其他革蘭氏陰性菌皮膚感染（OTHER GRAM-NEGATIVE SKIN INFECTIONS）
布氏桿菌病（Brucellosis）
同義詞：Undulant fever Malta fever Bang disease
布氏桿菌病（brucellosis）是由 Brucella（一屬革蘭氏陰性球桿菌）所引起的慢性肉芽腫性疾病。它是全世界最常見的人畜共通傳染病，每年 >500 000 例。流行地區包括中東、地中海盆地、中亞與印度次大陸。傳播經由食用受污染的未經巴氏消毒乳製品（常見為生山羊奶與乳酪）、直接接觸受感染的動物部位，或吸入氣溶膠化的顆粒而發生。在美國感染罕見（每年約 100 例），且主要是農民、實驗室人員、屠宰業者與獸醫的職業病。兒童傾向有較良性的病程，併發症較少且對治療反應較佳，而罹患布氏桿菌病的孕婦則有相當高的流產風險。
布氏桿菌病顯示相當大的臨床變異性（圖 74.31）。急性疾病的特徵為發燒、寒顫、頭痛、關節痛、肌痛、背痛與肝脾腫大。其他表現可包括周邊關節炎、脊椎炎、副睪睪丸炎、心內膜炎與憂鬱。惡臭的汗液極具特徵性。皮膚病灶發生於 <10% 的病人，最常表現為紫色丘疹結節的播散性發疹。布氏桿菌病的其他皮膚表現包括結節性紅斑樣病灶、廣泛紫斑與麻疹樣發疹。心內膜炎是主要的死亡原因。
急性布氏桿菌病可能與單核球增多症、流感、瘧疾、傷寒、斑疹傷寒、兔熱病、結核或類肉瘤病相似。慢性型可能與風濕病、神經或身心症狀混淆。布氏桿菌病建議使用多重藥物療法，以六週的 doxycycline 加上 streptomycin、gentamicin 或 rifampin 作為第一線治療方案；quinolones 與 TMP-SMX 是合併治療的其他可能組成。在結核盛行率高的地區使用 rifampin 有些疑慮，因為可能產生抗藥性。
鼻疽（Glanders）
鼻疽（glanders）主要是馬、騾與驢的疾病，由 Burkholderia mallei（先前稱 Pseudomonas mallei）所引起，該菌為無運動性、絕對需氧、兼性細胞內的革蘭氏陰性桿菌。人類疾病主要發生於直接接觸受感染動物者與實驗室人員。自 1934 年以來美國未曾報告自然發生的人類病例，但東亞、南美、東歐、北非與中東仍有感染發生。已有將 B. mallei 用作生物武器的記載。組織損傷源自外毒素的產生，包括 pyocyanin（干擾電子傳遞）、lecithinase（造成細胞溶解）、collagenase、lipase 與 hemolysin。
鼻疽有四種臨床型態——敗血型、局部型、肺型與慢性型。急性敗血性鼻疽的特徵為倦怠、厭食、寒顫、發燒、腹瀉與關節疼痛。病人可能有潮紅、發紺、播散性膿疱發疹、蜂窩性組織炎、淋巴管炎、紅皮症和／或黃疸。隨之發生多重器官衰竭，死亡率約 50%（未治療則 >90%）。
在局部型中，接種部位在約 1 至 5 天後出現被出血性水腫環繞的結節、膿疱或水疱。病灶的淺層部分脫落，產生具灰褐色基底的潰瘍。鼻疽也可能侵犯鼻部並造成鼻中隔或顎部的潰瘍或穿孔。
慢性鼻疽的特徵為倦怠、肌痛與常見的發燒。疼痛的皮下與肌肉內膿瘍可能出現於任何部位，並可能潰瘍、流膿，或延伸至關節、骨膜與骨骼。多發性皮下與肌肉內結節（「farcy buds」）沿引流的淋巴管出現，而「farcy pipes」一詞則指淋巴管侵犯所形成的堅實索狀物。
當局部皮膚膿瘍與續發病灶出現在淋巴引流路徑上時，應考慮鼻疽（見表 77.17）。確定診斷需要分離出 B. mallei，但也有血清學、以 PCR 為基礎，以及間接血球凝集的檢測。對於局部疾病，可處方 60 至 150 天療程的口服 amoxicillin/clavulanate、doxycycline 或 TMP-SMX；類鼻疽（melioidosis）所建議的方案是另一種選擇（見下文）。替代選擇包括 ciprofloxacin、streptomycin 與 gentamicin。
