其他革蘭氏陰性菌皮膚感染 (OTHER GRAM-NEGATIVE SKIN INFECTIONS)
布魯氏菌病 (Brucellosis)
- 同義詞：波動熱 (undulant fever)、馬爾他熱 (Malta fever)、Bang 病。
病原與流行病學
- 慢性肉芽腫性疾病，由 Brucella 屬的革蘭氏陰性球桿菌造成。
- 全球最常見的人畜共通疾病，每年 >500 000 例。
- 地方流行區：中東、地中海盆地、中亞、印度次大陸。
- 傳播途徑：食用受污染的未殺菌乳製品（常為生山羊奶與乳酪）、直接接觸受感染動物組織、吸入氣霧化顆粒。
- 美國罕見（每年約 100 例），主要為農夫、實驗室人員、屠夫、獸醫的職業病。
- 兒童病程較良性，併發症較少、治療反應較好；孕婦有相當高的流產風險。
臨床特徵
- 臨床變異性大。
- 急性期：發燒、寒顫、頭痛、關節痛、肌痛、背痛、肝脾腫大。
- 其他表現：周邊關節炎、脊椎炎、副睪−睪炎 (epididymo-orchitis)、心內膜炎、憂鬱。
- 惡臭的汗液極具特徵性。
- 皮膚病灶發生於 <10% 病人，最常表現為散布性的紫色小結節結節疹。
- 其他皮膚表現：類結節性紅斑病灶、廣泛紫斑、類麻疹樣疹。
- 心內膜炎為主要死因。
鑑別診斷
- 急性期可類似：單核細胞症、流感、瘧疾、傷寒 (typhoid fever)、斑疹熱 (typhus)、兔熱病 (tularemia)、結核、肉芽腫病 (sarcoidosis)。
- 慢性型可與風濕、神經或身心疾病混淆。
治療
- 建議多藥物方案。
- 第一線：doxycycline 加 streptomycin、gentamicin 或 rifampin，療程六週。
- 合併療法其他可能成分：quinolones、TMP-SMX。
- 在結核盛行率高的地區，使用 rifampin 有引發抗藥性的顧慮。
馬鼻疫 (Glanders)
病原
- 主要為馬、騾、驢的疾病，由 Burkholderia mallei（舊稱 Pseudomonas mallei）造成；為不能運動、嚴格好氧、兼性細胞內的革蘭氏陰性桿菌。
- 人類疾病主要發生於直接接觸受感染動物者與實驗室人員。
- 美國自 1934 年起未再有自然發生的人類病例；但東亞、南美、東歐、北非、中東仍有感染。
- B. mallei 作為生物武器的使用已有紀錄。
- 組織損傷源於外毒素產生：pyocyanin（干擾電子傳遞）、lecithinase（造成細胞溶解）、collagenase、lipase、hemolysin。
臨床四型
急性菌血症型
- 倦怠、厭食、寒顫、發燒、腹瀉、關節痛。
- 可有臉紅、發紺、散布性膿疱疹、蜂窩組織炎、淋巴管炎、紅皮症與／或黃疸。
- 隨後多器官衰竭；死亡率約 50%（未治療 >90%）。
局限型
- 接種部位在約 1 至 5 天後出現被出血性水腫圍繞的結節、膿疱或小水泡。
- 病灶表淺部分脫落，形成灰棕色基底的潰瘍。
- 亦可侵犯鼻部，造成鼻中隔或顎的潰瘍或穿孔。
慢性型
- 倦怠、肌痛，常有發燒。
- 任何部位皆可出現疼痛性皮下與肌肉內膿瘍，可潰瘍、排液，或延伸至關節、骨膜與骨骼。
- 沿排出淋巴管出現多發皮下與肌肉內結節（「farcy buds」）；淋巴侵犯造成的堅硬條索稱為**「farcy pipes」**。
肺型（四型之一）
診斷與治療
- 當局限性皮膚膿瘍與次發病灶沿淋巴排出路徑出現時應考慮此病。
- 確定診斷需分離出 B. mallei；亦有血清學、PCR 與間接血球凝集檢驗。
- 局限型治療：口服 amoxicillin/clavulanate、doxycycline 或 TMP-SMX，療程 60 至 150 天；亦可採用類鼻疫 (melioidosis) 建議的方案。
- 替代藥：ciprofloxacin、streptomycin、gentamicin。
類鼻疫 (Melioidosis)
- 同義詞：Whitmore 病。
病原與流行病學
