巴東體菌（BARTONELLA）
Bartonella 是小型、多形性、兼性細胞內的革蘭氏陰性桿菌（與 Brucella 密切相關），能感染紅血球與內皮細胞。雖然已知有 >30 種 Bartonella 菌種，但 B. henselae（貓抓病 cat scratch disease）、B. quintana（戰壕熱 trench fever）與 B. bacilliformis（Carrion 病）是三種主要的人類病原體。B. henselae 與 B. quintana 兩者也造成桿菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）與心內膜炎。傳播經由動物與人類的密切接觸、節肢動物病媒，以及
可能的輸血而發生。依受感染個體的免疫狀態等因素而定，特定的 Bartonella 菌種可造成急性或慢性感染，其表現從血管增生到化膿皆有。並無任何治療方案能保證根除 Bartonella。
巴東體菌病（Bartonellosis）
同義詞：Carrion disease Oroya fever Verruga peruana
導論（Introduction）
巴東體菌病（bartonellosis）是由 Bartonella bacilliformis 引起、可能危及生命的雙相性感染。兩種截然不同的臨床型態可獨立或依序發生：(1) Oroya 熱（Oroya fever），一種伴隨溶血性貧血與一過性免疫缺陷的急性發熱疾病；以及 (2) verruga peruana（秘魯疣 Peruvian wart），一種以皮膚血管增生性病灶為特徵的慢性疾病。
歷史（History）
巴東體菌病的雙相性最早在 1540 年由 Miguel de Steta 描述。1885 年，秘魯醫學生 Daniel Carrion 在將取自 verruga peruana 病灶的血液自體接種後，死於 Oroya 熱的併發症，證明了這兩種疾病狀態有共同的病因。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
此病經由雌性白蛉（Phlebotomine sand flies，Lutzomyia verrucarum）叮咬傳播。它發生於秘魯、厄瓜多與哥倫比亞西南部的山谷，即病媒棲息之處。無種族、性別或年齡好發性，但此病在兒童傾向比成人輕微。潛伏期介於 3 至 14 週之間。
臨床特徵（Clinical features）
Oroya 熱的發作常很突然，伴有呼吸困難、虛弱、蒼白、心搏過速、發燒、口渴、厭食、關節痛與頭痛。血紅素可能因紅血球被侵入而急遽下降，並可導致高膽紅素血症與血紅素尿。在最初的敗血症之後，隨之出現程度不一的免疫缺陷。在此階段，三分之一的病人發生續發性細菌感染；當死亡發生時，常續發於腸病原性細菌感染，尤其是 Salmonella enterica。嚴重病例可見淋巴結病變、脾腫大與骨髓的巨母紅血球性增生。Oroya 熱的病人通常需要 8–10 週才能完全康復。
大多數自 Oroya 熱康復的病人在其恢復期期間或之後發展出皮膚結節，但 verruga peruana 也可出現於先前無症狀的個體，以及因急性感染接受抗生素治療者。直徑 2 mm 至數公分的鮮紅色丘疹與結節出現在小型紅斑性斑之內。病灶可能無柄或有蒂，通常位於頭部與四肢。可能發生出血、潰瘍與續發性細菌感染。在無併發症的情況下，病灶通常癒合而不留疤痕，但可能復發並作為進一步傳播的儲存源。
病理（Pathology）
Verruga peruana 的組織學特徵不一，可能類似化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）或 Kaposi 肉瘤。腫脹的內皮細胞內以及紅血球內存在大量細胞質內 Bartonella 微生物（Rocha–Lima 包涵體 Rocha–Lima inclusions）；也可在細胞外發現這些桿菌。會發生血管的血栓形成與阻塞。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
