巴東氏菌 (BARTONELLA)
總論
- Bartonella 為小型、多形性、兼性細胞內革蘭氏陰性桿菌（與 Brucella 密切相關），能感染紅血球與內皮細胞。
- 已知 >30 種 Bartonella，三大人類病原為：
- B. henselae：貓抓病 (cat scratch disease)
- B. quintana：戰壕熱 (trench fever)
- B. bacilliformis：Carrion 病
- B. henselae 與 B. quintana 皆可造成桿菌性血管瘤 (bacillary angiomatosis) 與心內膜炎。
- 傳播途徑：動物與人的密切接觸、節肢動物病媒，可能還有輸血。
- 依感染者免疫狀態等因素，同一 Bartonella 種可造成急性或慢性感染，表現從血管增生到化膿皆有。
- 目前沒有任何治療方案能保證根除 Bartonella。
巴東氏菌病 (Bartonellosis)
- 同義詞：Carrion 病、Oroya 熱 (Oroya fever)、秘魯疣 (verruga peruana)。
定義
- 由 Bartonella bacilliformis 造成、可能致命的雙相 (biphasic) 感染。
- 兩種明確的臨床型可獨立或依序出現：
- Oroya 熱：急性發熱疾病，伴溶血性貧血與暫時性免疫缺乏。
- 秘魯疣 (verruga peruana，Peruvian wart)：慢性疾病，特徵為皮膚血管增生性病灶。
歷史
- 雙相性質由 Miguel de Steta 於 1540 年首次描述。
- 1885 年秘魯醫學生 Daniel Carrion 將取自秘魯疣病灶的血液自我接種後，死於 Oroya 熱的併發症，證實兩種疾病狀態有共同病因。
流行病學與致病機轉
- 經雌性白蛉 (Phlebotomine sand flies, Lutzomyia verrucarum) 咬傷傳播。
- 發生於病媒棲息的秘魯、厄瓜多、哥倫比亞西南部山谷。
- 無種族、性別、年齡偏好；但兒童病情傾向比成人輕微。
- 潛伏期 3 至 14 週。
臨床特徵
Oroya 熱
- 常突然發病：呼吸困難、虛弱、蒼白、心跳過速、發燒、口渴、厭食、關節痛、頭痛。
- 因紅血球被侵犯造成血紅素急遽下降，可導致高膽紅素血症與血紅素尿。
- 初始菌血症後隨之出現程度不一的免疫缺乏；此期間三分之一病人發生次發性細菌感染。
- 死亡時常源於腸道致病性細菌感染，尤其 Salmonella enterica。
- 嚴重病例可見淋巴腺腫大、脾臟腫大、骨髓巨大紅血球性增生 (megaloblastic hyperplasia)。
- 通常需 8–10 週才完全康復。
秘魯疣
- 多數自 Oroya 熱康復者在恢復期期間或之後發展出皮膚結節；但秘魯疣也可出現在先前無症狀者，以及因急性感染接受抗生素治療者。
- 亮紅色小結節與結節，直徑 2 mm 至數公分，出現於小片紅斑性斑片內。
- 病灶可為無莖 (sessile) 或帶莖 (pedunculated)，通常位於頭部與四肢。
- 可發生出血、潰瘍、次發性細菌感染。
- 無併發症時病灶通常癒合不留疤痕，但可復發並作為進一步傳播的宿主庫。
病理
- 秘魯疣的組織學特徵不一，可類似化膿性肉芽腫 (pyogenic granuloma) 或卡波西氏瘤 (Kaposi sarcoma)。
- 腫脹的內皮細胞與紅血球內可見細胞質內 Bartonella 團塊（Rocha–Lima inclusions）；桿菌也存在於細胞外。
- 可見血管血栓與阻塞。
診斷與鑑別診斷
- 紅血球內或內皮細胞細胞質內出現微生物即可診斷。
- B. bacilliformis 可自血液培養分離；亦有免疫學檢驗（ELISA、immunoblot）與血液或組織樣本的 PCR 檢驗。
- 秘魯疣鑑別診斷：多發化膿性肉芽腫、桿菌性血管瘤、疣、傳染性軟疣 (molluscum contagiosum)、雅司病 (yaws)。
貓抓病 (Cat Scratch Disease, CSD)
- 同義詞：cat scratch fever、亞急性區域淋巴腺炎 (subacute regional lymphadenitis)、接種性淋巴網狀細胞病 (inoculation lymphoreticulosis)、English–Wear infection。
定義
- 由 Bartonella henselae 感染造成。
- 在免疫正常宿主為良性、自限性疾病，特徵為持續數週至數月的壓痛性區域淋巴腺炎。
- 超過 90% 病人報告近期有貓抓傷與／或咬傷。
流行病學
- 全球皆有，美國每年診斷約 12 500 例。
- 接觸貓是主要因子。
- 跳蚤媒介傳播至人類雖未被證實，但可能解釋部分無貓接觸史的病例。
臨床特徵
- 為兒童與青少年**持續性淋巴腺腫大（>3–4 週）**的常見原因。
- 淋巴腺腫大通常在抓傷後 2–4 週出現，可持續 2–6 個月，若發生纖維化則更久。
- 最常在腋下見到單一、大（1–10 cm）、壓痛、可移動的淋巴結，上方皮膚紅斑腫脹。
