漢生病（痲瘋）（HANSEN DISEASE (LEPROSY)）
重點特色（Key features）
由 Mycobacterium leprae 或
M. lepromatosis 所引起的慢性感染性疾病，這些細胞質內細菌寄生於巨噬細胞與 Schwann 細胞
緩慢進展的病症，特徵為肉芽腫與嗜神經性（neurotropism），好發於皮膚以及周邊神經
原發性皮膚病灶為紅斑性或色素減少，且常無感覺
依據反映免疫程度／類型的臨床病理發現，漢生病分為兩大型態——以 Th2 反應為主的瘤型（lepromatous）與以 Th1 反應為主的類結核型（tuberculoid）
在瘤型漢生病中，真皮內存在大量微生物，而在類結核型中則僅有少數微生物
導論（Introduction）
漢生病是由 Mycobacterium leprae 或 M. lepromatosis 所引起的慢性感染性疾病，好發於皮膚與神經。它依免疫的程度與類型分為兩大型態——以
Th2 反應為主的瘤型與以 Th1 反應為主的類結核型。漢生病被世界衛生組織（World Health Organization, WHO）歸類為「被忽視的熱帶病」，在若干低收入國家構成公共衛生問題。漢生病曾遍布世界，現今主要見於亞洲、非洲以及中南美洲的熱帶與亞熱帶地區（圖 75.1）。早期診斷與及時治療是控制此慢性感染性疾病策略的關鍵要素。
歷史（History）
痲瘋最早的文字描述可追溯至西元前 600 年的印度，以及西元前 200 年的中國與日本。聖經中提及的許多病例實際上可能是乾癬、白斑症或其他皮膚疾病，而非痲瘋。痲瘋最早的科學證據來自一具埃及骸骨與兩具科普特木乃伊，分別來自西元前二世紀與西元五世紀。有一種理論認為痲瘋是在西元前 327 至 326 年間由亞歷山大大帝的士兵自印度帶到地中海盆地，然後散播到整個希臘與羅馬帝國。近期利用比較基因組學的研究顯示，所有現存的痲瘋病例都可歸因於單一株系，且此病似乎源自近東或東非。在中世紀，痲瘋在歐洲達到流行病的規模，然後經由十五世紀晚期與十六世紀的探險浪潮擴散到新大陸。無論地理位置為何，患者常被其社區與家庭排斥。
在十九世紀，Danielssen 與 Boeck 提供了痲瘋的第一份現代描述，而在 1870 年代，第三位挪威人 Gerhard Henrik Armauer Hansen 辨識出 M. leprae。「Hansen disease」一詞現今被普遍使用，並可能有助於減少與此感染相關的污名。Mitsuda 於 1919 年創立了痲瘋的皮膚試驗，而 sulfones 在痲瘋治療上的價值於 1942 年被報告。1966 年，Ridley 與 Jopling 提出基於病人免疫狀態的痲瘋分類（見下文）。
流行病學（Epidemiology）
在 1980 年代早期，估計全世界有 11–15 million 人罹患漢生病。多重藥物治療（multidrug therapy, MDT）的引進已大幅減少受影響的個體數。每年新病例數自 2003 年的 >500 000 降至 2021 年的 <150 000，全世界僅剩約 130 000 名病人需要治療。然而，<15 歲病人的發生率仍相對較高。WHO 的目標是盛行率 <每 10 000 人 1 例，除少數國家外皆已達成。2021 年，巴西（尤其是西亞馬遜地區）、印度與印尼佔新病例的約 75%，其他高感染率的國家主要位於東南亞與非洲（見圖 75.1）。在美國，每年報告約 150–200 個新病例。近期證據顯示漢生病在佛羅里達州可能呈地方流行17a。