- 由 Burkholderia pseudomallei 造成；為能運動、絕對好氧、細胞內、不產孢的桿菌，存在於土壤與水中。
- 病名源於希臘文 melis（驢瘟）與 eidos（似馬鼻疫）。
- 地方流行於東南亞與澳洲北部，亦見於非洲、中東、中南美洲。
- B. pseudomallei 已在美國墨西哥灣沿岸的環境中被鑑定出，德州曾有兩例本地傳播的報告；受污染的進口產品（如來自印度的芳療噴劑）也曾牽涉美國的類鼻疫群聚。
- 感染途徑：擦傷或撕裂的皮膚直接接觸受污染土壤或水，亦可經食入、吸入或性交。
- 病例在雨季達高峰，可能因細菌氣霧化。
- 較常見於有潛在疾病的成人，尤其糖尿病、飲酒、慢性肺病、慢性腎病。
臨床特徵
- 急性型：可產生局限性皮膚感染、泌尿生殖道感染、肺炎或菌血症。
- 亞急性型：主要為肺部疾病，常與結核混淆。
- 慢性型：特徵為多部位的膿瘍與肉芽腫。
- 皮膚表現：蜂窩組織炎、皮下膿瘍、肉芽腫性病灶、壞疽性膿瘡 (ecthyma gangrenosum)、紫斑、膿疱、Sweet 症候群、蕁麻疹。
診斷
- 細菌培養為診斷標準，但敏感度低至 60%。
- 多重 PCR 檢驗較敏感且具菌種專一性。
- 補體結合抗體與凝集抗體在感染後 4 至 6 週內出現，但在地方流行區單憑血清學檢查不足。
治療與預後
- 治療困難，應做敏感性試驗。
- 現行指引建議：
- 初始密集期：靜脈給予 ceftazidime 或 carbapenem，至少 10–14 天。
- 根除期：口服 TMP-SMX 或 amoxicillin/clavulanate，≥3 個月。
- B. pseudomallei 已顯示對 quinolones、macrolides、aminoglycosides 有抗藥性。
- 類鼻疫相關敗血症死亡率 50%–90%；但密集支持性照護可降至約 20%。
- 復發率約 10%；B. pseudomallei 可在體內潛伏數十年。
- 因 B. mallei 與 B. pseudomallei 為潛在生物恐怖攻擊病原，這兩種感染的疫苗研發正在進行中。
皮膚軟斑症 (Cutaneous Malacoplakia / Malakoplakia)
定義
- 病名源於希臘文 malakos（軟）與 plakia（斑塊）。
- 慢性感染性狀況，特徵為肉芽腫性發炎併特殊的巨噬細胞，這些巨噬細胞無法有效殺死細菌。
- 主要發生於免疫低下宿主：實體器官（尤其腎臟）移植受者、HIV 感染者、有原發性免疫缺乏的兒童。
- 最常由 E. coli 造成；Pseudomonas、Proteus、Klebsiella、Staphylococcus、Shigella、Enterococcus、Rhodococcus、Mycobacterium spp. 亦曾被牽連。
臨床特徵
- 最常影響泌尿生殖道，罕見侵犯皮膚。
- 皮膚病灶通常發生於肛門周圍區域，可表現為潰瘍、帶多發排液性竇道的膿瘍、黃至粉紅色柔軟小結節、紅斑性硬化結節。
病理（極具特徵性）
- Michaelis–Gutmann bodies：細胞質內層疊狀結塊，代表鈣化、含鐵的吞噬溶酶體 (phagolysosomes) 累積；可被 PAS、von Kossa、Perls’、Giemsa 染色。
- 注意：這類結塊在其他疾病中也有（以不同名稱，如肉芽腫病的 Schaumann bodies），因此並非軟斑症的病理特徵性 (pathognomonic) 表現。
- Von Hansemann cells：含 Michaelis–Gutmann bodies 的大型巨噬細胞，CD68、lysozyme、alpha-1 antitrypsin 染色陽性。
- 組織病理鑑別診斷：肉芽腫病、感染性肉芽腫、Langerhans 細胞組織細胞增生症、顆粒細胞瘤 (granular cell tumor)、纖維性組織細胞瘤。
治療
- 治療困難。
- 局限性疾病可手術切除。
- 長期抗生素療程可能有益：quinolones、TMP-SMX、penicillins、clofazimine。
