表淺黴菌病（SUPERFICIAL MYCOSES）
引言（Introduction）
表淺黴菌病是由僅侵犯完全角化組織（即角質層 stratum corneum、毛髮與指甲）的真菌所引起。它們可再細分為引起極少（若有的話）發炎反應者，例如變色糠疹／汗斑（tinea [pityriasis] versicolor），以及導致較顯著皮膚發炎者，例如皮癬菌病（dermatophytoses）（表 77.2）。
非發炎性表淺黴菌病（Non-inflammatory Superficial Mycoses）
同義詞：Tinea nigra：tinea nigra palmaris et plantaris、superficial phaeohyphomycosis Piedra：molestia de Beigel、trichomycosis nodularis Tinea versicolor：pityriasis versicolor、dermatomycosis furfuracea、tinea flava
歷史（History）
1846 年，Eichstedt 首度注意到今日所稱的變色糠疹（tinea [pityriasis] versicolor）。在接下來的 150 年間，Malassezia furfur（先前稱為 Pityrosporum ovale 與 P. orbiculare）逐漸被認定為致病微生物。然而，近期研究指出 M. globosa 才是主要的致病菌。1865 年，Beigel 首度描述 piedra，他從一頂假髮中分離出一種真菌，而該真菌很可能實際上是污染菌。Tinea nigra 於 1890 年代由 Cerqueira 首度描述，他將其命名為「keratomycosis nigricans palmaris」。
流行病學（Epidemiology）
Tinea nigra 與 piedra 最常發生於中南美洲、非洲與亞洲的熱帶氣候地區，但偶爾也發生於美國東南部。雖然任何年齡、族裔或性別皆可能受影響，典型病人為年輕成人。Trichosporon spp.（先前統稱為 T. beigelii）造成 white piedra，在免疫功能低下者中亦可導致播散性 trichosporonosis（見表 77.2）。
Malassezia spp. 遍布全世界（表 77.3）。事實上，它們是人類皮膚正常菌叢（微生物相 microbiota）的一部分（主要為 M. sympodialis、M. globosa 與 M. restricta）。雖然 tinea versicolor 最常發生於高環境溫度與高濕度的熱帶氣候，它在溫帶氣候中也很常見。未觀察到種族或性別差異。Tinea versicolor 好發於青少年與年輕成人，但可發生於任何年齡。Malassezia 需要油脂才能生長，這說明了它偏好皮脂豐富部位的原因。Malassezia 已被認為與數種其他皮膚疾病有關，包括脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）以及一種主要侵犯頭頸部的異位性皮膚炎（atopic dermatitis）變異型。新生兒頭部膿疱症（neonatal cephalic pustulosis，新生兒痤瘡 neonatal acne）也可能與 Malassezia spp. 有關，尤其是 M. sympodialis（見第 34 章）。
致病機轉（Pathogenesis）
Hortaea werneckii（先前稱 Exophiala werneckii）與 Piedraia hortae 皆為環境病原體。H. werneckii（tinea nigra）可見於土壤、污水，甚至在潮濕條件下的淋浴間。P. hortae（black piedra）的暴露來源被認為是土壤。這些微生物並無已知的人傳人途徑。Trichosporon spp.（white piedra）同樣從環境中取得；此外，它們偶爾是黏膜與皮膚正常菌叢的一部分，尤其是腹股溝與腋下區域。
Malassezia spp. 通常以極微量存在於人類皮膚上，少到無法在角質層的氫氧化鉀（potassium hydroxide, KOH）檢查中被偵測到。當圓形酵母菌型轉變為菌絲型（mycelial form）時，即發生 tinea versicolor。可促進此轉變的因素包括高環境溫度與濕度、油性皮膚、過度出汗、免疫缺乏、營養不良、懷孕，以及使用皮質類固醇。由於此酵母菌具親脂性，在皮膚上塗抹油類（尤其是橄欖油等有機產品）也可能促進其生長。Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎的風險因子包括長期使用抗生素、免疫抑制與局部封閉。
臨床特徵（Clinical features）