紅血球內或內皮細胞細胞質內存在微生物即具診斷性。B. bacilliformis 可自血液培養分離；也有針對血液或組織檢體的免疫學檢測（例如 ELISA、免疫墨點法）與以 PCR 為基礎的檢測。Verruga peruana 的鑑別診斷包括多發性化膿性肉芽腫、桿菌性血管瘤病、疣、傳染性軟疣與雅司病（yaws）。
治療（Treatment）
表 74.14 概述巴東體菌病的治療建議。
貓抓病（Cat Scratch Disease）
同義詞：Cat scratch fever Subacute regional lymphadenitis Inoculation lymphoreticulosis English–Wear infection
導論（Introduction）
貓抓病（cat scratch disease, CSD）由 Bartonella henselae 感染所引起。在免疫功能正常的宿主，它是一種良性、自限性的疾病，特徵為持續數週至數月、有壓痛的局部淋巴結炎。超過 90% 的病人報告近期被貓抓傷和／或咬傷。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
CSD 發生於世界各地，美國每年約診斷 12 500 例。接觸貓是 CSD 的主要因子。雖然經跳蚤為病媒傳播給人類尚未被記載，但它可能解釋某些沒有接觸貓病史的病例。
臨床特徵（Clinical features）
CSD 是兒童與青少年持續性淋巴結病變（>3–4 週）的常見成因。淋巴結病變通常在抓傷後 2–4 週出現，並可持續 2–6 個月，若發生纖維化甚至更久。單一、大型（1–10 cm）、有壓痛、可移動的淋巴結，伴隨其上皮膚的紅斑與腫脹，最常見於腋下。僅 10%–25% 的病人發生化膿。大多數病人在接種部位出現皮膚病灶（例如紅色或結痂的膿疱）。其他皮膚發現可包括麻疹樣發疹、多形性紅斑、環狀肉芽腫（granuloma annulare）與結節性紅斑。
雖然大多數病人在其他方面尚屬安好，但淋巴結病變可能伴隨發燒、倦怠、疲倦、虛弱與頭痛。高達 15% 的病人出現如腦病變、肝肉芽腫、骨髓炎與肺部侵犯等其他表現。Parinaud 眼腺症候群（oculoglandular syndrome of Parinaud）——單側結膜炎與同側耳前淋巴結病變——發生於約 5% 的 CSD 個體。免疫抑制的病人（例如 HIV 感染者）易有更嚴重且複雜的病程。
病理（Pathology）
受影響的淋巴結顯示中央壞死，周圍環繞著組織球與上皮樣細胞，並有內側柵欄狀層。也明顯可見周邊有淋巴樣細胞帶的巨細胞。原發性皮膚病灶可顯示類似變化，惟發展較不完全。Warthin–Starry 銀染色可在壞死區域內顯示桿菌。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
對於表現為局部淋巴結病變並有近期貓抓傷病史的病人，診斷通常以臨床做出。已有針對 B. henselae 抗體的敏感且特異的檢測，而抗體效價在淋巴結病變發作後最初數週通常很高；也可進行以 PCR 為基礎的檢測。培養困難且不建議常規施行。淋巴結病變的其他成因，如感染（細菌、真菌或病毒）、反應性增生、藥物反應或惡性腫瘤，可藉由細針抽吸細胞學或淋巴結組織的切片與培養加以排除。
治療（Treatment）
表 74.14 概述目前對 CSD 治療的建議。
桿菌性血管瘤病（Bacillary Angiomatosis）
同義詞：Epithelioid angiomatosis Disseminated cat scratch disease
導論（Introduction）
桿菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）由 B. henselae 或 B. quintana 感染所引起。血管增生是此病症的主要特徵，最常影響 HIV 感染的個體。
歷史（History）
