非結核分枝桿菌病（NON-TUBERCULOUS MYCOBACTERIOSES）
同義詞：非典型分枝桿菌病（Atypical mycobacterioses） 結核以外的分枝桿菌（Mycobacteria other than tuberculosis, MOTT） 環境分枝桿菌病（Environmental mycobacterioses） 無名分枝桿菌病（Anonymous mycobacterioses） 伺機性分枝桿菌病（Opportunistic mycobacterioses）
重點特色（Key features）
十餘種分枝桿菌菌種存在於自然環境中並經由接種入皮膚而傳播，可造成皮膚疾病
臨床表現包括膿疱、角化性斑塊與結節（伴或不伴化膿）、孢子絲菌樣（淋巴皮膚型）型態，以及伴有引流竇道的潰瘍
播散性感染通常發生於免疫功能低下的宿主
雖然暴露史可提供線索，診斷仍依賴致病微生物的分離或鑑定
導論（Introduction）
非結核（「非典型」）分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）最早於 1931 年由 Pinners 分離出來，他也發現這些微生物與 M. tuberculosis 不同——它們在天竺鼠模型中不具毒力，且對抗結核治療反應不佳。然而，直到 1950 年代它們作為人類病原體的重要性才受到重視92。
這些環境分枝桿菌可見於水、濕潤土壤、家庭灰塵、乳製品、冷血動物、植被與人類糞便中。NTM 經由吸入、食入或經皮穿透傳播，可導致肺部、淋巴結或皮膚疾病。疾病類型取決於分枝桿菌的菌種、暴露的途徑與程度，以及宿主的免疫狀態。具有 IL-12/IFN-γ 軸先天缺陷（≥10 個基因牽涉其中；例如 STAT1、ISG15 [IFN-stimulated gene 15]）、GATA2 缺乏，以及抗 IFN-γ 抗體的個體，易發生嚴重與播散性的 NTM 感染（見第 60 章）。
NTM 感染的發生率似乎正在上升，原因包括免疫抑制藥物使用增加、手術處置更為頻繁，以及經由 PCR 技術偵測能力的提升。雖然對於有惰性潰瘍、結節或斑塊的病人（尤其在免疫抑制的情境下）應考慮這些感染，但它們常因非特異或有時細微的臨床表現，加上不適當的切片與培養技術，而被誤診。某些 NTM 能在滅菌程序中存活、甚至污染消毒溶液的能力，可導致手術病人的感染。這些感染曾被描述與皮膚手術處置（例如雷射磨皮、肉毒桿菌毒素注射、植髮、抽脂）、其他外科手術
（例如心胸、眼科、乳房重建），以及針灸、身體穿孔與刺青有關。
抗生素敏感性（因而治療的選擇）取決於 NTM 的菌種（表 75.11）。對於臨床表現提示皮膚 NTM 感染的病人，可在等待培養與敏感性結果的同時，以 clarithromycin 開始經驗性治療。然而，已有多重 PCR 檢測（例如針對 16 S rRNA 與 hsp65）可更快速地鑑定具臨床重要性的 NTM 菌種並協助指引治療。
1954 年，Runyon 提出第一套 NTM 分類系統，依據體外生長速率與暴露於光線後的色素產生（見表 75.1）。由於基因組分析的進展，現已認定至少 200 種分枝桿菌菌種。本章將討論皮膚科感興趣的部分 NTM。
Mycobacterium ulcerans
同義詞：Buruli ulcer Bairnsdale ulcer Searle’s ulcer
導論與歷史（Introduction and history）
M. ulcerans 是一種生長緩慢的抗酸桿菌，特徵性地感染皮膚與皮下組織，產生惰性潰瘍。繼漢生病與結核之後，「Buruli 潰瘍」是全世界免疫功能正常宿主中第三常見的分枝桿菌病，並被 WHO 歸類為被忽視的熱帶病。1897 年，Cook 首次描述了來自烏干達 Buruli 郡、患有巨大皮膚潰瘍的病人。直到 1940 年代晚期，才在澳洲由 MacCallum 及其同事分離並鑑定出此病原。
流行病學（Epidemiology）
M. ulcerans 感染已在全世界 >30 個國家被報告，主要流行病灶靠近熱帶與亞熱帶國家的淡水濕地。雖然確切的傳播模式未知，但一般認為暴露於河流、池塘或沼澤的水或泥有其角色。此微生物寄居於蝸牛、魚類與水生昆蟲，並可自水生植物分離。在澳洲，無尾熊與負鼠會自然受感染。