「Piedra」意為「石頭」，反映出真菌元素彼此附著而沿毛幹形成結節。Piedra 是一種表淺感染，始於毛髮的角皮（cuticle）之下並向外延伸，可導致毛髮變弱與斷裂。隨著結節擴大，它們甚至可包覆毛幹（圖 77.1）。兩種主要型態——black piedra 與 white piedra——藉臨床外觀與顯微鏡檢查所見加以區分（表 77.4）。
Black piedra 病人沿毛幹發生無症狀的棕色至黑色結節。White piedra 則表現為柔軟、較不緊附的結節，典型為白色，但也可能呈紅色、綠色或淺棕色。除 white piedra 之外，Trichosporon spp.，尤其是 T. asahii，可在免疫功能低下病人中造成 trichosporonosis。此嚴重的全身性感染表現為真菌血症（fungemia）、發燒、肺浸潤與皮膚病灶。後者典型為丘疹水疱性與紫斑性，常伴有中央壞死；另一種可能的表現是類似體外真菌菌落的乳白色斑塊。Trichosporon 心內膜炎亦可發生，通常侵犯人工瓣膜。
經過 10 至 15 天的潛伏期後，tinea nigra 最常表現為單一、邊界銳利的棕色至灰綠色斑（macule）或斑片（patch），可呈天鵝絨狀或帶有輕微鱗屑（圖 77.2）。通常沒有伴隨症狀（例如搔癢），也未辨識出任何誘發因子。雖然最常見於手掌，tinea nigra 亦可出現於足底、頸部與軀幹。掌蹠病灶據說類似後天性肢端黑色素細胞痣（acquired acral melanocytic nevi），但前者通常較大、顏色較淺，且缺乏肢端痣的線狀紋理。Tinea nigra 病灶的進展邊緣其色素也可能比中央更深。雖然此病傾向慢性化，有效治療後復發並不常見，除非再次暴露。
病人通常表現為多個卵圓形至圓形的斑、斑片或薄斑塊，伴有輕微細屑。要顯現此伴隨的鱗屑可能需要搔刮或撐開皮膚表面。病灶在受侵犯區域內常於中央融合，範圍可能很廣。皮脂漏部位，特別是上背軀幹與肩部，是好發位置。較少見的情況下，病灶見於臉部（尤其在兒童）、頭皮、肘前窩、乳房下區與腹股溝。屈側區域的侵犯有時被稱為「反轉型（inverse）」tinea versicolor。
最常見的顏色為棕色（色素過度沉著；圖 77.3A）與白褐色（色素減退；圖 77.3B）；偶爾有輕微發炎導致粉紅色（圖 77.3C）。色素減退可能繼發於曬黑減少，或由酵母菌代謝皮膚表面脂質所產生的二羧酸（dicarboxylic acids）抑制黑色素生成。一般而言，tinea versicolor 無症狀，主要困擾在於其外觀。
此病症最常見於年輕女性，特徵為上軀幹、手臂、頸部與臉部（尤其在前額與髮際線沿線）出現搔癢、單一形態的毛囊性丘疹與膿疱。它導因於 M. furfur 與 M. globosa 在毛囊內過度生長，並因酵母菌產物以及真菌脂解酶（lipases）所生成的游離脂肪酸而引起發炎。只觀察到酵母菌型，亦即沒有像 tinea versicolor 中的菌絲型。
病理學與真菌培養（Pathology and fungal culture）
對於 black 與 white piedra，將剪下的毛幹置於 KOH 中，並以顯微鏡檢查「壓碎製片（crush preparation）」。在 black piedra 結節中，可見暗色菌絲（dematiaceous hyphae）圍繞著一叢有組織的子囊（asci），每個子囊含有八個子囊孢子（ascospores）。子囊孢子代表 P. hortae 的有性期。P. hortae 培養時生長非常緩慢，產生具天鵝絨質地的綠色至黑色菌落（無性期）。
壓碎的 white piedra 結節之 KOH 製片顯示非暗色菌絲、芽生分生孢子（blastoconidia）與節孢子（arthroconidia），代表無性狀態（圖 77.4）。培養時，Trichosporon spp. 生長迅速，形成濕潤、乳白色、類酵母菌的菌落，
外觀類似「奶油霜糖霜（butter cream frosting）」。在 Mycosel® 洋菜培養基上，這些微生物會被 cycloheximide 的存在所抑制。當自皮膚與指甲檢體分離出 Trichosporon spp. 時，必須與臨床所見相互對照，以判定其醫學意義。
Tinea versicolor 與 tinea nigra 通常不執行切片，因為對伴隨鱗屑做 KOH 檢查通常即可診斷。在 tinea versicolor 中，可見菌絲型與酵母菌型；雖被比喻為「義大利麵與肉丸（spaghetti and meatballs）」，但所見更接近「粗管麵與肉丸（ziti and meatballs）」（圖 77.5A）。在 tinea nigra 中，KOH 檢查顯示有隔的色素性菌絲。Tinea nigra 的皮膚鏡檢查亦顯示代表色素性菌絲的曲線狀棕色條索。當取得切片檢體
手指上單一、界限銳利的棕色斑。Courtesy Frank Samarin, MD.