雖然男性與女性受影響的程度相同，但瘤型漢生病在男性比女性更常見（約 1.5：1）。漢生病影響所有種族與年齡，發生率最高者為 10–15 歲與 30–60 歲的個體。罹患漢生病的關鍵因素是易感者（例如基於遺傳易感性；見下文）與具傳染性個體（例如多菌型疾病者）的密切接觸。自家庭接觸者染病的風險為 25%，突顯了住所管控的公共衛生重要性。潛伏期差異很大，從數月至 >30 年，但通常為 4–10 年。M. leprae 主要由多菌型疾病的病人經由鼻腔與口腔飛沫傳播，經糜爛皮膚傳播則少得多。
雖然漢生病主要影響人類，但也可見於九帶犰狳（美國東南部從德州到佛羅里達州、巴西）與紅松鼠（不列顛群島）。在一項研究中，來自美國東南部的漢生病病人約 40% 感染了與野生犰狳相關的兩種 M. leprae 基因型之一，顯示漢生病在該地區是一種人畜共通傳染病。
致病機轉（Pathogenesis）
M. leprae 與 M. lepromatosis 是非常小、略彎曲的桿菌，特徵性地具抗酸性。它們是絕對細胞內微生物，好發於巨噬細胞與 Schwann 細胞。主要侵犯部位為周邊神經、皮膚、黏膜、骨骼與內臟（例如睪丸、肝臟）。在動物模型中，這些桿菌在 27–33°C 的溫度下生長最佳，因此偏好身體較涼爽的區域（例如鼻部、睪丸、耳垂）以及周邊神經接近皮膚的區域。
大多數暴露的個體並未發病，此事實暗示著易感性／抗性存在變異，取決於遺傳與環境因素。例如，易感性與免疫反應類型似乎與特定的 HLA 型別相關，因此具有 HLA-DR2 與 HLA-DR3 的個體較可能發生類結核型，而具有 HLA-DQ1 者則較可能發生瘤型。
編碼 interleukin（IL）-6、10、12 與 17 A/F；腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）；lymphotoxin-α（一種與早發性漢生病連結的低產量對偶基因）；以及 IL-23 受體、維生素 D 受體（vitamin D receptor, VDR）與 Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLRs）1 與 2 的基因多型性，已被證實與漢生病的整體易感性或所發生的特定漢生病型態有關。所涉及的遺傳因素在不同族群中各異。例如，在越南與巴西族群中，PRKN（編碼 Parkin，一種 E3 ubiquitin 蛋白連接酶）與 PACRG 基因共享調控區的變異，已與漢生病易感性有關。中國族群的全基因組關聯研究，已將編碼 NOD2（nucleotide-binding oligomerization domain containing 2）路徑蛋白之基因的變異與漢生病易感性連結，尤其是多菌型。NOD2 路徑連同 VDR、TLRs 與 Parkin，在先天免疫反應中扮演關鍵角色，其他數種由漢生病相關基因所編碼的蛋白也是如此，例如 MBL（mannose-binding lectin）、MRC1（mannose receptor C-type 1）、SLC11A1（solute carrier family 11 member 1）與 KIR（killer cell immunoglobulin-like receptor）。TLRs、NOD2 與 MRC1 已與自噬作用的調控有關，而 Parkin 與 LRRK2（leucine rich repeat kinase 2）則在宿主細胞凋亡的調節中有其角色。
漢生病的表現存在於一個臨床–免疫學光譜上。在一端，類結核型漢生病的病人具有特異性細胞媒介免疫（cell-mediated immunity, CMI），反映在 lepromin 試驗陽性（Mitsuda 反應；見下文）。在另一端，瘤型漢生病的病人 lepromin 試驗陰性且 CMI 極小，而體液免疫則增加（圖 75.2）。例如，針對 phenolic glycolipid-1（PGL-1，一種 M. leprae 特異性抗原）的血清抗體濃度在瘤型病人中最高。