農業活動與隨之而來的森林砍伐，促成了 M. ulcerans 感染發生率的增加，尤其在西非。局部爆發曾發生於水災與人口遷移之後，而合併 HIV 感染則與更快速進展至嚴重潰瘍階段有關。受影響最嚴重的國家位於中非（例如烏干達、剛果民主共和國）與西非（例如象牙海岸、迦納、貝南）。日本、東南亞國家與澳洲有主要的感染病灶，南美洲與墨西哥也有少數報告。
M. ulcerans 典型由輕微外傷引入皮膚，此病罕見在病人之間傳播。在西非，15 歲以下的兒童最常受影響，但感染可發生於所有年齡層。
致病機轉（Pathogenesis）
接種入皮膚後，M. ulcerans 微生物增生並形成大量細胞外抗酸桿菌的團塊。這些微生物
可見於潰瘍基底以及鄰近的壞死皮下組織，也見於周圍外觀正常的皮膚。
M. ulcerans 產生 mycolactone，這是一種由毒力質體 pMUM 所編碼之聚酮合成酶（polyketide synthases）所產生的巨環內酯外毒素。Mycolactone 能夠：(1) 經由抑制蛋白質轉位進入內質網（endoplasmic reticulum, ER）而減少發炎，導致細胞激素／趨化激素產生、樹突細胞功能，以及 L-selectin 媒介淋巴球歸巢的抑制；(2) 藉由過度活化 Wiskott–Aldrich 症候群蛋白（WASP）擾亂肌動蛋白動力學，經 anoikis 促進細胞死亡；以及 (3) 藉由結合到神經元上的第 2 型血管收縮素 II 受體，導致鉀依賴性過極化，而抑制疼痛感知。這些效應解釋了 Buruli 潰瘍中所觀察到的嚴重組織破壞卻僅有極少疼痛與發炎，且 M. ulcerans 不同的地理譜系會產生毒力各異的 mycolactone 型式。此外，mycolactone 本身即代表一種潛在的診斷／預後生物標記與治療標的。
臨床特徵（Clinical features）
初始病灶通常是單一、無症狀、堅實、無壓痛、可移動的皮下結節，直徑 1 至 2 cm。1 或 2 個月後，此結節變得有波動感並潰瘍。所形成的無痛潰瘍具有深部壞死基底與潛掘狀邊緣，常擴大至直徑 15 cm 或更大。大多數病灶位於四肢，尤其是腿部。幾乎沒有局部淋巴結病變或全身表現，但鄰近組織可能發生水腫。若不治療，潰瘍可能維持小型並癒合成凹陷性疤痕，或可能快速蔓延至大面積皮膚，造成廣泛的疤痕與變形。眼睛、乳房或生殖器等構造有時會受到嚴重損害。底下的骨骼可能受侵犯，而進展性骨髓炎可能需要截肢。
WHO 將 M. ulcerans 疾病分為三個嚴重度類別：(1) 單一病灶直徑 <5 cm；(2) 單一病灶（伴或不伴潰瘍）或水腫區域直徑 5–15 cm；(3) 病灶直徑 >15 cm、多發病灶、骨髓炎或關節侵犯。
病理（Pathology）
在組織學上，成熟病灶顯示廣泛壞死並伴有神經、附屬器與血管的破壞。活動性病灶中發炎細胞稀少，但癒合期間可能出現肉芽腫性反應。可見許多抗酸桿菌呈特徵性團塊，特別是在病灶中央。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
以 Ziehl–Neelsen 染色壞死潰瘍基底或潛掘狀潰瘍邊緣的抹片與切片標本，典型可見抗酸桿菌團塊。M. ulcerans 可被培養，但可見的生長常需在 32°C 培養 6 至 8 週。以 PCR 偵測 M. ulcerans 特異性插入序列 2404（IS2404）具高度敏感與特異性，已成為 Buruli 潰瘍診斷的黃金標準。開發中的其他診斷檢測包括環介導等溫擴增（loop-mediated isothermal amplification, LAMP）試驗、偵測 mycolactone 的薄層層析，以及抗原偵測檢測。在一系列 70 名 Buruli 潰瘍病人中，改良式 PCR 檢測的敏感度為 98%，而直接抹片、培養與組織學的敏感度分別為 42%、49% 與 82%。
鑑別診斷取決於疾病的階段。在初始期存在皮下結節時，M. ulcerans 感染必須在臨床上與其他形式的脂膜炎（感染性與非感染性；見第 100 章）、囊腫、結節性筋膜炎、異物肉芽腫，以及其他肉芽腫性疾病區分。在潰瘍期，考量可能包括真菌感染、壞疽性膿皮症、化膿性脂膜炎，以及其他慢性潰瘍的成因（見第 105 章）。