類鼻疽（Melioidosis）
同義詞：Whitmore disease
類鼻疽（melioidosis）由 Burkholderia pseudomallei 引起，該菌是一種見於土壤與水中、具運動性、絕對需氧、細胞內、不形成孢子的桿菌。melioidosis 這個名稱源自希臘文 melis（意為「驢瘟」）與 eidos（意為「類似鼻疽」）。類鼻疽在東南亞與澳洲北部呈地方流行，但也發生於非洲、中東以及中南美洲。B. pseudomallei 已在美國墨西哥灣沿岸的環境中被辨識出，並有兩篇德州類鼻疽本土傳播的報告；受污染的進口產品（例如來自印度的芳療噴霧）也曾涉及美國的類鼻疽爆發。感染經由擦傷或撕裂的皮膚直接接觸受污染的土壤或水，以及經由食入、吸入或性交而發生。病例在雨季達到高峰，可能與細菌的氣溶膠化有關。它在具有潛在醫學狀況的成人中較常見，尤其是糖尿病、酒精使用、慢性肺病與慢性腎臟病。
急性類鼻疽可造成局部皮膚感染、泌尿生殖道感染、肺炎或敗血症。亞急性類鼻疽主要是肺部疾病，常與結核混淆。慢性類鼻疽的特徵為
多處部位的膿瘍與肉芽腫。皮膚表現可包括蜂窩性組織炎、皮下膿瘍、肉芽腫性病灶、壞疽性深膿痂疹、紫斑、膿疱、Sweet 症候群與蕁麻疹。
細菌培養是類鼻疽診斷的標準，但敏感度低至 60%。多重 PCR 檢測較為敏感且具菌種特異性。補體結合與凝集抗體兩者都在感染後 4 至 6 週內出現，但在流行地區單靠血清學檢測並不足夠。
類鼻疽的治療困難，應進行敏感性測試。現行指引建議初始密集期以靜脈給予 ceftazidime 或 carbapenem 至少 10–14 天，隨後以口服 TMP-SMX 或 amoxicillin/clavulanate 進行根除期 ≥3 個月。值得注意的是，B. pseudomallei 已顯示對 quinolones、macrolides 與 aminoglycosides 具抗藥性。類鼻疽相關敗血症的死亡率為 50%–90%；然而，密集的支持性照護可將此降至約 20%。類鼻疽的復發率約 10%，且 B. pseudomallei 可在體內潛伏數十年。
由於 B. mallei 與 B. pseudomallei 是潛在的生物恐怖攻擊病原，目前正嘗試開發針對這些感染的疫苗。
皮膚軟斑症（Cutaneous Malacoplakia (Malakoplakia)）
皮膚軟斑症（cutaneous malacoplakia），源自希臘文 malakos（「軟」）與 plakia（「斑塊」），是一種慢性感染性病症，其特徵為
伴有獨特巨噬細胞的肉芽腫性發炎，這些巨噬細胞無法有效殺死細菌。它主要發生於免疫功能低下的宿主，包括實體器官（尤其是腎臟）移植受贈者、HIV 感染者，以及有原發性免疫缺陷的兒童。軟斑症最常肇因於 E. coli，但 Pseudomonas、Proteus、Klebsiella、Staphylococcus、Shigella、Enterococcus、Rhodococcus 與 Mycobacterium spp. 也曾被牽涉。
軟斑症最常影響泌尿生殖道，但罕見侵犯皮膚。皮膚病灶通常發生於肛門周圍區，可表現為潰瘍、伴有多發引流性竇道的膿瘍、黃至粉紅色的軟丘疹，以及紅斑性硬結節。
受侵犯組織的組織學檢查顯示極具特徵性的發現。Michaelis–Gutmann 小體是細胞質內的層狀結石，代表鈣化、含鐵的吞噬溶酶體堆積；它們可被 PAS、von Kossa、Perls’ 與 Giemsa 染色著色。此類結石的存在在其他病症中以不同名稱被記載（例如類肉瘤病中的 Schaumann 小體），因此對軟斑症並非病理特異性（pathognomonic）。Von Hansemann 細胞是含有 Michaelis–Gutmann 小體的大型巨噬細胞，並對 CD68、lysozyme 與 alpha-1 antitrypsin 染色呈陽性。組織病理鑑別診斷可能包括類肉瘤病、感染性肉芽腫、蘭格漢斯細胞組織球增生症、顆粒細胞瘤與纖維組織球瘤。