此疾病最早於 1983 年被描述為愛滋病個體的皮下血管增生。病灶的電子顯微鏡檢查與 Warthin–Starry 染色切片顯示小型桿菌。1989 年，LeBoit 及其同事創造了「bacillary angiomatosis」一詞，並提出此疾病的組織學標準。1990 年代早期，Rochalimaea quintana 與 R. henselae（隨後被重新分類至 Bartonella 屬）被認定為桿菌性血管瘤病的成因（見表 74.14）。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
桿菌性血管瘤病是不常見的疾病，最常見於 HIV 感染病人的 CD4+ 計數 <200 cells/mcl 時（見第 78 章）。所幸隨著有效抗反轉錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART）的出現，桿菌性血管瘤病的盛行率已大幅下降。相關的血管增生可能反映內皮細胞中異常的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）訊息傳遞。因 B. henselae 所致桿菌性血管瘤病的病人中，僅 20% 報告先前有貓抓傷或咬傷，相較之下 CSD 者為 90%。
臨床特徵（Clinical features）
桿菌性血管瘤病的皮膚病灶可表現為淺層血管瘤樣丘疹與結節、紫色苔癬樣斑塊，或深部皮下結節。這些丘疹與結節類似化膿性肉芽腫（圖 74.30A），可能表面平滑、有蒂，或被鱗屑領圈所環繞。這些病灶可能顯示中央臍窩狀凹陷、結痂或潰瘍。皮下結節常直徑數公分且為膚色；其上方可能發生糜爛或潰瘍。較不常見的是，桿菌性血管瘤病表現為蜂窩性組織炎樣的紅斑性斑塊，並可侵犯其下的骨骼。宿主的免疫狀態很大程度決定了病灶的數目與分布。免疫功能正常的病人可能在接種部位僅有單一病灶，而嚴重免疫功能低下者則整個皮膚表面都可能受影響。
皮膚外的桿菌性血管瘤病可伴隨或不伴隨皮膚疾病而發生，並可影響任何器官。由 B. henselae（但非 B. quintana）所致的桿菌性肝紫斑病（bacillary peliosis hepatis）表現為噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝脾腫大與肝臟酵素升高。桿菌性脾紫斑病（bacillary peliosis splenis）可能導致全血球減少並需要脾切除。病人也可能表現出倦怠與夜間盜汗。
病理（Pathology）
切片標本顯示微血管與小靜脈的分葉狀增生、肥大且突出的內皮細胞，以及顯著的嗜中性球浸潤並在整個間質中有白血球碎裂的證據
（圖 74.30B）。在 H&E 染色切片中，間質內的桿菌團塊呈現為紫色顆粒狀物質。細菌可用 Warthin–Starry 染色輕易辨識（見圖 74.30B，插圖）。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
以 PCR 為基礎的檢測是自組織檢體辨識 Bartonella 的快速且敏感的方法。在巧克力或加強型洋菜培養基上培養 B. henselae 或 B. quintana 可能需要 20 至 40 天。偵測抗 B. henselae（但非 B. quintana）抗體的檢測既敏感且特異。
臨床鑑別診斷包括化膿性肉芽腫、Kaposi 肉瘤、櫻桃血管瘤、血管角化瘤（angiokeratomas）、verruga peruana，以及播散性非結核分枝桿菌感染。在組織學上，桿菌性血管瘤病可能與 verruga peruana、Kaposi 肉瘤、化膿性肉芽腫與血管肉瘤混淆。
治療（Treatment）
皮膚病灶在適當抗生素治療後 1 週內開始改善，並於 4 週內完全消退。建議至少治療 3 個月，因為較短的療程可能發生治療失敗與復發。疾病復發的免疫抑制病人可能需要維持治療。手術切除單發的皮膚病灶雖然有效，但通常並非必要。表 74.14 概述桿菌性血管瘤病的治療建議。
圖 74-29：壞疽性深膿痂疹。
圖 74.29 壞疽性深膿痂疹。胸部上 Pseudomonas aeruginosa 的栓塞性病灶。注意壞死的中心與發炎的邊緣。
表 74-14：巴東體菌屬所致的主要人類疾病及其治療。
表 74.14 Bartonella 菌種所致的主要人類疾病及其治療。也曾描述因 Bartonella rochalimae（一個近期被辨識的菌種）菌血症所致的發燒與脾腫大。