治療（Treatment）
抗生素治療單獨使用或與手術（清創或更廣泛的處置［見下文］）合併使用時可能有效。以口服 rifampin（10 mg/kg 每日）加上 clarithromycin（7.5 mg/kg 每日兩次或 15 mg/kg 緩釋劑型每日一次）治療，現已被 WHO 建議為第一線治療。一項隨機對照試驗證實，在單一病灶直徑 ≤10 cm 的病人中，此方案 8 週的療程不劣於相同口服 rifampin 劑量加上每日肌肉注射 streptomycin（15 mg/kg），且耐受性更佳。其他抗生素方案（例如在澳洲）使用 rifampin 加上 moxifloxacin 或 ciprofloxacin 共 6–8 週。值得注意的是，約 10%–20% 的 Buruli 潰瘍病人（尤其是與高細菌負荷相關者）在開始抗生素治療時經歷矛盾反應（paradoxical reaction），潰瘍暫時惡化（高峰在 6–8 週）而隨後癒合。
雖然手術切除是潰瘍的傳統首選治療（見表 75.11），但顯然在潰瘍較小時較易達成，因為大型潰瘍常需要植皮，或罕見需要截肢。以循環水套持續局部加熱至 40°C 可促進癒合，即使不切除亦然，而高壓氧也可能有用。當病人有攣縮風險時，物理治療相當重要。並無有效的預防措施，但接種 BCG 可能帶來有限且相對短暫的保護。
Mycobacterium marinum
同義詞：Fish tank granuloma（魚缸肉芽腫） Swimming pool granuloma（游泳池肉芽腫） Infection by M. balnei
導論與歷史（Introduction and history）
M. marinum 是一種自由生活的微生物，可在淡水與海水魚類中造成疾病，並偶發於人類。後者源自皮膚屏障有破損時暴露於受污染的水。M. marinum 最早於 1926 年由 Aronso 自費城水族館的海水魚分離出來。人類疾病的首次報告在 1951 年，當時在受污染游泳池游泳個體的肉芽腫性皮膚病灶中發現此病原。由於 M. marinum 與 M. tuberculosis 的親緣關係相近，科學界對其深感興趣。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
M. marinum 見於水生環境，包括淡水、鹹水與半鹹水。在家中或工作場所（例如餐廳、魚市）清洗魚缸時，手部的外傷可能導致暴露於 M. marinum。此感染也可能影響游泳池泳客，因為此微生物似乎對氯相當有抗性。
M. marinum 的皮膚感染需要進入門戶，例如擦傷或受創的皮膚。潛伏期典型為 2 至 3 週，但可從 1 週至 2 個月不等。在數個來自較高收入國家的 NTM 皮膚感染病例系列中，M. marinum 是最常被鑑定出的菌種。
臨床特徵（Clinical features）
初始病灶是接種部位單一的藍紅色發炎性結節或膿疱，常位於上肢（圖 75.23A）。它接著形成結痂潰瘍、化膿性膿瘍或疣狀結節。多發病灶可沿引流淋巴管走向發生，即孢子絲菌樣（淋巴皮膚型）擴散（圖 75.23B；見表 77.17）。在 NTM 之中，M. marinum 是此型態最常見的成因。偶爾較深部的感染會併發腱鞘炎、化膿性關節炎，或罕見的骨髓炎。如同其他 NTM，非典型或播散性病灶可發生於免疫功能低下的宿主，包括接受 TNF 抑制劑治療者（圖 75.23C）。
病理（Pathology）
組織學特徵如同其他分枝桿菌感染，範圍從急性與慢性發炎到完整形成的類結核性肉芽腫。可發生纖維蛋白樣變化與乾酪性壞死。在免疫功能正常的個體中，微生物常難以尋獲。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
臨床特徵合併在潮濕環境中的外傷史或接觸魚缸的病史，提示 M. marinum 感染的可能性。診斷藉由培養確認，其在 70% 至 80% 的病例中呈陽性。當懷疑此感染時，應事先通知實驗室，且必須留意提供適當的培養條件。M. marinum 在 31°C 下生長最佳，相對於許多其他分枝桿菌的最適培養溫度為 37°C；生長在平均約 3 週後變得明顯，而菌種鑑定及其抗微生物敏感性型態常需要 2 個月。也可進行 PCR 以達成快速診斷。