軟斑症的治療困難。局部疾病可能適合手術切除。長期療程的抗生素如 quinolones、TMP-SMX、penicillins 與 clofazimine 可能有益。可使用 ascorbic acid 與 bethanechol chloride 來改善巨噬細胞功能。在嚴重病例，減少免疫抑制治療的劑量（若可能）可能有益。病灶可能在約 6 個月後自發消退，但也可能對治療頑固。
兔熱病（Tularemia）
同義詞：Deer fly fever Rabbit fever Pahvant Valley plague
兔熱病（tularemia）是由 Francisella tularensis 所引起的細菌感染，該菌為革蘭氏陰性、無運動性的球桿菌。最早於 1911 年被描述為一種類鼠疫的疾病，2011 至 2020 年間美國約報告 2100 例。傳播給人類可經由直接接觸黏膜或糜爛的皮膚、食入受污染的食物或水、吸入感染性顆粒，或蜱與鹿蠅（deer flies）的叮咬。囓齒動物與兔子是此病的主要儲存宿主，此病也可能影響家貓與綿羊。
兔熱病依傳播方式而有六種臨床型態——潰瘍腺型（ulceroglandular）、腺型（glandular）、眼腺型（oculoglandular）、口咽／胃腸型（oropharyngeal/gastrointestinal）、傷寒／敗血型（typhoidal/septicemic）與肺型（pneumonic）（圖 74.32）。潰瘍腺型兔熱病是最常見的型態，其特徵為淋巴結病變以及皮膚暴露部位出現紅斑性、硬結、穿鑿狀的潰瘍，可持續數週。局部淋巴結可變得有波動感並化膿。偶爾單獨發生潰瘍或淋巴結病變。其他罕見的皮膚表現包括腹股溝淋巴結腫（buboes）、麻疹樣或水疱性發疹、結節性紅斑與多形性紅斑。
由於對 F. tularensis 可能被用作生物武器的顧慮，兔熱病在美國是應報告疾病。診斷方法包括直接螢光抗體檢測（可在指定的參考實驗室進行）、組織檢體的免疫組織化學染色，以及以 PCR 為基礎的檢測。通常不嘗試培養 F. tularensis，因為其高度感染性、對實驗室工作人員的風險，以及無法在大多數培養基上生長。潰瘍腺型兔熱病的鑑別診斷包括其他潰瘍腺型病症（例如腺鼠疫、結核性硬性下疳、鼠咬熱、鼻疽）、炭疽、軟組織感染（即 Staphylococcus、Streptococcus、Pasteurella multocida），以及呈孢子絲菌樣（sporotrichoid）分布型態的感染性病因（見第 77 章）。
治療建議包括 10 天療程的 streptomycin（典型第一線藥物）、gentamicin 或 ciprofloxacin；14 至
21 天療程的 doxycycline 是另一種選擇，但會導致較高的復發風險。開始治療後可能發生類 Jarisch–Herxheimer 反應。目前仍在努力開發安全且有效的疫苗。
Haemophilus influenzae 蜂窩性組織炎（Haemophilus influenzae Cellulitis）
