其他革蘭氏陽性菌皮膚感染（OTHER GRAM-POSITIVE SKIN INFECTIONS）
皮膚炭疽（Cutaneous Anthrax）
導論與流行病學（Introduction and epidemiology）
Bacillus anthracis 的名稱源自希臘文中「煤」的字 anthrakis，反映其黑色、如煤炭般的焦痂。B. anthracis 是需氧、形成孢子的革蘭氏陽性桿菌，大小為 1–1.5 × 3–5 微米。此細菌經由三種途徑對人類造成疾病：吸入、食入與皮膚接種。雖然後者產生最不嚴重的炭疽形式，卻佔感染的約 95%。炭疽主要是動物（例如綿羊、牛、馬、山羊）的疾病，在非洲與中東部分地區呈地方流行。大多數人類病例源自職業性接觸受感染動物或其屍體，包括獸皮與羊毛（「羊毛工人病」woolsorter’s disease）。全世界每年報告兩千例，美國每年 <10 例。
歷史（History）
《出埃及記》所描述的埃及第五與第六災，一般認為就是炭疽。B. anthracis 是第一個被證明為特定疾病病原體的細菌，由 Robert Koch 醫師與 Louis Pasteur 醫師各自獨立證實。炭疽最早在第一次世界大戰期間被用作生物武器。1979 年蘇聯一處生物武器設施意外釋出炭疽，造成 68 人死亡。2001 年，炭疽孢子作為恐怖攻擊武器經由美國郵件寄送，造成 22 例吸入性或皮膚炭疽及 5 人死亡。
致病機轉（Pathogenesis）
炭疽孢子對環境的耐受性強，可在土壤中存活數十年。完全的毒力需要抗吞噬莢膜的存在，以及三種毒素成分（protective antigen、lethal factor 與 edema factor），這些成分結合形成 lethal toxin 與 edema toxin 兩者。Edema toxin 損害嗜中性球功能並影響水分恆定，導致水腫；lethal toxin 則造成 TNF 與 IL-1β 的釋放。
臨床特徵（Clinical features）
皮膚炭疽的臨床特徵概述於表 74.12。其他重點包括下列各項：
●儘管有壞死性焦痂卻不疼痛，此點有助於將皮膚炭疽與棕色隱遁蛛（brown recluse spider）咬傷區分。
●膿疱性的原發病灶不太可能是皮膚炭疽，但「混濁」的水疱可能在焦痂周圍形成「珍珠花環」。因此常被歸於炭疽的「惡性膿疱（malignant pustule）」一詞乃是誤稱。
●水疱可能排出含有大量微生物的血清血樣液體，這些微生物在革蘭氏染色上明顯可見。
●伴隨全身症狀（發燒、倦怠、頭痛）的淋巴管炎與疼痛性淋巴結病變罕見發生。
●抗生素治療不會改變從水疱到潰瘍再到焦痂的進展，因為此過程是毒素媒介的。
●當存在多發病灶時，傾向群集於身體的同一區域。
●眼瞼炭疽（palpebral anthrax）表現為眼瞼腫脹與壞死，常導致瘢痕性瞼外翻（cicatricial ectropion）。
病理（Pathology）
可觀察到海綿樣水腫、乳突真皮水腫，以及含大量嗜中性球的淺層與深層發炎浸潤。常見明顯的出血，且發炎浸潤可能侵犯神經。較舊的病灶可見廣泛的潰瘍與凝固性壞死。存在細長的革蘭氏陽性桿菌，常成小群集。孢子在 37°C 下於所有常規培養基上都易於生長，細胞外觀呈「竹節狀桿」，並具有獨特的「捲髮狀」菌落形態。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
滲出液或觸片標本的革蘭氏染色有助於快速診斷。此微生物在培養中 6–24 小時內生長；然而，給予抗生素超過 24 小時會使培養無法回收到病原體。
必須提醒實驗室人員注意炭疽的可能性，以確保 Bacillus 分離株不會被假定為 B. cereus，並進一步進行菌種鑑定。炭疽的確定診斷需要特定檢測，如偵測 lethal factor、以 PCR 為基礎的分析，以及免疫組織化學染色。血清學檢測最早可在症狀發作後 10 天轉為陽性，效價高峰在 40 天。
鑑別診斷包括 Bacillus megaterium 的皮膚感染、棕色隱遁蛛咬傷、數種立克次體疾病的焦痂、蜂窩性組織炎、壞疽性深膿痂疹（ecthyma gangrenosum）、羊痘瘡（orf）、擠奶者結節（milker’s nodule）、伺機性細菌與真菌感染，以及潰瘍腺型（ulceroglandular）類別中的病症（例如兔熱病 tularemia；見下文）。
治療（Treatment）
若不接受抗生素治療，皮膚炭疽的死亡率可高達 20%（通常源自敗血症），但在適當的抗微生物治療下該數字幾乎降至零。雖然抗生素不會改變皮膚病灶的演變（此為毒素媒介），但可降低全身性疾病的可能性。當皮膚炭疽伴隨同時發生的吸入性暴露時，美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）建議抗生素治療至少 60 天，相較之下，單純因動物來源造成的皮膚暴露則為 7 至 10 天療程。Quinolones 與 doxycycline 是第一線藥物，clindamycin 與（若敏感）penicillin 或 amoxicillin 則為替代選擇。