M. marinum 所致的感染應與孢子絲菌病以及表 77.17 中概述的病症，還有疣狀皮膚結核區分。它不伴隨顯著的局部淋巴結炎。
治療（Treatment）
M. marinum 通常對表 75.11 所列的抗微生物藥物敏感；然而，敏感性測試應作為實驗室評估的一部分加以要求。基於常見的體外敏感性型態與臨床反應性，當懷疑 M. marinum 感染時，建議以 clarithromycin 作為初始經驗性治療（在培養與敏感性結果出來之前）。一般作法是使用兩種藥物（例如 clarithromycin 加上 ethambutol 或 rifampin）治療至臨床發現消退後 1–2 個月，總療程常為 3–4 個月；對於較輕微的疾病，單一藥物是一種選擇，而免疫抑制的病人可能需要更長期的治療。
Mycobacterium kansasii
導論與歷史（Introduction and history）
M. kansasii 最常造成肺部疾病，此疾病在臨床與影像學上可能無法與結核區分。也有證據顯示感染此微生物會提供對結核更高的免疫力。
M. kansasii 最早於 1953 年被報告為「黃色桿菌（yellow bacillus）」。此特徵性色素源自暴露於光線後 β-carotene 結晶的沉積。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
此微生物見於世界各地，但在美國、南美洲、中國與歐洲的溫帶區域較為盛行。它曾自牛與豬分離出來，但其自然儲存源可能是水。居住於都市地區的中產階級、中年白人男性最常受影響。皮膚感染通常經由輕微外傷（如穿刺傷）而獲得。
臨床特徵（Clinical features）
可觀察到疣狀斑塊、潰瘍與結節，病灶可能排列成淋巴皮膚（孢子絲菌樣）型態。大多數有皮膚侵犯的病人在免疫狀態上有某些改變。丘疹壞死性病灶與蜂窩性組織炎是較不常見的表現。Iijima 與 Sasaki 將 M. kansasii 所致的皮膚分枝桿菌病分為三型：(1) 原發性皮膚慢性肉芽腫型；(2) 原發性皮膚化膿型；以及 (3) 播散性急性化膿型，主要發生於免疫功能低下的個體。
病理（Pathology）
組織學特徵與臨床表現一樣多變。可能可見典型的類結核性肉芽腫，或可能明顯有緻密的嗜中性球浸潤，伴或不伴膿瘍形成與表皮
壞死。在某些病人中，這些發現與 M. tuberculosis 感染者無法區分。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
M. kansasii 可自病灶皮膚切片標本分離，且應告知實驗室提供適當的培養條件以偵測生長緩慢的分枝桿菌。原發性皮膚 M. kansasii 感染診斷的稀少，可能反映了培養中無法使微生物生長以及表型鑑定的困難。PCR 分析因其較高的敏感度與特異度，可能規避這些潛在問題。
表 75.7 與上文 M. ulcerans 段落分別概述了疣狀斑塊與潰瘍的鑑別診斷。當出現孢子絲菌樣型態時，需考慮孢子絲菌病與其他 NTM 感染（見表 77.17）。組織學檢查、特殊染色，以及細菌與真菌培養的組合，通常可區分這些病症，但可能需要 PCR。
治療（Treatment）
應使用抗結核藥物的組合（見表 75.11），尤其對播散性感染。由於可能發生對 rifampin 與其他藥物的抗藥性，應進行敏感性測試以最佳化治療。
Mycobacterium fortuitum、Mycobacterium chelonae 與 Mycobacterium abscessus
同義詞：M. chelonei＝M. chelonae Turtle tubercle bacillus（龜結核桿菌）
導論與歷史（Introduction and history）
這些快速生長的分枝桿菌是 M. fortuitum 群或 M. chelonae/M. abscessus 複合群的成員。雖然個別微生物可依其 DNA 與血清學分析加以區分，但它們造成的感染具有相似的臨床特徵。