時，在角質層內可觀察到類似的所見（圖 77.3D）。在 Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎的擠出毛囊內容物或切片檢體之 KOH 檢查中，只見酵母菌型。H. werneckii 的培養最初呈現為糊狀、
綠黑色、類酵母菌外觀的菌落，約 2 週後變成毛絨狀、暗色（顏色深）的黴菌。Malassezia 的培養一般不需要；若有必要，因該微生物具親脂性，培養皿必須覆蓋一層無菌油。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
Piedra 一般藉由毛幹的臨床與顯微鏡檢查來診斷，並且必須與蝨病（pediculosis，蟣 nits）、毛髮鞘（hair casts）、結節性脆髮症（trichorrhexis nodosa）、腋毛菌病（trichomycosis axillaris）（見圖 77.1），以及乾癬與濕疹的鱗屑相區別。與濕疹和乾癬不同，piedra 的頭皮典型看起來是正常的。
在大多數病人中，tinea nigra 的診斷是臨床做出，並經 KOH 檢查及／或真菌培養確認。偶爾，tinea nigra 可能與黑色素細胞痣（見前述）、固定性藥物疹（fixed drug eruption）、發炎後色素沉著，或化學物質、色素與染料造成的染色相混淆。皮膚黑色素瘤甚至曾在臨床上被誤診為 tinea nigra。
臨床檢查通常足以辨認 tinea versicolor。然而，白色糠疹（pityriasis alba）或其他形式的發炎後色素減退、白斑症（vitiligo）、脂漏性皮膚炎、玫瑰糠疹（pityriasis rosea）、tinea corporis 與二期梅毒（secondary syphilis）可能都是需要考慮的診斷。進行性斑狀黑色素減少症（progressive macular hypomelanosis）表現為年輕成人軀幹上無鱗屑的色素減退斑，可能由 Cutibacterium（先前為 Propionibacterium）acnes 所引起，常被誤診為 tinea versicolor 相關的殘餘色素減退。伍氏燈（Wood light）檢查顯示明亮黃色螢光，再進行鱗屑的直接顯微鏡檢查，可確認 tinea versicolor 的診斷。Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎必須與其他原因的毛囊炎（見表 38.1）相區別，特別是搔癢性毛囊炎（itching folliculitis），以及尋常性痤瘡（acne vulgaris）。
治療（Treatment）
剪去帶有附著結節的毛髮，並以 2% ketoconazole 洗髮精清洗患部毛髮，通常是 piedra 的有效治療（見表 77.4）。口服 terbinafine 亦可能有治療效益。對於 tinea nigra 的治療，局部角質溶解劑如 Whitfield 軟膏（典型為 6% benzoic acid 加 3% salicylic acid）有效，局部 azole 或 allylamine 抗黴菌藥物亦然。可能需要數週療程以預防復發。全身性治療一般不需要，且 griseofulvin 無效。
Tinea versicolor 通常對局部抗黴菌治療有反應，但當侵犯範圍較廣時，可考慮以 fluconazole 或 itraconazole 口服治療（表 77.5；見第 127 章）。殘餘的色素變化常需要數週至數月才能消退。Tinea versicolor 的復發率非常高，尤其在炎熱潮濕的氣候中，維持治療可能有幫助（見表 77.5）。Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎的治療於第 38 章回顧。
皮癬菌病（Dermatophytoses）