巨噬細胞在身體嘗試消滅 M. leprae 時扮演重要角色，會活化第 I 型干擾素（interferon, IFN）反應並產生 IL-1、TNF 與 IL-12。類結核型的病人維持此發炎反應與有效的 CMI。他們表現出產生 IL-2、IFN-γ（第 II 型 IFN）與 lymphotoxin-α 的 Th1 CD4+ T 細胞反應，此外還有 CD8+ 細胞毒性 T 細胞、γ/δ T 細胞、CD1a 限制性 T 細胞與 Th17 細胞的參與。在瘤型的病人中，以 Th2 為主的反應導致不同細胞激素的釋放——IL-4、IL-5、IL-10 與 IL-13；這些細胞激素抑制巨噬細胞活性。CD4+ 調節性 T 細胞、CD8+ 抑制性 T 細胞與第 I 型 IFNs 在這些病人中佔優勢。M. leprae 的細胞壁含有脂質複合物，包括 PGL-1，這可能抑制 T 細胞反應與 IFN-γ 產生，並以 laminin-2 依賴的路徑促使該微生物侵入 Schwann 細胞。
表現抗微生物蛋白 granulysin 的 CD4+ T 細胞，在類結核型病灶中被偵測到的頻率是瘤型皮膚病灶的六倍。類結核型病灶也有較強的 TLR2 與 TLR1 表現，其活化可誘發巨噬細胞與樹突細胞的分化。促進 T 細胞活化與促發炎細胞激素分泌的 CD1b+ 樹突細胞，在瘤型漢生病病人的病灶中未被偵測到；取而代之的是，這些病灶有屬於白血球免疫球蛋白樣受體（leukocyte immunoglobulin-like receptor, LIR）家族基因的上調。LIR-7 已被證實可經由數種機轉抑制先天宿主防禦，包括阻斷由 TLRs 觸發的抗微生物活性。
臨床特徵（Clinical Features）
漢生病的臨床發現有廣泛的光譜，並已使用數種分類架構。Ridley 與 Jopling 分類基於免疫病理光譜（表 75.2；見圖 75.2），瘤型（lepromatous, LL）位於免疫反應最無效的一端，類結核型（tuberculoid, TT）位於具有強 CMI 的一端，中間則有三種邊緣型痲瘋：邊緣瘤型（borderline lepromatous, BL）、邊緣–邊緣型（borderline–borderline, BB，位於中間）與邊緣類結核型（borderline tuberculoid, BT）（圖 75.3）。
此外，WHO 建立了一套操作系統，以促進流行地區漢生病的分類與治療。根據 WHO，漢生病的診斷基於至少存在下列主要特徵之一：(1) 色素減少或紅斑性皮膚病灶處的無感覺；(2) 周邊神經腫大並伴隨感覺喪失和／或無力；以及 (3) 在皮膚切割抹片（slit-skin smear）或切片中存在抗酸桿菌。目前的 WHO 分類系統（2017 年修訂）將漢生病分為兩大群：(1) 寡菌型痲瘋（paucibacillary leprosy）——一至五個皮膚病灶，且評估時在皮膚切割抹片或切片中未證實有桿菌存在；以及 (2) 多菌型痲瘋（multibacillary leprosy）——超過五個皮膚病灶、神經侵犯（單純神經炎或伴隨任何數目的皮膚病灶），
或皮膚切割抹片或切片中存在桿菌（伴隨任何數目的皮膚病灶）。此分類在全世界被普遍採用。
某些周邊神經較常受影響，主要基於它們較表淺的位置。觸診這些神經是漢生病病人理學檢查不可或缺的一環（圖 75.4）。臨床醫師應判定對疼痛、溫度和／或觸覺的感覺是否有減退。此外還需檢查神經病變性變化（例如肌肉萎縮、第四與第五指的屈曲攣縮）、血管運動改變，以及分泌障礙（例如皮膚與眼睛乾燥）。