1903 年，Friedmann 分離出 M. chelonae。起初鑑定出兩個亞種（chelonae 與 abscessus），但 M. abscessus 於 1992 年被重新分類為獨立菌種。Costa-Cruz 於 1938 年使用 M. fortuitum 這個名稱，指稱他認為是自注射後發生的皮膚膿瘍分離出的新菌種。M. fortuitum 群目前包括下列另外被報告造成人類感染的菌種——M. alvei、M. boenickei、M. conceptionense、M. farcinogenes、M. houstonense、M. neworleansense、M. peregrinum、M. porcinum、M. senegalense、M. septicum、M. setense。M. chelonae/M. abscessus 複合群現在由 M. chelonae、M. abscessus subsp. abscessus、M. abscessus subsp. bolletii、M. abscessus subsp. massiliense、M. immunogenum 與 M. salmoniphilum 所組成。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
這些微生物以腐生菌的形式存在，可見於水、土壤、灰塵與動物中。皮膚感染不常見，而免疫功能低下的病人較易罹患這些分枝桿菌菌種所致的嚴重疾病。
感染典型發生於外傷、手術或其他處置之後，包括接觸受污染的醫療器械（例如抽脂、中胚層療法 mesotherapy）、植入物的置放（例如人工
乳房植入物），以及刺青墨水或針灸針。注射後膿瘍是另一種常見表現，例如在注射肉毒桿菌毒素、真皮填充劑、phosphatidylcholine/deoxycholate 或疫苗之後。也曾在美甲沙龍顧客泡腳後觀察到下肢癤病。較少見的情況下，皮膚感染是自內源病灶播散的結果。
臨床特徵（Clinical features）
這群分枝桿菌可產生各式各樣的臨床疾病，包括非空洞性肺炎、角膜炎、心內膜炎、淋巴結炎、骨髓炎與皮膚感染。皮膚表現範圍從蜂窩性組織炎、膿瘍與丘疹膿疱，到伴有廣泛皮下壞死與血清血樣或膿性分泌物的竇道與潰瘍（圖 75.24 與 75.25A）。然而，最常見的表現是多發的紅斑性皮下結節，常發生於遠端肢體或呈孢子絲菌樣型態（見圖 75.24）。
病理（Pathology）
同時存在嗜中性球性微膿瘍與伴有異物型巨細胞的肉芽腫形成，是其特徵（圖 75.25B）。可能發生壞死。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
必須進行切片材料的培養。當存在膿瘍時，較適合取包含膿瘍壁的切片標本，而非抽吸膿液。這些微生物可在常規細菌培養基（如 5% 綿羊血洋菜或巧克力洋菜）上於 7 天內生長。可利用 PCR、基因定序，以及基質輔助雷射脫附游離–飛行時間質譜分析等分子方法來鑑定這些 NTM。
對於有治療頑固或「冷」膿瘍的病人，應考慮這些微生物的感染。它也可能與異物反應、皮下黴菌病或骨髓炎混淆。
治療（Treatment）
治療取決於病灶的類型與範圍。這些微生物對抗結核藥物具抗藥性，但幾乎所有 M. chelonae 與約 80% 的 M. fortuitum 分離株對 clarithromycin 敏感。膿瘍與潰瘍可能需要切除與清創。建議的抗生素（單獨或合併使用）列於表 75.11；可能需要長期療程。曾有報告在晚期囊狀纖維化肺病的病人中，以靜脈給予經工程改造的噬菌體成功治療頑固性肺部與播散性 M. abscessus 感染。
Mycobacterium avium 複合群（MAC）
同義詞：M. avium M. avium-intracellulare（MAI） M. intracellulare
導論（Introduction）