已有炭疽疫苗可供使用，由 B. anthracis 非莢膜化減毒株的去活化無細胞濾液所組成。建議的五劑暴露前系列包括在 0、1、6、12 與 18 個月給藥，之後每年追加。對於暴露後預防，可在 0、2 與 4 週給予三劑疫苗，並合併抗微生物治療。Raxibacumab 與 obiltoxaximab 是針對 B. anthracis protective antigen 的重組人類免疫球蛋白單株抗體。這兩種抗體之一或多株炭疽免疫球蛋白，可作為單次靜脈輸注（併用抗生素）用於吸入性炭疽的治療與暴露後預防。
Bacillus cereus 感染（Bacillus cereus Infection）
Bacillus cereus 是一種大型革蘭氏陽性桿菌，最為人所知的是造成食物中毒。然而，它可在免疫功能正常與免疫抑制的病人造成原發性皮膚疾病，並在免疫功能低下的個體造成肺炎、腦膜炎與壞死性筋膜炎。曾有報告因分娩時所用器材污染而造成新生兒皮膚感染的爆發。皮膚感染典型表現為單一壞死性大疱，在嗜中性球低下的個體可能伴隨高燒與陰性的血液培養。Vancomycin 被視為首選藥物，但也可使用 quinolones 與 imipenem。
類丹毒（Erysipeloid）
同義詞：Diamond skin disease Erysipeloid of Rosenbach（局部皮膚型） Pseudoerysipelas
類丹毒（erysipeloid）是由 Erysipelothrix rhusiopathiae（先前稱 insidiosa）引起的急性皮膚感染，該菌為革蘭氏陽性、無運動性、平滑或彎曲的桿菌。它由該微生物外傷性接種入皮膚所引起，最常發生於漁民或處理肉類、家禽或魚類的人。也曾有動物咬傷後的報告。類丹毒有兩種型態，局部型與全身型，通常在接種後 1 週內發生。局部型的特徵為紅斑至紫色的非化膿性蜂窩性組織炎區域（圖 74.24），可能會癢或疼痛。可能發生出血性水疱。雖然典型發現是侵犯指蹼而不侵犯末節指骨，但其他部位也可能受影響。局部型類丹毒中全身症狀不尋常，典型為自限性病症。然而，全身型除了廣泛的皮膚病灶之外，還表現出發燒與關節痛。後者的範圍從毛囊周圍丘疹到紅斑性斑塊，再到斑狀紫斑與壞死。併發症可包括菌血症、心內膜炎、化膿性關節炎，以及腦部與其他內臟膿瘍。此微生物常難以培養，以 PCR 為基礎的檢測有助於建立診斷。丹毒、蜂窩性組織炎、蜘蛛咬傷與固定性藥物疹可能與局部型類丹毒相似（見
表 74.10）。大多數未治療的局部型疾病病人會自發性康復。Penicillin 是首選藥物；erythromycin、cephalosporins、clindamycin、linezolid 與 quinolones 為替代選擇。最佳的預防方法是在處理魚類或肉類時戴手套。
李斯特菌病（Listeriosis）
Listeria monocytogenes 是一種具運動性的革蘭氏陽性桿菌，是常見的獸醫（例如牛、綿羊）與人畜共通病原體。感染通常經由食用受污染的食物（例如軟乳酪、冰淇淋）而獲得。李斯特菌病主要影響年長者、孕婦與免疫功能低下的個體。表現包括腦膜炎與胃腸炎，伴隨發燒、肌痛與菌血症。孕婦有流產、死產與早產的風險。經由垂直傳播所致的新生兒敗血症與腦膜炎可能發生，並可能伴隨播散性水疱膿疱、紫斑，或肉芽腫性丘疹與結節（「嬰兒敗血性肉芽腫病」granulomatosis infantiseptica）。原發性皮膚李斯特菌病可表現為成群的丘疹膿疱、膿瘍或蜂窩性組織炎。傳播可能
經由獸醫與農民接觸牛的妊娠產物而發生於皮膚，但近年來因較安全的職業作業方式而減少。在其他方面健康的個體，原發性皮膚李斯特菌病可能為自限性。李斯特菌病的第一線治療是 ampicillin，TMP-SMX 為替代選擇；L. monocytogenes 對 cephalosporins 具抗藥性。
圖 74-24：類丹毒。
圖 74.24 類丹毒。手部與第五指的紅斑與水腫，並有水疱形成。
表 74-10：「假性蜂窩性組織炎」的成因。
表 74.10 「假性蜂窩性組織炎」的成因。
表 74-12：皮膚炭疽——臨床特徵。
表 74.12 皮膚炭疽——臨床特徵。改編自 Carucci JA, McGovern TW, Norton SA, et al. Cutaneous anthrax management algorithm. J Am Acad Dermatol 2002;47:766–9.