瘤型漢生病是細胞免疫最低且桿菌數目最多的型態，起初的特徵為多發、界線不清的紅斑性斑、丘疹、結節與斑塊（圖 75.5A）。病灶廣泛且通常呈對稱分布。最常見的侵犯部位為臉部、臀部與四肢。前額皮膚的浸潤可導致獅面（leonine facies）（圖 75.5B）。其他徵象與晚期後遺症包括眉毛脫落（madarosis）、鞍鼻、雙耳垂的浸潤，以及下肢的後天性魚鱗癬（圖 75.6）。可能發生襪套或手套分布的感覺喪失，常伴隨周邊神經腫大與神經病變性變化。眼部表現如兔眼（lagophthalmos，無法完全閉眼）以及分別因顏面神經與三叉神經分支受侵犯所致的角膜與結膜感覺喪失，有時出現於嚴重病例。
組織樣痲瘋（histoid leprosy）是多菌型疾病中臨床上獨特的型態，有些作者將其歸類為瘤型的變異型。它的特徵為發生類似皮膚纖維瘤的丘疹與結節。Lucio 痲瘋（Lucio leprosy）是一種非結節性、瀰漫型的瘤型痲瘋，最常見於墨西哥與中美洲，由 M. lepromatosis 感染所致。
邊緣型痲瘋，如其名稱所暗示，具有介於光譜兩端之間的特徵。皮膚與周邊神經系統表現的嚴重度，取決於病人是「傾向」瘤型極端（BL）或類結核型極端（BT；見表 75.2）。BT 的皮膚病灶通常不對稱，且典型比類結核型者更大、邊緣較不明確（見圖 75.3A）。受影響區域感覺遲鈍且出汗減少。BB 痲瘋特徵性地表現為可具「瑞士乳酪」外觀的環狀斑塊（圖 75.7；見圖 75.3B）。BL 痲瘋的皮膚病灶數目較多且對稱，形態不一。
類結核型漢生病通常表現為少數具有界線分明、略微隆起邊緣的斑或斑塊。這些病灶的顏色從紅斑性到色素減少皆有，後者在膚色較深的病人特別常見（圖 75.8）。病灶性禿髮與感覺喪失或感覺減退可代表診斷的線索。可見單側神經病變性變化，尤其在四肢（例如指趾吸收）。偶爾僅有神經侵犯（「純神經型［神經性］痲瘋」pure neuritic [neural] leprosy）。
反應（reactions）的發生使約 30%–50% 病人的漢生病病程變得複雜，特別是在治療期間（見圖 75.2）。這些反應的特徵為在治療之前、期間或之後突然出現的急性發炎（圖 75.9 與 75.10）。第 1 型反應可影響任何型態漢生病的病人（早期未定型除外），但好發於邊緣型類別。第 2 型反應最常發生於瘤型或 BL 痲瘋。除了給予抗微生物藥物之外，反應最常見的觸發因素是懷孕、其他感染與精神壓力。兩大類發炎反應的免疫致病機轉、臨床表現與治療概述於表 75.3。
第 1 型（逆轉 reversal）反應源自病人免疫狀態的改變，且常伴隨神經炎。當細胞媒介免疫增加時，這被稱為「升級（upgrading）」反應（見圖 75.10A）。第 2 型反應源自免疫複合體的形成並伴隨嗜中性球的召募。
第 2 型反應可導致皮膚與全身性小血管炎（例如痲瘋性結節性紅斑 erythema nodosum leprosum；見圖 75.10B,C）。瀰漫型瘤型痲瘋的病人通常來自中美洲或南美洲，可能發生 Lucio 現象（Lucio phenomenon），這是一種反應狀態，特徵為除了血管病變和／或壞死性皮膚小血管炎之外，還有與抗磷脂質抗體相關的血栓形成（圖 75.10D）。就全世界而言，漢生病是皮膚血管炎的常見成因，尤其在低收入國家。
病理與實驗室評估（Pathology and Laboratory Evaluation）
漢生病可觀察到三種基本的組織病理型態：瘤型、類結核型與邊緣型。在瘤型型態中，可在真皮、皮下組織、淋巴結、腹部器官（例如腎臟、肝臟）、睪丸與骨髓見到浸潤。此浸潤含有 Virchow 細胞，即細胞質內含有大量桿菌以及脂質小滴的巨噬細胞。在 H&E 染色切片中，這些細胞呈泡沫狀外觀。漢生病中的桿菌可用 Fite–Faraco 染色（較敏感）或 Ziehl–Neelsen 染色偵測，兩者都將桿菌染成鮮紅色。對於桿菌通常稀少的病灶，建議在宣告陰性之前至少檢查六張切片。