在 1980 年代，兩種密切相關的病原體 M. avium 與 M. intracellulare 被命名為 M. avium-intracellulare（MAI）。目前，M. avium 複合群（M. avium complex, MAC）一詞被用於這些微生物以及數目日增的其他菌種，包括新興病原體 M. chimaera 與其他罕見在人類感染中被鑑定出的菌種（M. arosiense、M. bouchedurhonense、M. colombiense、M. marseillense、M. timonense、M. vulneris、M. yongonense）。
MAC 微生物是兼性病原體，在 HIV 流行之前僅偶爾造成人類疾病，而在 HIV 流行時，這些分枝桿菌在 15%–40% 的愛滋病病人中造成播散性疾病。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
MAC 微生物見於環境中，包括淡水與海水、土壤、乳製品與家畜。它們可經由吸入進入肺部，或經由水與食物進入胃腸道而傳播，並無人與人之間的傳播。多達 30% 的正常人類糞便檢體可分離出 MAC。
在未合併感染 HIV 者中，慢性肺部感染是 MAC 感染最常見的臨床表現，其次依頻率為頸部與腹股溝淋巴結炎與骨髓炎。淋巴結炎較常發生於兒童。皮膚病灶可能是外傷接種後的原發性病灶（罕見），或續發於免疫功能低下宿主的播散性感染。
臨床特徵（Clinical features）
在愛滋病病人中，常有播散性疾病，特徵為非特異性症狀如發燒、夜間盜汗、體重減輕、骨痛、肝脾腫大與淋巴結病變。血清鹼性磷酸酶濃度可能升高。皮膚侵犯不尋常，最常表現為丘疹膿疱與多發的化膿性腿部潰瘍。也可見伴膿瘍形成的結節（圖 75.26）、脂膜炎、竇道、毛囊炎與肉芽腫性斑塊。曾有報告在愛滋病病人中因播散性 MAC 感染所致的丘疹壞死性結核疹樣發疹。
病理（Pathology）
巨噬細胞可能含有大量桿菌而無壞死，並可能發生巨噬細胞的紡錘細胞轉化，形成類組織樣病灶（如同漢生病中所見）。組織學特徵可能類似瘤型漢生病（見上文）或紡錘細胞腫瘤（分枝桿菌紡錘細胞假腫瘤 mycobacterial spindle cell pseudotumor）。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
在播散性疾病中，診斷常藉由血液培養或骨髓或肝臟切片建立。依侵犯部位而定，也可對痰液或皮膚與淋巴結切片進行培養；此外，也有高度敏感且特異的 PCR 分析。
鑑別診斷包括膿皮症、毛囊炎、其他造成脂膜炎與潰瘍的原因、雙相型真菌感染、瘤型漢生病、皮膚結核與紡錘細胞腫瘤。
治療（Treatment）
表 75.11 提供了單獨或合併用於治療 MAC 感染的藥物清單。免疫功能正常的病人應持續治療直到培養陰性至少一年，而具有播散性感染的免疫功能低下個體則應終生持續抗微生物治療。
Mycobacterium haemophilum
導論（Introduction）
M. haemophilum 是短小、略彎曲的桿菌，可單獨出現或呈索狀排列。它是一種挑剔的微生物，需要鐵離子才能生長，可由 hemin、hematin、血紅素或 ferric ammonium citrate 提供。在最初的研究中，僅在加入溶血的綿羊紅血球時才觀察到生長；因此，此微生物被命名為 M. haemophilum。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
M. haemophilum 感染主要發生於免疫功能低下的宿主，包括 HIV 感染者、器官移植受贈者，以及接受免疫抑制藥物的個體。然而，此微生物也可在健康兒童造成頸部淋巴結炎，並曾有刺青（包括永久性化妝）與針灸後皮膚感染的報告。大多數受影響的個體來自靠近海洋、地中海或北美五大湖的城市。M. haemophilum 的自然棲地尚未被確認，但懷疑是水庫。M. leprae 與 M. haemophilum 在親緣關係上相關，這可能解釋了為何某些感染 M. haemophilum 的個體會經歷類似痲瘋反應的免疫重建事件（見上文）。
臨床特徵（Clinical features）