- 抗壞血酸 (ascorbic acid) 與 bethanechol chloride 可用來改善巨噬細胞功能。
- 嚴重病例（若可能）減少免疫抑制治療劑量可能有益。
- 病灶可在約 6 個月後自發消退，但也可能對治療頑抗。
兔熱病 (Tularemia)
- 同義詞：鹿蠅熱 (deer fly fever)、兔熱 (rabbit fever)、Pahvant Valley plague。
病原與流行病學
- 由 Francisella tularensis 造成；為革蘭氏陰性、不能運動的球桿菌。
- 1911 年首次被描述為類鼠疫疾病；2011 至 2020 年美國報告約 2100 例。
- 傳播至人類的途徑：直接接觸黏膜或糜爛皮膚、食入受污染食物或水、吸入感染性顆粒、蜱 (ticks) 或鹿蠅咬傷。
- 主要宿主庫為鼠類與兔子；亦可影響家貓與羊。
六種臨床型（依傳播方式）
- 潰瘍腺型 (ulceroglandular)
- 腺型 (glandular)
- 眼腺型 (oculoglandular)
- 口咽／腸胃型 (oropharyngeal/gastrointestinal)
- 傷寒／菌血症型 (typhoidal/septicemic)
- 肺型 (pneumonic)
- 潰瘍腺型最常見：特徵為淋巴腺腫大，以及皮膚暴露部位的紅斑性、硬化、穿孔狀 (punched-out) 潰瘍，可持續數週。
- 區域淋巴結可變成有波動感並化膿。
- 偶爾潰瘍或淋巴腺腫大單獨出現。
- 其他罕見皮膚表現：腹股溝淋巴腫 (buboes)、類麻疹樣或小水泡性疹、結節性紅斑、多形性紅斑。
診斷
- 因擔憂 F. tularensis 可能被用作生物武器，兔熱病在美國為法定報告疾病。
- 診斷方法：直接螢光抗體檢驗（限指定參考實驗室）、組織樣本免疫組織化學染色、PCR 檢驗。
- 通常不嘗試培養 F. tularensis，因其高感染力、對實驗室工作人員的風險，且無法在多數培養基上生長。
- 潰瘍腺型鑑別診斷：其他潰瘍腺型疾病（腹股溝鼠疫、結核性硬性潰瘍、鼠咬熱、馬鼻疫）、炭疽、軟組織感染（Staphylococcus、Streptococcus、Pasteurella multocida）、造成孢子絲菌樣型態的感染原因。
治療
- streptomycin（古典第一線藥）、gentamicin 或 ciprofloxacin，10 天療程。
- doxycycline 14 至 21 天療程為另一選項，但復發風險較高。
- 開始治療後可能出現類 Jarisch–Herxheimer 反應。
- 安全有效的疫苗研發仍在進行中。
流感嗜血桿菌蜂窩組織炎 (Haemophilus influenzae Cellulitis)
- Haemophilus influenzae 為革蘭氏陰性球桿菌，可在嬰兒與幼童（通常 6–24 個月）上呼吸道感染後造成帶紫色調的顏面蜂窩組織炎。
- 偏好臉頰 (buccal) 與眼周區域，常伴高燒、白血球增多併左移、血液培養陽性。
- 若診斷延遲，全身散布可導致腦膜炎。
- 兒童常規接種 H. influenzae type b 疫苗已大幅降低此型蜂窩組織炎的發生率。
- 但已有報告：對 type b 已免疫者，H. influenzae type f 與不可分型（無莢膜）菌株可造成四肢蜂窩組織炎。
- 嚴重 H. influenzae 感染第一線療法：第三代 cephalosporin。
鼻硬結病 (Rhinoscleroma)
- 緩慢進展的慢性肉芽腫性感染，侵犯鼻部與上呼吸道。
- 病原為 Klebsiella rhinoscleromatis：短、不能運動的革蘭氏陰性球桿菌，為 Klebsiella pneumoniae 的亞種。
- 地方流行區：中歐、埃及、印度、印尼、墨西哥、中美洲、熱帶非洲。
- 經吸入受污染飛沫取得。
- 巨噬細胞無法有效殺死 K. rhinoscleromatis，形成大型、含空泡、非脂化的組織細胞併細胞內細菌（Mikulicz cells）。