同義詞：Tinea corporis：ringworm、tinea circinata、tinea glabrosa Tinea cruris：ringworm of the groin、eczema marginatum、jock itch、gym itch Tinea barbae：tinea sycosis、barber’s itch、ringworm of the beard Tinea capitis：ringworm of the scalp/hair、tinea tonsurans、herpes tonsurans Tinea pedis：ringworm of the foot、athlete’s foot Tinea unguium：ringworm of the nail、dermatophytic onychomycosis
引言（Introduction）
皮癬菌病（Dermatophytoses）是由三個真菌屬所引起的真菌感染，這些真菌具有侵入角化組織（毛髮、皮膚與指甲）並在其中增殖的獨特能力。這些真菌統稱為「皮癬菌（dermatophytes）」，在生理學、形態學與致病性上彼此相似。這三個屬為 Microsporum、Trichophyton 與 Epidermophyton；這些屬內不侵犯動物或人類角化組織的菌種，不被視為皮癬菌。在命名皮癬菌所致的臨床感染時，「tinea」置於受侵犯身體部位的拉丁名之前，例如「tinea pedis」指的是足部的皮癬菌感染。整體而言，有十種皮癬菌常被分離出來，另有二十種偶爾被鑑定出來（表 77.6）。
歷史（History）
皮癬菌感染自古代即有描述。1910 年，Sabouraud 發表了一套目前仍在使用的分類架構，其中皮癬菌依屬別分類。2017 年提出了一套修訂並簡化的命名系統。
流行病學（Epidemiology）
有些皮癬菌在地理上有所局限，另一些則遍布全世界。例如，Trichophyton rubrum 是最常見的皮癬菌並具全球性分布，而 T. concentricum 則為南太平洋與南美洲某些地區的地方性菌種。人類旅行與移民，加上抗黴菌治療與抗藥性的發展，已使皮癬菌的地理分布發生顯著改變。對 terbinafine 具抗藥性的 T. indotineae（先前為 T. mentagrophytes var. VIII）於 2020 年被辨識出來，起源於印度並隨後在全球擴散12a,12b。關於其出現的一種理論是，在強效局部皮質類固醇無須處方即可取得的環境中，這些藥物遭到濫用。一般而言，皮癬菌感染在熱帶環境中較常見。其他重要的流行病學因素包括社經地位、職業、空調，以及鞋具的使用。
一般而言，皮癬菌病最常發生於青春期後的宿主。一個主要例外是 tinea capitis（頭皮的皮癬菌病），它主要發生於兒童。兒童期發生皮癬菌感染的風險因子包括家庭中暴露於 tinea capitis 或 tinea pedis；環境因素如受污染的帽子、髮刷與理髮器具；以及（尤其對 tinea unguium 而言）唐氏症（Down syndrome）。患有慢性皮膚黏膜念珠菌症（chronic mucocutaneous candidiasis）、常見變異型免疫缺乏症（common variable immunodeficiency）或 HIV 感染的個體，傾向發生嚴重、慢性或反覆性的皮癬菌病（見第 60 與 78 章）。男性罹患 tinea pedis、tinea cruris 與 tinea unguium 的頻率高於女性。
致病機轉（Pathogenesis）
皮癬菌傳播至人類經由三大來源，各自造成具特徵性的感染（表 77.7）。雖然皮癬菌的毒性並不特別強，且典型只侵犯皮膚外層的角化層，它們仍可造成相當程度的疾病負擔。感染的第一階段涉及真菌的感染性元素（節孢子 arthroconidia）與皮膚接觸並附著。某些真菌附著於特定宿主的能力，源自多種微生物機制與宿主因素。
皮癬菌與大多數其他真菌不同，會產生角蛋白酶（keratinases，分解角蛋白的酵素），使真菌得以侵入角質層。皮癬菌細胞壁中的甘露聚醣（mannans）具有免疫抑制作用。在 T. rubrum 中，甘露聚醣也可能降低表皮增生，藉此減少真菌在侵入前被脫落剝除的可能性。此機轉被認為促成了 T. rubrum 所致感染的慢性化。然而，宿主因素如蛋白酶抑制劑可能限制侵犯的範圍。若侵犯成功，即發生疾病。