Haemophilus influenzae 是革蘭氏陰性球桿菌，可在嬰兒與幼童（通常 6–24 個月大）於上呼吸道感染之後造成帶紫色調的顏面蜂窩性組織炎。它好發於頰部與眼周區域，並常伴隨高燒、白血球計數增加並左移，以及血液培養陽性。若診斷延遲，全身性擴散可能導致腦膜炎。針對 H. influenzae type b 的兒童常規疫苗接種已大幅降低此型蜂窩性組織炎的發生率。然而，已有報告指出 H. influenzae type f 與不可分型（無莢膜）的菌株在已接種 H. influenzae type b 疫苗的病人造成四肢蜂窩性組織炎。嚴重 H. influenzae 感染的第一線治療是第三代 cephalosporin；蜂窩性組織炎經驗性抗生素治療的選擇已於上文討論。
鼻硬結病（Rhinoscleroma）
鼻硬結病（rhinoscleroma）是一種緩慢進展、慢性的肉芽腫性感染，侵犯鼻部與上呼吸道。它由 Klebsiella rhinoscleromatis 引起，該菌是一種短小、無運動性的革蘭氏陰性球桿菌，為 Klebsiella pneumoniae 的亞種。流行病灶存在於中歐、埃及、印度、印尼、墨西哥、中美洲與熱帶非洲。鼻硬結病經由吸入受污染的飛沫而獲得。巨噬細胞對 K. rhinoscleromatis 的無效殺滅，導致含有細胞內細菌的大型、空泡化、非脂質化組織球（Mikulicz 細胞）。臨床特徵、診斷技術、鑑別診斷與治療建議概述於表 74.15。治療後復發常見。在鼻硬結病病人的皮膚病灶與淋巴結中，曾觀察到模仿 Rosai–Dorfman 病的組織學發現。
沙門氏菌病（Salmonellosis）
沙門氏菌病（salmonellosis）指的是由 Salmonella 屬革蘭氏陰性需氧桿菌所引起的一系列感染。所導致的腸熱病型態包括由 S. typhi 所致的傷寒（typhoid fever）與由 S. paratyphi 所致的副傷寒（paratyphoid fever）。S. typhi 經由與罹患傷寒者或慢性帶菌者的直接接觸而傳播。相對地，副傷寒最常經由烹煮不足的家禽或蛋類，以及其他受污染的食品或水而獲得，導致胃腸炎。
傷寒的特徵為發燒、頭痛、倦怠、肌痛、咳嗽、喉嚨痛、噁心、嘔吐，以及腹瀉或便秘。特徵性的皮膚徵象「玫瑰疹（rose spots）」是粉紅色、可褪色、略微隆起的丘疹，大小 2–8 mm，通常見於前軀幹，成群 5–15 個病灶。它們發生於高達 30% 的傷寒病人，在非傷寒性腸熱病中則較少見。玫瑰疹常在疾病的第二至第四週成批出現，且通常可從這些病灶培養出 Salmonella spp.。沙門氏菌病的其他皮膚表現包括多形性紅斑、Sweet 症候群、出血性大疱、膿疱性皮膚炎，以及稱為 erythema typhosum 的全身性紅斑發疹。噬血細胞性淋巴組織球增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis）是沙門氏菌病罕見的併發症。
前往流行地區（例如東南亞、非洲）的旅遊史、發燒的持續，以及培養陽性，有助於將傷寒與流感及其他病毒感染區分。自骨髓培養出 Salmonella spp. 是最敏感的診斷程序，但臨床實務上鮮少使用。血液培養敏感度較低，而以 PCR 為基礎的偵測則受限於臨床檢體中微生物 DNA 的低濃度。自 1980 年代晚期以來，S. typhi 已對先前作為第一線治療的藥物（例如 chloramphenicol、TMP-SMX 與 ampicillin）產生抗藥性。目前的治療選項包括 azithromycin、carbapenems，以及（依抗藥性型態而定）quinolones 與第三代 cephalosporins。已有傷寒結合型疫苗可供使用，並建議給前往流行地區的旅行者。
鼠咬熱（Rat-Bite Fever）
同義詞：Haverhill fever Sodoku Erythema arthriticum epidemicum