- 治療後復發常見。
- 病人的皮膚病灶與淋巴結曾觀察到類似 Rosai–Dorfman 病的組織學發現。
沙門氏菌症 (Salmonellosis)
定義
- 指 Salmonella 屬革蘭氏陰性好氧桿菌造成的感染譜系。
- 腸熱症 (enteric fever) 型式包括：
- S. typhi 造成的傷寒 (typhoid fever)。
- S. paratyphi 造成的副傷寒 (paratyphoid fever)。
- S. typhi 經直接接觸傷寒病人或慢性帶菌者傳播。
- 副傷寒最常自未充分烹煮的家禽或蛋，以及其他受污染食品或水取得，造成腸胃炎。
臨床特徵
- 傷寒：發燒、頭痛、倦怠、肌痛、咳嗽、喉嚨痛、噁心、嘔吐、腹瀉或便祕。
- 特徵性皮膚徵象「玫瑰斑 (rose spots)」：
- 粉紅色、可壓褪、略隆起的小結節，大小 2–8 mm。
- 通常見於前軀幹，成群 5–15 個病灶。
- 發生於高達 30% 的傷寒病人，非傷寒性腸熱症則較少見。
- 常在病程第二至第四週成批出現；通常可自這些病灶培養出 Salmonella spp.
- 其他皮膚表現：多形性紅斑、Sweet 症候群、出血性大水泡、膿疱性皮膚炎，以及稱為 erythema typhosum 的全身性紅斑疹。
- 噬血性淋巴組織細胞增生症 (hemophagocytic lymphohistiocytosis) 為罕見併發症。
診斷
- 前往地方流行區（東南亞、非洲）的旅遊史、發燒持續、培養陽性，有助於與流感及其他病毒感染區分。
- 自骨髓培養 Salmonella spp. 是最敏感的診斷方式，但臨床上少用。
- 血液培養敏感度較低；PCR 偵測受限於臨床樣本中微生物 DNA 濃度低。
治療
- 自 1980 年代末起，S. typhi 已對先前的第一線藥物（chloramphenicol、TMP-SMX、ampicillin）產生抗藥性。
- 現行選項：azithromycin、carbapenems，以及（依抗藥型態）quinolones 與第三代 cephalosporins。
- 傷寒結合型疫苗已上市，建議前往地方流行區的旅客接種。
鼠咬熱 (Rat-Bite Fever)
- 同義詞：Haverhill fever、sodoku、erythema arthriticum epidemicum。
病原與傳播
- 北美最常由 Streptobacillus moniliformis 感染造成；亞洲則為 Spirillum minus，當地稱為 sodoku。
- 造成以發燒、關節炎、疹子為特徵的急性疾病。
- 通常由咬傷造成（rat-bite fever），但也可因與鼠類密切接觸，或食入受污染食物、水或生奶而發生（Haverhill fever）。
流行病學與臨床特徵
- 發生率在衛生不良、鼠群龐大的都市區最高；但也可因接觸寵物鼠或實驗鼠而發生。
- 約半數病例為兒童。
- 咬傷處可出現紅斑、水腫、膿瘍形成、潰瘍、次發感染；區域淋巴腺腫大常見。
- 可有發燒陣發夾雜無熱期，以及頭痛、噁心、嘔吐、肌痛。
- 嬰兒與兒童的體重下降與腹瀉可相當顯著。
- 標誌性特徵之一：移行性多關節炎，發生於 50% 病人，可類似類風濕性關節炎。
- 發燒與關節炎開始後 2 至 4 天，多數病人出現肢端分布、侵犯手掌與足底的疹子：紅斑性小斑與小結節、瘀點、小水泡、膿疱、結痂。
診斷
- 可自血液、關節液或膿瘍抽出液培養 Streptobacillus moniliformis，需無 sodium polyanethol sulfonate 的環境。
- Spirillum minus 無法在培養中生長。
- 亦可使用 PCR 檢驗。
- 發燒＋關節炎／關節痛＋疹子三聯症可由多種感染性疾病造成：病毒感染（腸病毒、EBV、parvovirus B19）、洛磯山斑點熱、急性或慢性腦膜炎球菌血症、急性風濕熱、二期梅毒。
- 非感染性原因：Still 病、SLE、類血清病藥物反應，以及 Sweet、Schnitzler 與週期性發燒症候群。