臨床疾病的嚴重度亦受數項宿主因素影響。皮脂對皮癬菌具抑制作用，而疾病活性的程度可能與特定身體部位皮脂腺的數量與活性有關。皮膚屏障的破損或浸軟的皮膚會促進皮癬菌侵入，而與免疫因素相關的易感性增加可能是遺傳的。一旦皮癬菌侵入並開始在皮膚中增殖，有數種機制有助於將感染限制在角化組織。這些包括皮癬菌偏好皮膚表面較低的溫度、抑制皮癬菌生長的血清因子（例如 β-globulins、ferritin、其他金屬螯合劑），以及宿主免疫反應。進一步侵犯或播散極為罕見（見下文）。其他影響皮癬菌感染的狀況包括影響皮膚屏障功能的皮膚疾病，例如魚鱗癬（ichthyoses）。
臨床特徵（Clinical features）
Tinea corporis 是軀幹與四肢皮膚的皮癬菌感染，不包括毛髮、指甲、手掌、足底與腹股溝。此感染一般局限於角質層，最常侵犯暴露的皮膚。任何皮癬菌都有可能
造成 tinea corporis，但 T. rubrum 是全世界最常見的病原體，其次為 T. mentagrophytes（表 77.8）。
Tinea corporis 可由人傳人（包括自體接種，例如由 tinea capitis 或 tinea pedis 傳來）、動物傳人（常由家畜傳播），或土壤傳人的擴散所導致（見表 77.7）。來源包括職業或休閒暴露（例如軍隊住所、健身房、更衣室、戶外活動、摔角），以及接觸受污染的衣物或家具。
Tinea corporis 有多種臨床表現，且可模擬其他皮膚科疾病（表 77.9）。與大多數皮癬菌感染一樣，發炎的程度取決於致病病原體與宿主的免疫反應。由於毛囊作為感染的儲存庫，身體毛髮較多的區域可能較難治療。
典型潛伏期為 1 至 3 週。感染自皮膚侵入點向離心方向擴散，真菌在中央清除，典型造成大小不一的環狀病灶（圖 77.6A–D）。亦可發生弓形、圈形、同心圓形與卵圓形病灶（圖 77.6D–F）。雖然通常有鱗屑，但若曾使用局部皮質類固醇，鱗屑可能減少或缺乏（隱匿型癬 tinea “incognito”）（圖 77.7）。活動性邊緣內出現膿疱提示為癬（見圖 77.6E）。病灶偶爾為水疱性、肉芽腫性或疣狀（圖 77.6G）。伴隨症狀可能包括搔癢與灼熱感。
Tinea profunda、結節性毛囊周圍炎（nodular perifolliculitis，包括 Majocchi granuloma），以及 tinea imbricata 代表 tinea corporis 的臨床變異型。Tinea profunda 源自對皮癬菌的過度發炎反應，類似頭皮上的 kerion。它可能有肉芽腫性或疣狀外觀，並被誤認為皮膚結核或雙形性真菌感染。結節性
毛囊周圍炎通常由 T. rubrum 引起，特徵為毛囊性丘疹膿疱或肉芽腫性結節，源自深部皮癬菌毛囊炎併毛囊壁破壞（圖 77.8）。此變異型最常見於患有 tinea pedis 或甲癬（onychomycosis）並刮腿毛的女性，也可發生於免疫抑制的情境。病灶可能廣泛甚至呈增殖性，並可發展出長期的肉芽腫反應（如 Majocchi 所描述）。
Tinea imbricata 是由親人性皮癬菌 T. concentricum 所引起的皮癬菌病。它在涵蓋南太平洋、亞洲及中南美洲的赤道帶造成慢性感染。臨床表現由類似匐行性迴狀紅斑（erythema gyratum repens）的同心環狀環所構成。
Tinea cruris 是腹股溝區域的皮癬菌感染，特別是大腿上段內側（圖 77.9）與股溝皺褶，偶爾延伸至腹部與臀部。三種最常見的致病菌為 Epidermophyton floccosum、T. rubrum 與 T. mentagrophytes（表 77.10）。
此病症在男性比女性更常見，因為陰囊提供溫暖潮濕的環境以促進真菌生長，且男性較可能有 tinea pedis 與甲癬作為皮癬菌的來源。其他誘發因子包括肥胖與過度排汗。Tinea cruris 常與 tinea pedis 相關，因為經過足部套穿的衣物受到污染，隨後接觸腹股溝區域的皮膚。