一條外觀正常的真皮帶（Unna 帶或 Grenz 帶）將表皮與真皮浸潤分隔，該浸潤由漿細胞與少數淋巴球，以及含有 globi（桿菌團塊）的泡沫狀巨噬細胞所組成（圖 75.11）。在成功治療後，微生物碎裂並變得顆粒狀。皮膚
神經顯示神經外膜的層狀化，產生洋蔥皮樣外觀。在組織樣變異型中，界線分明的紡錘細胞增生含有大量桿菌，這些桿菌典型沿細胞長軸排列。
在類結核型漢生病中，可見真皮肉芽腫性浸潤，並可能呈沿神經走向的線狀型態（圖 75.12）。上皮樣細胞與 Langhans 巨細胞被淋巴球所環繞。皮膚神經呈水腫，且微生物缺乏或稀少，即使用特殊染色亦然。類結核型中神經纖維的發炎與碎裂，可將其與類肉瘤病及其他肉芽腫性疾病區分。
邊緣型型態同時含有瘤型（例如 Virchow 細胞）與類結核型（例如肉芽腫）的組織學特徵。前者相對於後者何者佔優勢，取決於病人是 BL、BB 或 BT 型的邊緣型痲瘋。
未定型漢生病通常在組織學上難以診斷。僅可見血管或附屬器周圍片狀的淋巴球或組織球浸潤。沒有肉芽腫或 Virchow 細胞，且微生物通常缺乏。
當懷疑漢生病時，可藉由在切片或皮膚切割抹片中發現桿菌來確認診斷。皮膚切割抹片的檢體可取自耳垂、肘部、膝部與皮膚病灶。為避免出血，檢查者用手指與拇指或以鑷子緊捏一褶皮膚，並以手術刀片做一小切口。所取得的液體塗抹於玻片上並使其乾燥。此抹片通常以 Fite–Faraco 法染色，並在 100× 油鏡下尋找（藍色背景上的）紅色桿菌。在瘤型病人中 100% 可發現微生物，邊緣型痲瘋者為 75%，而類結核型者僅 5%。應取得皮膚病灶的切片標本，尤其在疑似類結核型痲瘋的病人（見上文）。在可取得之處，使用 auramine rhodamine 染色的螢光顯微鏡檢查，已被證實在偵測皮膚切片標本中的微生物上比 Fite–Faraco 法更敏感。
PCR 可用於擴增編碼抗原性蛋白的基因（例如 36 kDa 富含脯胺酸抗原、Ag85B、16 s），以及 M. leprae 或 M. lepromatosis 特異性的重複序列（RLEP 區域）。分子方法（例如分析 RLEP 區域）可區分 M. leprae 與 M. lepromatosis，並在
寡菌型與純神經型痲瘋中特別有幫助。PCR 也可在皮膚切割抹片以及新鮮、冷凍或石蠟包埋的皮膚切片標本上進行（表 75.4）。在一項利用 RLEP 即時 PCR 的研究中，來自寡菌型痲瘋病人的 51 份石蠟包埋皮膚切片標本中，有 38 份（75%）偵測到 M. leprae DNA。此外，切片標本針對 PGL-1 抗原的免疫組織化學染色，在寡菌型疾病中可能有幫助。
抗 PGL 抗體的血清學檢測僅對多菌型疾病的診斷具敏感性。然而，測量這些抗體有助於將病人分類、監測治療反應，以及預測痲瘋反應。抗 PGL-1 IgG 與 IgM 抗體的血清濃度在瘤型疾病中最高，在 BT 或類結核型疾病中最低（或缺乏），因此代表分枝桿菌「負荷量」的標記。抗 PGL-1 IgM 抗體濃度的升高也與反應及神經功能受損有關。
Lepromin（Mitsuda）試驗由皮內注射 0.1 ml 熱殺死 M. leprae 懸浮液所組成。當注射部位在 3 至 4 週後形成結節時，反應為陽性，表示病人能對桿菌產生特異性細胞媒介反應。此試驗提供預後而非診斷資訊。它在 TT 與 BT 痲瘋中為陽性。
最後，漢生病（尤其是 LL 與 BL）是造成生物性偽陽性抗核抗體（anti-nuclear antibodies, ANA）或類風濕