- 化膿只發生於 10%–25% 病人。
- 多數病人在接種部位出現皮膚病灶（如紅色或結痂的膿疱）。
- 其他皮膚發現：類麻疹樣疹、多形性紅斑、環狀肉芽腫 (granuloma annulare)、結節性紅斑。
- 淋巴腺腫大可伴發燒、倦怠、疲倦、虛弱、頭痛。
- 高達 15% 病人出現其他表現：腦病變、肝臟肉芽腫、骨髓炎、肺部侵犯。
- Parinaud 眼腺症候群 (oculoglandular syndrome of Parinaud)——單側結膜炎併同側耳前淋巴腺腫大——發生於約 5% 的 CSD 病人。
- 免疫抑制病人（如 HIV 感染者）易有更嚴重且複雜的病程。
病理
- 受影響淋巴結呈中央壞死，周圍有組織細胞與上皮樣細胞併內層柵狀 (palisading) 排列。
- 亦可見周邊有淋巴細胞帶的巨細胞。
- 原發皮膚病灶可有類似變化，但發展較不完全。
- Warthin–Starry 銀染色可在壞死區域內顯示桿菌。
診斷與鑑別診斷
- 有區域淋巴腺腫大併近期貓抓傷病史者，通常臨床診斷。
- 有敏感且專一的 B. henselae 抗體檢驗；抗體效價通常在淋巴腺腫大開始後最初數週即偏高。亦可做 PCR 檢驗。
- 培養困難，不建議常規進行。
- 其他淋巴腺腫大原因（細菌／真菌／病毒感染、反應性增生、藥物反應、惡性腫瘤）可經細針抽吸細胞學，或淋巴結組織生檢與培養排除。
桿菌性血管瘤 (Bacillary Angiomatosis)
- 同義詞：上皮樣血管瘤 (epithelioid angiomatosis)、散布性貓抓病 (disseminated cat scratch disease)。
定義
- 由 B. henselae 或 B. quintana 感染造成。
- 血管增生為主要特徵；最常影響 HIV 感染者。
歷史
- 1983 年首次被描述為 AIDS 病人的皮下血管增生。
- 電子顯微鏡與 Warthin–Starry 染色切片顯示小桿菌。
- 1989 年 LeBoit 等人創「桿菌性血管瘤」一詞並提出組織學標準。
- 1990 年代初 Rochalimaea quintana 與 R. henselae（後重新歸類於 Bartonella 屬）被認定為病因。
流行病學與致病機轉
- 不常見的疾病，最常見於 HIV 感染病人 CD4+ 數 <200 cells/mcl 時。
- 有效抗病毒療法 (ART) 問世後，盛行率已大幅下降。
- 相關血管增生可能反映內皮細胞內異常的 VEGF 訊息傳遞。
- 由 B. henselae 造成的桿菌性血管瘤病人僅 20% 報告先前有貓抓或咬傷，相對於 CSD 的 90%。
臨床特徵
- 皮膚病灶可表現為：
- 表淺的血管瘤樣小結節與結節（類似化膿性肉芽腫，表面可光滑、帶莖，或周圍有鱗屑領圈 collarette），可有中央凹陷、結痂或潰瘍。
- 紫色苔癬樣斑塊。
- 深部皮下結節：常直徑數公分、膚色，上方可出現糜爛或潰瘍。
- 較少見表現為類蜂窩組織炎的紅斑性斑塊，可侵犯下方骨骼。
- 宿主免疫狀態大致決定病灶數目與分布：免疫正常者可能只在接種部位有單一病灶；嚴重免疫低下者整個皮膚表面皆可受影響。
皮膚外表現
- 可伴或不伴皮膚疾病，可影響任何器官。
- 桿菌性肝紫斑症 (bacillary peliosis hepatis)：由 B. henselae 造成（非 B. quintana），表現為噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝脾腫大、肝酵素上升。
- 桿菌性脾紫斑症 (bacillary peliosis splenis)：可導致全血球減少，並可能需切除脾臟。
- 病人也可表現倦怠與夜間盜汗。
病理
- 微血管與小靜脈的葉狀增生、飽滿突出的內皮細胞，以及整個間質內明顯的嗜中性球浸潤併白血球碎裂 (leukocytoclasis) 證據。
- H&E 染色切片中，間質的桿菌團塊呈紫色顆粒狀物質。
- Warthin–Starry 染色可輕易辨識細菌。
診斷與鑑別診斷
- PCR 檢驗是自組織檢體鑑定 Bartonella 的快速且敏感方法。
- 在巧克力或補充培養基上培養 B. henselae 或 B. quintana 可能需 20 至 40 天。
- 偵測 B. henselae 抗體（非 B. quintana）的檢驗既敏感又專一。
- 臨床鑑別診斷：化膿性肉芽腫、卡波西氏瘤、櫻桃血管瘤、血管角質瘤 (angiokeratomas)、秘魯疣、散布性非結核性黴菌感染。
- 組織學鑑別診斷：秘魯疣、卡波西氏瘤、化膿性肉芽腫、血管肉瘤 (angiosarcoma)。
治療
- 皮膚病灶在適當抗生素治療後 1 週內開始改善，4 週內完全緩解。
- 建議至少治療 3 個月，因較短療程可能治療失敗與復發。
- 免疫抑制病人若疾病復發，可能需維持治療。
- 單一皮膚病灶的手術切除雖有效，但通常不必要。
表 74-14：Bartonella 各菌種造成的主要人類疾病及其治療。近期新認識的菌種 Bartonella rochalimae 造成的菌血症伴發燒與脾臟腫大亦已被描述。