其他革蘭氏陽性菌皮膚感染 (OTHER GRAM-POSITIVE SKIN INFECTIONS)
皮膚炭疽 (Cutaneous Anthrax)
病原與流行病學
- Bacillus anthracis 之名源自希臘文的「煤 anthrakis」，反映其黑色、煤炭般的黑焦 (eschars)。
- 為好氧、產孢、革蘭氏陽性桿菌，大小 1–1.5 × 3–5 microns。
- 三種致病途徑：吸入、食入、皮膚接種。
- 皮膚型是最不嚴重的型式，但占感染的約 95%。
- 炭疽主要是動物疾病（羊、牛、馬、山羊），在非洲與中東部分地區為地方流行病。
- 人類病例多因職業暴露於受感染動物或其屍體（包括皮革與羊毛，即「羊毛分選工病 woolsorter’s disease」）。
- 全球每年報告 2000 例，美國每年 <10 例。
歷史
- 《出埃及記》所描述的埃及第五與第六災被認為是炭疽。
- B. anthracis 是第一個被證實為特定疾病病原的細菌，由 Robert Koch 醫師與 Louis Pasteur 醫師獨立證實。
- 炭疽首次被用作生物武器是在第一次世界大戰。
- 1979 年蘇聯一處生物武器設施意外洩漏炭疽，造成 68 人死亡。
- 2001 年炭疽孢子經美國郵件寄送作為恐怖武器，造成 22 例吸入型或皮膚型炭疽與 5 人死亡。
致病機轉
- 炭疽孢子對環境耐受力強，可在土壤中存活數十年。
- 完全致病力需要：抗吞噬莢膜 (antiphagocytic capsule) 與三種毒素成分——保護性抗原 (protective antigen)、致死因子 (lethal factor)、水腫因子 (edema factor)，組合形成致死毒素與水腫毒素。
- 水腫毒素：削弱嗜中性球功能、影響水分恆定，造成水腫。
- 致死毒素：導致 TNF 與 IL-1β 釋放。
臨床重點
- 儘管有壞死性黑焦卻不痛，此點有助於與棕色隱士蜘蛛 (brown recluse spider) 咬傷區分。
- 原發病灶若為膿疱，不太可能是皮膚炭疽；不過「混濁 (cloudy)」的小水泡可在黑焦周圍形成**「珍珠花環 (pearly wreath)」。因此常被用於炭疽的「惡性膿疱 (malignant pustule)」一詞其實是誤稱**。
- 小水泡可排出含大量微生物的血清血性液體，革蘭氏染色即可見。
- 淋巴管炎與疼痛性淋巴腺腫大併全身症狀（發燒、倦怠、頭痛）罕見。
- 抗生素治療無法改變小水泡→潰瘍→黑焦的進程，因該過程由毒素媒介。
- 若有多發病灶，傾向群聚於身體同一區域。
- 眼瞼炭疽 (palpebral anthrax)：眼瞼腫脹與壞死，常造成疤痕性眼瞼外翻 (cicatricial ectropion)。
病理
- 海綿樣變 (spongiosis)、真皮乳突層水腫，以及富含嗜中性球的表淺與深層發炎浸潤。
- 常有顯著出血；發炎浸潤可侵犯神經。
- 較舊病灶可見廣泛潰瘍與凝固性壞死。
- 可見細長的革蘭氏陽性桿菌，常成小群。
- 孢子在 37°C 所有常規培養基上皆容易生長；細胞外觀呈**「有節竹桿 jointed bamboo-rod」，菌落型態獨特呈「捲髮 curled-hair」**。
診斷與鑑別診斷
- 滲出液的革蘭氏染色或壓片 (touch preparation) 可協助快速診斷。
- 微生物在培養中 6–24 小時內生長；但投予抗生素超過 24 小時即無法自培養中回收病原。
- 必須提醒實驗室人員考慮炭疽的可能性，以確保 Bacillus 分離株不被逕自當作 B. cereus，並進一步做菌種鑑定。
- 確定診斷需特定檢測：偵測致死因子、PCR 分析、免疫組織化學染色。
- 血清學檢驗最早可在症狀開始後 10 天轉陽，40 天達最高效價。
- 鑑別診斷：Bacillus megaterium 皮膚感染、棕色隱士蜘蛛咬傷、數種立克次體疾病的黑焦、蜂窩組織炎、壞疽性膿瘡 (ecthyma gangrenosum)、羊口瘡 (orf)、乳牛工結節 (milker’s nodule)、機會性細菌與真菌感染，以及潰瘍腺型 (ulceroglandular) 類別的疾病（如兔熱病 tularemia）。
治療
- 未治療的皮膚炭疽死亡率可高達 20%（通常源於菌血症）；適當抗微生物治療後幾乎降為零。
- 抗生素雖不改變皮膚病灶的演變（毒素媒介），但可降低全身性疾病的可能性。
- 療程：
