 (hyalinization)。
- 常見緻密帶狀淋巴球浸潤。
- 可有鱗狀增生 (squamous hyperplasia)，並可能與 SCC 風險增加相關。
- 水泡型硬化性苔癬：基底層廣泛空泡退化伴裂隙與出血。
- 早期乳頭層真皮可水腫且均質；隨時間出現玻璃樣化與硬化。
- 建議做皮膚組織學檢查，因單憑臨床外觀難與黏膜（疤痕性）類天疱瘡或糜爛性扁平苔癬區分。
- 偶有臨床變化顯著卻無法在組織學上確認者，可能需隨時間重覆切片。
- 注意：生殖器病灶可能唯一的組織病理發現是緻密帶狀淋巴浸潤伴數個上皮內淋巴球，而表淺膠原玻璃樣化缺乏或僅局部存在。
- 已用強效外用類固醇治療的病灶，組織學確診也可能困難。
鑑別診斷
- 極輕或早期疾病可能與皮膚炎混淆。
- 生殖器結疤的存在必須排除其他結疤性疾病，如糜爛性扁平苔癬與黏膜類天疱瘡。
- 無口腔或陰道黏膜受累有助於區分硬化性苔癬與糜爛性扁平苔癬。
- 兒童必須考慮性侵害，因硬化性苔癬與性侵害並非互斥。
- 伴隨搔癢與外用治療可導致合併的慢性單純性苔癬，以及過敏性或刺激性接觸性皮膚炎。
- 組織學上緻密淋巴浸潤可能被誤診為蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)；後者診斷（特別在生殖器區、尤其兒童）需強而有力的證據。
治療
- 主要目標：以最少副作用盡快控制疾病。
- 誘導治療（確立診斷後）：使用超強效外用皮質類固醇如 clobetasol propionate 0.05% ointment，直到徵象與症狀改善，典型為 1 至 3 個月。多數病人症狀緩解，常在數週內。
- 隨後類固醇於 2–3 週內遞減，並以限量（典型每週兩次）較高強度類固醇或每日較低強度外用類固醇維持臨床緩解。
- 部分女性徵象與症狀完全消退，惟結疤不可逆。
- 維持治療除保持臨床緩解外，亦與 SCC 發生率降低相關。
- 無繼發 SCC 的女陰硬化性苔癬已無 vulvectomy 的角色。
- 長期疾病導致陰道口狹窄造成性交疼痛者，手術重塑並分離黏連可能有幫助；也可能需陰道擴張器，並加上心理性學諮商以處理常伴隨的心理困擾。
- 男性：第一線為強效外用皮質類固醇；尿道口受累可用棉棒塗抹。有泌尿症狀者應由泌尿科評估。若治療未改善或有緊繃的 phimosis，常需割包皮。
長期追蹤與癌症風險
- 長期評估至關重要：男女皆有生殖器 SCC 風險增加（估計風險 2%–6%）。
- 兒童期發病的女性可能特別有生殖器 SCC 風險；且「兒童硬化性苔癬會在青春期消退」的迷思已被推翻。
- 女性病人可發生分化型女陰上皮內新生物 (differentiated VIN)，與高度鱗狀上皮內病灶 (HSIL) 相比，進展為侵犯性 SCC 的風險更高；HSIL 為 HPV 相關疾病，舊稱 undifferentiated VIN。
- 男性有陰莖上皮內新生物的風險。
- 不癒合的裂隙、潰瘍或結節必須做組織學檢查。
- 書面教育資料與病友支持團體很有幫助；病人若注意到任何惡性特徵，務必及早就醫評估。
圖 73-2：女孩的肛門生殖器硬化性苔癬。
圖 73-4：女陰硬化性苔癬。有顯著結構改變，小陰唇消失並有明顯中線融合。
表 73-1：肛門生殖器硬化性苔癬的處置。外用 JAK 抑制劑與 dupilumab 曾用於生殖器外硬化性苔癬。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。