因子，以及梅毒之性病研究實驗室（Venereal Disease Research Laboratory, VDRL）與螢光密螺旋體抗體吸收（fluorescent treponemal antibody absorption, FTA-ABS）檢測的成因之一（見第 82 章）。
漢生病處置的一項重要目標是預防失能。WHO 將漢生病相關失能分為三類：grade 0，正常的保護性感覺；grade 1，手、足或眼的保護性感覺喪失；以及 grade 2，可見的變形，包括潰瘍、爪形手、垂足、骨吸收與兔眼。早期偵測神經病變對預防失能至關重要，但不幸的是漢生病的診斷常延遲 1–2 年48a。偵測神經損傷的方法從簡單的檢查（如以棉棒或單絲進行輕觸）到神經傳導檢查、高解析度超音波與 MRI 等技術48b。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
可能與漢生病不同皮膚表現混淆的皮膚疾病，概述於表 75.5。
治療（Treatment）
安全性、有效性與給藥便利性是漢生病多重藥物治療的關鍵考量。WHO 2018 指引建議對所有漢生病病人採用由 rifampin（rifampicin）、dapsone 與 clofazimine 組成的三藥方案，寡菌型（paucibacillary, PB）疾病治療期為 6 個月，多菌型（multibacillary, MB）疾病為 12 個月（表 75.6）。此一改變（相對於先前 WHO 指引中 PB 疾病僅用兩種藥物 rifampin 與 dapsone）係基於三種藥物有較佳的結果，以及治療的簡化（例如僅需一種泡殼包裝）與降低將 MB 誤分類為 PB 疾病的影響。值得注意的是，具有 HLA-B*13-01 多型性的中國病人對 dapsone 過敏的風險高。
在美國，National Hansen Disease Program 建議較長的治療期（PB 為 1 年，MB 為 2 年），PB 疾病不使用 clofazimine，並可選擇每日（而非每月）給予 rifampin。對於 PB 疾病的病人，使用 rifampin、ofloxacin 與 minocycline 的治療（「ROM 方案」），包括對單一病灶個體給予單一劑量，也產生良好結果。
多重藥物治療極為有效。重要的是，在第一劑之後，病人即不再對他人具傳染性。開始治療後切片標本中可能發現顆粒狀或串珠狀的桿菌，但這些被認為不具活性。在建議的治療／處方方案下，漢生病復發罕見，在 5–10 年追蹤期間影響 <5% 的病人。在一項針對來自流行國家 1932 名 MB 疾病病人的研究中，8% 的病例存在對 rifampin、dapsone 和／或 ofloxacin 抗藥性的分子證據。對 rifampin 與 dapsone 的抗微生物抗藥性，主要分別源自 rpoB（編碼 DNA 導向的 RNA polymerase β 次單元）與 folp1（編碼 dihydropteroate synthase）的突變。
當對第一線藥物有抗藥性或不耐受時，可使用替代抗生素如 minocycline、clarithromycin 與 ofloxacin（見表 75.6）。未來可能在漢生病治療上扮演重要角色的藥物包括其他 quinolones（例如 moxifloxacin）與 ansamycins。Rifapentine（一種 rifampin 衍生物）比 rifampin 有更高的血清峰值濃度、更長的血清半衰期，以及對 M. leprae 更強的殺菌活性。此外，moxifloxacin 似乎比 ofloxacin 更具殺菌力。因此，rifapentine、moxifloxacin 與 minocycline 的組合（PMM）可能優於 rifampin、ofloxacin 與 minocycline（ROM）。