- 皮膚炭疽併同時有吸入性暴露時，CDC 建議抗生素治療至少 60 天。
- 純皮膚性暴露於動物來源者，則為 7 至 10 天療程。
- 第一線藥物：quinolones 與 doxycycline；替代藥為 clindamycin，以及（若敏感）penicillin 或 amoxicillin。
疫苗與被動免疫
- 炭疽疫苗由無莢膜、減毒 B. anthracis 菌株的去活化無細胞濾液組成。
- 暴露前建議五劑序列：0、1、6、12、18 個月，之後每年追加。
- 暴露後預防：可於 0、2、4 週給三劑疫苗，併用抗微生物治療。
- Raxibacumab 與 obiltoxaximab：針對 B. anthracis 保護性抗原的重組人類免疫球蛋白單株抗體。
- 這兩種抗體任一種，或多株炭疽免疫球蛋白，可以單次靜脈輸注（併用抗生素）給予，用於吸入型炭疽的治療與暴露後預防。
Bacillus cereus 感染
- 為大型革蘭氏陽性桿菌，最為人知的是造成食物中毒。
- 但也可在免疫正常與免疫抑制病人造成原發性皮膚疾病，並在免疫低下者造成肺炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎。
- 曾報告因分娩期間使用的器械受污染，造成新生兒皮膚感染的群聚事件。
- 皮膚感染典型表現為單一壞死性大水泡 (necrotic bulla)；在嗜中性球低下者可伴高燒與血液培養陰性。
- 治療首選：vancomycin；quinolones 與 imipenem 亦可使用。
類紅斑症 (Erysipeloid)
- 同義詞：菱形皮膚病 (diamond skin disease)、Rosenbach 類紅斑症（局限性皮膚型）、假性紅斑症 (pseudoerysipelas)。
病原與傳播
- 急性皮膚感染，由 Erysipelothrix rhusiopathiae（舊稱 insidiosa）造成；為革蘭氏陽性、不能運動、平滑或彎曲的桿菌。
- 因創傷性接種入皮膚而發生，最常見於漁民或處理肉、家禽、魚類者；亦有動物咬傷後的報告。
臨床特徵
- 兩型：局限型與全身型，通常於接種後 1 週內出現。
- 局限型：
- 紅斑至紫色的非化膿性蜂窩組織炎區域，可搔癢或疼痛。
- 可發生出血性小水泡。
- 典型發現為侵犯指間隙而放過末端指節 (terminal phalanges)，但其他部位亦可受影響。
- 全身症狀不常見，通常為自限性疾病。
- 全身型：
- 除廣泛皮膚病灶外，伴發燒與關節痛。
- 皮膚病灶範圍從毛囊周圍小結節、紅斑性斑塊，到小斑性紫斑與壞死。
- 併發症：菌血症、心內膜炎、化膿性關節炎、腦部與其他內臟膿瘍。
診斷
- 微生物常難以培養；PCR 檢驗可協助確立診斷。
- 鑑別診斷：紅斑症 (erysipelas)、蜂窩組織炎、蜘蛛咬傷、固定型藥物疹。
治療
- 未治療的局限型多數病人自發康復。
- 首選藥物：penicillin；替代藥：erythromycin、cephalosporins、clindamycin、linezolid、quinolones。
- 最佳預防方式：處理魚或肉時戴手套。
李斯特菌症 (Listeriosis)
病原與傳播
- Listeria monocytogenes：能運動的革蘭氏陽性桿菌，為常見的獸醫（牛、羊）與人畜共通病原。
- 感染通常經食入受污染食物（軟乳酪、冰淇淋）取得。
高危族群與表現
- 主要影響年長者、孕婦、免疫低下者。
- 表現包括腦膜炎與腸胃炎，伴發燒、肌痛、菌血症。
- 孕婦有流產、死產、早產的風險。
- 垂直傳播可造成新生兒菌血症與腦膜炎，並可伴散布性小水泡膿疱、紫斑，或肉芽腫性小結節與結節（「嬰兒敗血性肉芽腫症 granulomatosis infantiseptica」）。
原發性皮膚型李斯特菌症
- 可表現為成群的小結節膿疱、膿瘍或蜂窩組織炎。
- 獸醫與農夫可經皮膚接觸牛的妊娠產物 (bovine products of conception) 而傳播；近年因職業作業更安全而減少。
- 在其他方面健康的個人，原發性皮膚型可為自限性。
治療
- 第一線：ampicillin；替代藥為 TMP-SMX。
- L. monocytogenes 對 cephalosporins 有抗藥性。
表 74-12：皮膚炭疽的臨床特徵。
圖 74-24：類紅斑症。手部與第五指的紅斑與水腫併小水泡形成。