治療與預後
- 首選藥物：penicillin，通常給予一週；菌血症病人可能需多達 6 週的注射治療。
- 其他選項：ceftriaxone、tetracyclines、streptomycin；erythromycin 與 clindamycin 也曾使用，但缺乏療效研究。
- 多數感染在 2 週內自發緩解，但未治療病例有 10%–15% 致死。
鼠疫 (Plague)
病原與流行病學
- 由 Yersinia pestis 造成；為革蘭氏陰性、圓形、兩極染色 (bipolar) 的桿菌，主要經跳蚤傳播。
- 目前鼠疫最流行的國家：秘魯、剛果民主共和國、馬達加斯加。
- 美國每年通常 <10 例，多數發生於兩個區域：
- 北新墨西哥、北亞利桑那、南科羅拉多。
- 加州、南俄勒岡、內華達極西部。
臨床三型
腹股溝淋巴腫型 (bubonic)
- 症狀變異大，全身症狀可從無到嚴重。
- 約 10% 病人的接種傷口發展為膿疱或潰瘍。
- 隨後出現疼痛性區域淋巴腺腫大（bubo）；淋巴結可化膿與排液。
菌血症型 (septicemic)
- 可見小水泡、癰 (carbuncles)、瘀點、紫斑。
- 亦曾描述壞死病灶與鼻咽或腸胃道出血。
肺型 (pneumonic)
- 病人發生急性肺炎。
- 重症病人可出現冷漠、譫妄、昏迷、抽搐。
鑑別診斷
- 腹股溝淋巴腫型可類似：兔熱病、鼠咬熱、孢子絲菌病 (sporotrichosis)、結核、鏈球菌膿瘡 (streptococcal ecthyma)、梅毒、性病性淋巴肉芽腫。
- 菌血症型須與斑疹熱 (typhus)、傷寒、兔熱病、瘧疾、其他菌血症區分。
遺傳抗性
- Y. pestis 產生一種降低 pyrin 活性的致病因子，這解釋了為何帶有使 pyrin 活性上升的家族性地中海熱 (MEFV) 基因變異者對鼠疫表現抗性。
治療與預防
- 未治療的腹股溝淋巴腫型致死率 40%–60%；未治療的菌血症型或肺型幾乎必死。
- 第一線：streptomycin 與其他胺基醣苷類（如 gentamicin）。
- 可接受口服治療時，可用 doxycycline 與 quinolones。
- 鼠疫腦膜炎或眼內炎首選 chloramphenicol（在腦脊髓液中可達高濃度）。
- 暴露後預防：doxycycline 或 ciprofloxacin，在 6 天內服用即可有效預防疾病。
- 世界部分地區使用活疫苗預防鼠疫，但安全性不佳；安全有效的 Y. pestis 疫苗研發仍在進行中。
Vibrio vulnificus 感染
病原與危險因子
- Vibrio 屬為一群革蘭氏陰性厭氧菌，其中 V. vulnificus 是造成皮膚疾病最常見者。
- 感染最常發生於40 歲以上男性，有慢性肝病、糖尿病或免疫抑制，加上暴露於溫暖海水或生／未煮熟海鮮的病史。
- 美國「Vibrio 季節」傳統上自五月至十月，但氣候變遷已將其延長至更晚的秋季，並擴大該菌的地理範圍。
臨床特徵
- V. vulnificus 菌血症：發燒、寒顫、噁心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛、低血壓。
- 75% 這類病人出現皮膚病灶，進展順序為：紅斑性與紫斑性小斑 → 小水泡與出血性大水泡 → 壞死性潰瘍，型態令人聯想到猛爆性紫斑。
- 在海水中受傷或被海水污染的傷口也可導致 Vibrio 蜂窩組織炎：紅斑、水腫、疼痛，典型迅速演變為出血性大水泡。
- 偶爾進展為壞死性筋膜炎或肌炎。
治療
- 第一線：doxycycline（口服或靜脈）加第三代 cephalosporin（靜脈或肌肉注射）。
- 壞死病灶可能需手術清創。
表 74-16：Vibrio vulnificus 感染的危險因子。感染最常見於 >40 歲男性。
圖 74-34：Vibrio vulnificus 感染次發的小腿出血性大水泡。
表 74-15：鼻硬結病──臨床特徵、鑑別診斷與治療。