對於兩大類發炎反應，常需要額外的藥物。口服 prednisone 用於第 1 型（逆轉）反應，而 thalidomide 則是第 2 型反應（痲瘋性結節性紅斑；見表 75.3）的主要治療。全身性皮質類固醇也建議用於 Lucio 現象。雖然 thalidomide
仍是第 2 型反應的首選治療，但致畸性是主要限制，且在許多漢生病流行的國家無法取得。Lenalidomide 與 pomalidomide 是具有不同副作用特性的 thalidomide 類似物（例如骨髓抑制較多、神經病變較少），在第 2 型反應的治療上具潛在效用。Cyclosporine 與 methotrexate 已用於第 1 型與第 2 型反應，而其他對第 2 型反應可能有益的藥物包括第 4 型磷酸二酯酶抑制劑（例如 apremilast）、TNF 抑制劑、高劑量 clofazimine、chloroquine 與 pentoxifylline。
雖然漢生病現今被視為預後良好且存活率極佳的可治癒疾病，它仍可能造成失能與污名。盡早做出診斷並檢查接觸者非常重要，因為早期治療可預防失能。WHO 2018 指引建議對與漢生病病人接觸的成人與 ≥2 歲兒童，以單劑 rifampin 進行化學預防。然而，對成本效益、污名與抗藥性的顧慮阻礙了其實施。單劑 rifapentine 也已被證實可預防家庭接觸者發生漢生病59a。醫療專業人員以及流行國家一般民眾對漢生病初期的辨識，對減少此疾病的衝擊至關重要。
圖 75-1：2021 年漢生病新病例。
圖 75.1 2021 年漢生病新病例。世界衛生組織（WHO）除少數國家外，已在所有國家達成盛行率低於每 10 000 人 1 例的目標。美國超過半數的病例來自七個州——佛羅里達州、路易斯安那州、德州、加州、紐約州、夏威夷州與喬治亞州。轉載自世界衛生組織，https://apps.who.int/neglected_diseases/ntddata/leprosy/leprosy.html
圖 75-2：漢生病的臨床–免疫學光譜。
圖 75.2 漢生病的臨床–免疫學光譜。這反映了以 T 淋巴球與抗體對 Mycobacterium leprae 之反應所測量的底層宿主免疫。TT，類結核型痲瘋；BT，邊緣類結核型痲瘋；BB，中間邊緣型痲瘋；BL，邊緣瘤型痲瘋；LL，瘤型痲瘋；IFN，干擾素；IL，介白素。改編自 Britton WJ. Leprosy. In Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. London: Mosby, 2003. 經 Elsevier 授權。
圖 75-3：寡菌型與多菌型痲瘋的皮膚發現。
圖 75.3 寡菌型與多菌型痲瘋的皮膚發現。A 寡菌型疾病——未定型、類結核型與邊緣類結核型。B 多菌型疾病——邊緣型、邊緣瘤型與瘤型。
圖 75-4：神經檢查部位。
圖 75.4 神經檢查部位。
圖 75-5：瘤型漢生病。
圖 75.5 瘤型漢生病。A 前臂與手部大量的紅斑性丘疹與結節。B 前額上融合的浸潤性結節，伴有獅面與眉毛脫落。注意眼部的侵犯。
圖 75-6：漢生病的後遺症。
圖 75.6 漢生病的後遺症。插圖，承蒙 Louis A. Fragola, Jr, MD 與 Joyce Rico, MD 提供。
圖 75-7：邊緣–邊緣型痲瘋。
圖 75.7 邊緣–邊緣型痲瘋。紅斑性斑塊伴中央清除，形成環狀（A）與弧狀（B）病灶。注意界線不清的外緣與界線分明的內緣。
圖 75-8：類結核型漢生病。