此桿菌可產生數種不同類型的皮膚病灶。免疫抑制的成人典型表現為一個或多個藍紅色、有壓痛的膿疱、丘疹結節或斑塊，這些會演變為膿瘍和／或潰瘍。病灶通常位於四肢，常在關節上方。M. haemophilum 也可造成鄰接的化膿性關節炎、骨髓炎與肺炎。在免疫功能正常的個體中，皮膚接種可導致丘疹結節與膿疱。受此微生物感染的免疫功能正常兒童，常有孤立的頸部、下頜下或肺門周圍淋巴結炎。
病理（Pathology）
常見同時具有化膿性與肉芽腫性發炎的混合反應，但其他病例則呈非特異型態。桿菌有時被發現聚集成 globi，類似瘤型漢生病中所見者。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
診斷藉由自組織或關節液培養出此桿菌而建立；在某些病人中，血液培養為陽性。然而，此微生物需要特殊環境才能生長，需有鐵的來源與介於 30°C 至 32°C 之間的溫度。由於這些嚴格的要求，使用常規技術可能無法分離出它。也有高度敏感且特異的 PCR 分析。
在有頸部或下頜下淋巴結炎的免疫功能正常兒童中，應考慮 MAC 感染的可能性，以及較常見的淋巴結炎成因（例如 EBV、CMV）。皮膚病灶的鑑別診斷與其他 NTM 感染者相似（見上文，M. fortuitum 與 MAC）。
治療（Treatment）
M. haemophilum 常對抗結核藥物具抗藥性，但 rifamycins（如 rifampin 與 rifabutin）除外。Rifampin 與 clarithromycin（± amikacin）的組合已被成功使用（見表 75.11）。治療期間應至少 6–24 個月，免疫抑制的病人療程更長。當疾病侷限時（例如免疫功能正常兒童的腺炎），手術切除也是一種選擇。
Mycobacterium scrofulaceum
導論（Introduction）
M. scrofulaceum 先前與 MAC 一同被歸入稱為 MAIS（M. avium-intracellulare-scrofulaceum）的複合群，但因其獨特的臨床表現而被分開。M. scrofulaceum 產生自限性疾病，特別是淋巴結炎，而 MAC 典型造成慢性肺病，較少見骨髓炎。M. scrofulaceum 也可能造成伴有竇道形成的頸部淋巴結炎，臨床上與瘰癧性皮膚結核無法區分。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
此微生物在美國東南部最為盛行。它分布廣泛，並曾自生乳、其他乳製品、牡蠣、土壤與水分離出來。桿菌可見於具備下列條件的環境：溫暖的溫度；低 pH 值與低溶氧量；以及高可溶性鋅、腐植酸與黃腐酸含量。它也曾在健康人的皮膚上與漢生病的皮膚病灶中被發現。
一般而言，M. scrofulaceum 感染影響兒童，並經由吸入或食入而發生。因手術處置期間污染所致的淋巴結局部感染也可能發生。一名接受皮質類固醇治療全身性紅斑性狼瘡、無先前外傷史的營地工作人員發生皮膚疾病，被認為源自亞臨床菌血症。
臨床特徵（Clinical features）
M. scrofulaceum 可能造成肺部疾病與局部淋巴結炎，主要在下頜下與上頜下區域。它通常是良性、自限性的病症，除了輕微頸部疼痛外無全身症狀。受侵犯的淋巴結在數週間緩慢腫大，最終發生潰瘍與流出分泌物並形成瘻管。此微生物也可產生呈
圖 75-22：抗結核藥物的作用標的。
圖 75.22 抗結核藥物的作用標的。改編自 Grange JM, Zumla A. Antituberculous agents. In: Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. London: Mosby, 2003. 經 Elsevier 授權。
圖 75-23：Mycobacterium marinum 感染。
圖 75.23 Mycobacterium marinum 感染。一系列表現，包括手部外側接種部位帶有鱗屑痂的紅斑性斑塊（A）、接種部位在第三指遠端的孢子絲菌樣型態（B），以及一名免疫功能低下病人臉部的播散性壞死病灶（C）。
圖 75-24：Mycobacterium fortuitum 感染。
圖 75.24 Mycobacterium fortuitum 感染。一名患有未定義免疫缺陷病人足部紅斑背景上的多發糜爛性丘疹結節與斑塊。承蒙 Edward Cowen, MD 提供。