鼠咬熱（rat-bite fever）在北美最常肇因於 Streptobacillus moniliformis 感染，在亞洲則為 Spirillum minus，在當地稱為 sodoku。感染導致以發燒、關節炎與皮疹為特徵的急性疾病。雖然此疾病通常由咬傷所引起（rat-bite fever），但它也可因與囓齒動物的密切接觸，或食入受污染的食物、水或生乳而發生（Haverhill fever）。
鼠咬熱的發生率在衛生條件差、導致鼠群龐大的都市地區最高，但也可能因接觸寵物鼠或實驗鼠而發生。約半數病例為兒童。咬傷部位可能出現紅斑、水腫、膿瘍形成、潰瘍與續發感染。局部淋巴結病變常見。可能出現陣發性發燒並間雜無熱期，以及頭痛、噁心、嘔吐與肌痛。在嬰兒與兒童，體重減輕與腹瀉可能相當明顯。此病的標誌之一是發生於 50% 病人的遊走性多關節炎，可能與類風濕性關節炎相似。在發燒與關節炎發作後 2 至 4 天，大多數鼠咬熱病人發展出侵犯手掌與足底的肢端分布發疹。可見紅斑性斑與丘疹、瘀點、水疱、膿疱與痂皮。
鼠咬熱可藉由自血液、關節液或膿瘍抽吸液培養出 Streptobacillus moniliformis 來診斷，此需要不含 sodium polyanethol sulfonate 的環境；Spirillum minus 無法在培養中生長。也可利用以 PCR 為基礎的檢測。發燒、關節炎／關節痛與皮疹的三聯徵可由多種感染性疾病引起，包括病毒感染（例如腸病毒、EBV、parvovirus B19）、洛磯山斑點熱、急性或慢性腦膜炎球菌血症、急性風濕熱與二期梅毒。非感染性成因包括 Still 病、全身性紅斑性狼瘡、血清病樣藥物反應，以及 Sweet、Schnitzler 與週期性發燒症候群。
Penicillin 是鼠咬熱的首選藥物，通常給予一週，但敗血症的病人可能需要長達 6 週的非經腸道治療。Ceftriaxone、tetracyclines 與 streptomycin 是其他選項；erythromycin 與 clindamycin 也曾被使用，但缺乏其療效的研究。雖然大多數感染在 2 週內自發消退，但 10%–15% 未治療的病例是致命的。
鼠疫（Plague）
鼠疫（plague）由 Yersinia pestis 引起，該菌為革蘭氏陰性、圓形、兩極染色的桿菌，主要由跳蚤傳播（圖 74.33）。秘魯、剛果民主共和國與馬達加斯加目前是鼠疫最流行的國家。美國每年典型報告 <10 例，大多發生於兩個地區：(1) 新墨西哥州北部、亞利桑那州北部與科羅拉多州南部；以及 (2) 加州、奧勒岡州南部與內華達州極西部。
鼠疫有三種公認的臨床型態——腺型（bubonic）、敗血型（septicemic）與肺型（pneumonic）。腺鼠疫的症狀不一。全身症狀從缺乏到嚴重皆有。約 10% 的病人，接種傷口發展成膿疱或潰瘍。隨後出現疼痛的局部淋巴結病變（bubo，橫痃）；淋巴結可能化膿與流膿。在敗血性鼠疫中，可見水疱、癰、瘀點與紫斑。也曾描述壞死性病灶以及鼻咽或胃腸道的出血。在肺鼠疫中，病人發生急性肺炎。重症病人出現冷漠、譫妄、昏迷與抽搐。腺鼠疫可能與兔熱病、鼠咬熱、孢子絲菌病、結核、鏈球菌性深膿痂疹、梅毒或性病性淋巴肉芽腫相似。敗血性鼠疫必須與斑疹傷寒、傷寒、兔熱病、瘧疾與其他菌血症區分。Y. pestis 產生一種降低 pyrin 活性的毒力因子，這解釋了為何具有導致 pyrin 活性增加之家族性地中海熱（familial Mediterranean fever, MEFV）基因變異的個體會顯示對鼠疫的抗性。
未治療的腺鼠疫有 40%–60% 的致死率，而未治療的敗血性或肺鼠疫則幾乎總是致命。Streptomycin 與其他 aminoglycosides（例如 gentamicin）是鼠疫的第一線治療。當可接受口服治療時，可使用 doxycycline 與 quinolones。Chloramphenicol（在腦脊髓液中可達高濃度）是鼠疫腦膜炎或眼內炎的首選藥物。以 doxycycline 或 ciprofloxacin 進行暴露後預防，若在 6 天內服用，可有效預防疾病。世界某些地區使用活疫苗預防鼠疫，但其安全性不佳。目前仍在努力開發安全且有效的 Y. pestis 疫苗。