圖 75.8 類結核型漢生病。A 一名兒童前臂上的兩個斑塊，具有暗粉棕色的隆起邊緣與伴色素減少的中央萎縮。B 頰部大型環狀病灶，呈紅棕色並有色素減少的邊緣。A，承蒙 Edward Cowen, MD 提供。
圖 75-9：痲瘋反應——逆轉反應（第 1 型）、痲瘋性結節性紅斑（第 2 型）與 Lucio 現象。
圖 75.9 痲瘋反應——逆轉反應（第 1 型）、痲瘋性結節性紅斑（第 2 型）與 Lucio 現象。
圖 75-10：痲瘋反應。
圖 75.10 痲瘋反應。A 第 1 型「升級」反應，呈現類似紅斑性狼瘡的顏面侵犯，呈「蝴蝶」分布並有顯著發炎。B 痲瘋性結節性紅斑，一種第 2 型反應，表現為腿部的紅斑性結節。C 第 2 型反應，表現為瘤型漢生病病人因免疫複合體媒介小血管炎所致的紅色顏面丘疹結節。D Lucio 現象，表現為網狀紫斑與壞死性潰瘍。C，承蒙 Louis A. Fragola, Jr, MD 提供；D，承蒙 Carlos G. Wambier, MD, PhD 提供。
圖 75-11：瘤型漢生病。
圖 75.11 瘤型漢生病。泡沫狀組織球的瀰漫性真皮浸潤；注意代表分枝桿菌團塊的 globi。Fite–Faraco 染色凸顯大量桿菌以及 globi（插圖）。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 75-12：類結核型漢生病。
圖 75.12 類結核型漢生病。A 真皮內的肉芽腫性結節狀浸潤。B 神經侵犯，特徵為伴有淋巴球與組織球的稀疏神經周圍浸潤。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
表 75-1：造成皮膚疾病的分枝桿菌。
表 75.1 造成皮膚疾病的分枝桿菌。Runyon 的改良分類。
表 75-2：漢生病的分類。
表 75.2 漢生病的分類。LL，瘤型痲瘋；BL，邊緣 LL；BB，中間邊緣型痲瘋；BT，邊緣 TT；TT，類結核型痲瘋；I，未定型。改編自 A Guide to Leprosy Control, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1988:27–8.
表 75-3：兩大類痲瘋反應狀態。
表 75.3 兩大類痲瘋反應狀態。第 2 型反應狀態的病人可能發生續發性類澱粉沉積症。
表 75-4：針對 Mycobacteria leprae 與 M. lepromatosis 的 PCR 檢測。
表 75.4 針對 Mycobacteria leprae 與 M. lepromatosis 的 PCR 檢測。除 PCR 之外，另會進行二次組織病理審閱。此項評估由位於 Baton Rouge, LA 的 National Hansen’s Disease Program 免費提供給美國及其屬地內的病人與送檢機構（會診申請表可於線上取得：www.hrsa.gov/sites/default/ files/hrsa/hansens-disease/skin-biopsy-protocol-form.pdf）。
表 75-5：漢生病的臨床鑑別診斷。
表 75.5 漢生病的臨床鑑別診斷。
表 75-6：WHO 2018 漢生病治療指引。
表 75.6 WHO 2018 漢生病治療指引。Rifampicin 是 rifampin 的另一個名稱。MB，多菌型；PB，寡菌型。改編自 World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Table 3. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274127/9789290226383-eng.pdf?ua=.