圖 75-25：Mycobacterium chelonae 感染。
圖 75.25 Mycobacterium chelonae 感染。A 此免疫抑制病人以踝部一處發熱與輕微紅斑的區域來表現。B 混合性瀰漫發炎浸潤並伴肉芽腫形成。以 Fite 染色可見彎曲的抗酸桿菌（插圖）。
圖 75-26：Mycobacterium avium 複合群感染。
圖 75.26 Mycobacterium avium 複合群感染。A 一名 interferon gamma 受體缺乏病人頸部的丘疹與結節。B 一名免疫功能低下病人融合結節伴膿瘍形成的孢子絲菌樣（淋巴皮膚型）型態。A，承蒙 Edward Cowen, MD 提供。
表 75-1：造成皮膚疾病的分枝桿菌。
表 75.1 造成皮膚疾病的分枝桿菌。Runyon 的改良分類。
表 75-7：皮膚結核的臨床表現。
表 75.7 皮膚結核的臨床表現。BCG，bacille Calmette–Guérin；IGRA，干擾素-γ 釋放試驗（例如 QuantiFERON® TB Gold Plus、T-SPOT®.TB；見表 75.8）；PLEVA，急性痘瘡樣苔癬狀糠疹。
表 75-9：抗結核藥物的類別、活性與交叉抗藥性。
表 75.9 抗結核藥物的類別、活性與交叉抗藥性。對 M. tuberculosis 具活性的藥物也可能對某些其他分枝桿菌菌種顯示活性。M. bovis 菌株對 pyrazinamide 天然具抗藥性。關於 capreomycin 與 viomycin 的其他活性僅有有限的資料。改編自 Grange JM, Zumla A. Antituberculosis agents. In Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. London: Mosby, 2003. 經 Elsevier 授權。
表 75-10：多重抗藥性與廣泛抗藥性結核。
表 75.10 多重抗藥性與廣泛抗藥性結核。
表 75-11：非結核（「非典型」）分枝桿菌感染的治療。
表 75.11 非結核（「非典型」）分枝桿菌感染的治療。常需要 3 至 6 個月或更長的治療。若臨床上高度懷疑非結核分枝桿菌感染，可在等待培養與敏感性結果的同時考慮以 clarithromycin 進行經驗性治療。
孢子絲菌樣型態的皮膚病灶，但它罕見造成播散性感染。因 M. scrofulaceum 接種所致的原發性皮膚疾病並不尋常。
在淋巴結中，廣泛的膿瘍形成是典型發現；組織球與肉芽腫可能不明顯。當存在伴有中央壞死與膿瘍形成的類結核性肉芽腫時，可能難以將 M. scrofulaceum 淋巴結炎與 M. tuberculosis 所致者區分。桿菌可在受侵犯的淋巴結內被發現。在皮膚中，典型可見膿瘍形成。
除了組織學檢查之外，痰液、皮膚或受侵犯淋巴結的培養有助於確認診斷。此感染應與頸部淋巴結病變的其他成因（見 M. haemophilum）區分，特別是 M. tuberculosis 感染。然而，M. tuberculosis 通常影響扁桃腺與頸前淋巴結，而 M. scrofulaceum 則典型影響下頜下與上頜下淋巴結。當病灶呈孢子絲菌樣型態時，應考慮 M. marinum 感染與其他非結核分枝桿菌病（見表 77.17）。
首選治療是完全切除受侵犯的淋巴結，因為一般而言抗生素治療效果並不令人滿意。然而，已有報告以 isoniazid 加 rifampin 獲得有希望的結果。也曾描述以 clarithromycin 成功治療（見表 75.11）。
其他圖片與一份關於肺結核藥物治療方案的表格，可於我們的電子書中取得（請見封面內頁的存取碼）。
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表 75-11：非結核（「非典型」）分枝桿菌感染的治療。
表 75.11 非結核（「非典型」）分枝桿菌感染的治療。常需要 3 至 6 個月或更長的治療。若臨床上高度懷疑非結核分枝桿菌感染，可在等待培養與敏感性結果的同時考慮以 clarithromycin 進行經驗性治療。