Vibrio vulnificus 感染（Vibrio vulnificus Infection）
Vibrio 屬構成一群革蘭氏陰性厭氧菌，其中 V. vulnificus 是造成皮膚疾病最常見者。V. vulnificus 感染最常發生於 40 歲以上、患有慢性肝病、糖尿病或免疫抑制，並有暴露於溫暖海水或生／未煮熟海鮮病史的男性。「弧菌季節（Vibrio season）」在美國傳統上從五月持續到十月，但氣候變遷已將此延長至較晚的秋季，並擴大了該細菌的地理範圍。其他危險因子列於表 74.16。
V. vulnificus 敗血症的臨床表現包括發燒、寒顫、噁心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛與低血壓。75% 的此類病人發生皮膚病灶，由紅斑性與紫斑性的斑進展為水疱與出血性大疱（圖 74.34），然後以令人聯想到猛暴性紫斑的方式進展為壞死性潰瘍。在海水中造成或被海水污染的傷口，也可導致紅斑性、水腫性且疼痛的 Vibrio 蜂窩性組織炎，典型會快速演變為出血性大疱。偶爾進展為壞死性筋膜炎或肌炎。第一線治療是 doxycycline（口服或靜脈）加上第三代 cephalosporin（靜脈或肌肉注射）。壞死性病灶可能需要手術清創。
圖 74-30：桿菌性血管瘤病。
圖 74.30 桿菌性血管瘤病。A 前額上鮮紅色的結節與丘疹。B 在組織學上，明顯可見真皮內血管增生並有肥大的內皮細胞，伴隨的浸潤中存在散在的嗜中性球。桿菌（在本例中為 Bartonella henselae）以 Warthin–Starry 染色辨識（插圖）。B，承蒙 James Patterson, MD 提供。
圖 74-31：布氏桿菌病的臨床表現。
圖 74.31 布氏桿菌病的臨床表現。經授權引自 Slack MPE. Gram-negative coccobacilli. In: Armstrong D, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. Edinburgh: Mosby, 2004.
圖 74-32：兔熱病的臨床類型。
圖 74.32 兔熱病的臨床類型。經授權改編自 Slack MPE. Gram-negative coccobacilli. In: Armstrong D, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. Edinburgh: Mosby, 2004.
圖 74-33：鼠疫桿菌的傳播循環。
圖 74.33 Yersinia pestis 的傳播循環。經授權引自 Dennis DT, Gage KL. Plague. In: Armstrong D, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. Edinburgh: Mosby, 2004.
圖 74-34：續發於 Vibrio vulnificus 感染的腿部出血性大疱。
圖 74.34 續發於 Vibrio vulnificus 感染的腿部出血性大疱。
表 74-15：鼻硬結病——臨床特徵、鑑別診斷與治療。
表 74.15 鼻硬結病——臨床特徵、鑑別診斷與治療。
表 74-16：Vibrio vulnificus 感染的危險因子。
表 74.16 Vibrio vulnificus 感染的危險因子。感染最常見於 >40 歲的男性。