感染的最初徵象通常是陰囊與大腿內側之間皺褶處的紅斑與搔癢區域。特徵性病灶界限銳利，具有隆起、紅斑性、脫屑的進展邊緣，其中可能含有膿疱甚至水疱。病灶最初可為圈形，隨後變為匐行性。此病可維持單側或變成雙側。
感染的病程取決於致病病原體。T. rubrum 與許多其他親人性菌種所致的感染傾向慢性化，有時出現皮革樣與苔癬化的病灶。相對地，T. mentagrophytes 的親動物型（先前為 T. mentagrophytes var. mentagrophytes）與其他自動物取得的菌株，常造成具明顯發炎成分的急性感染，可能包括膿疱與水疱（見表 77.10）。在 tinea cruris 中，陰囊本身一般不受侵犯。若陰囊受侵犯，或出現糜爛或衛星膿疱，應考慮皮膚念珠菌症。預防 tinea cruris 復發的措施包括穿著寬鬆衣物、沐浴後徹底擦乾、使用局部粉劑、減重（若肥胖）、清洗受污染的衣物與床單，以及治療併存的 tinea pedis。
手背側的皮癬菌感染其臨床表現類似 tinea corporis。然而，手掌與指間間隙的皮癬菌感染具有獨特特徵，稱為 tinea manuum。這兩種不同臨床
樣貌的原因，被認為與手掌缺乏皮脂腺有關。典型致病微生物與 tinea pedis 及 tinea cruris 相同：T. rubrum、T. mentagrophytes 與 E. floccosum。Neoscytalidium dimidiatum 與 N. hyalinum 這兩種非皮癬菌真菌的感染，可有類似 tinea manuum 的外觀。
Tinea manuum 病人常同時存在鹿皮鞋型（moccasin-type）tinea pedis，兩者共有慢性化與過度角化等臨床特徵。Tinea manuum 通常無發炎且常為單側（「兩腳一手症候群 two feet and one hand syndrome」）（圖 77.10；見圖 77.16A）；手掌與手指出現過度角化，包括皺褶內，且對潤膚劑無反應。受侵犯手部的 tinea unguium 可作為診斷線索，但所有指甲均受感染並不常見。其他表現包括脫屑性、水疱性與丘疹性變異型。鑑別診斷可能包括乾癬、刺激性或過敏性接觸皮膚炎、汗疱疹（dyshidrosis），以及「皮癬菌疹（dermatophytid）」反應。
Tinea barbae 是侵犯男性臉部與頸部鬍鬚區域的皮癬菌病。由於此病常自動物取得，致病微生物典型為親動物性皮癬菌，即
大腿上段內側一片薄的、「破碎狀」紅斑性斑塊，具弓形丘疹性邊緣。
T. mentagrophytes 與 T. verrucosum。Microsporum canis 或 T. rubrum 的感染並不常見。在某些地理區域，其他親人性皮癬菌（T. schoenleinii、T. violaceum 與 T. megninii）為地方性菌種並造成 tinea barbae。隨著拋棄式剃刀與消毒劑使用的增加，理髮店中因受污染剃刀所致的癬其發生率已大幅降低。
由於親動物性微生物是最常見的元兇，且受侵犯區域常有大量終毛毛囊，臨床表現傾向嚴重，伴有強烈發炎與多發性毛囊膿疱。可發生膿瘍、竇道、細菌重複感染，以及類似 kerion 的沼澤樣（boggy）斑塊。病人可能有全身症狀如倦怠，以及淋巴結病變甚至疤痕性禿髮。第二種 tinea barbae 為表淺型，發炎較輕，類似 tinea corporis；此變異型的致病菌通常為 T. rubrum（圖 77.11）。病灶中央可能出現禿髮，但為可逆性。其他可模擬 tinea barbae 的狀況包括細菌性毛囊炎、病毒感染（單純疱疹或帶狀疱疹）、尋常性痤瘡、頸顏面放線菌病（cervicofacial actinomycosis），以及牙源性竇道。若所有受感染的毛髮均脫落，可能發生自發性緩解。
雖然某些臉部皮癬菌感染具有典型特徵（例如鱗屑、環狀構型、邊緣的膿疱），其他則在臨床上較難診斷，需要高度的懷疑指數（圖 77.12，見表 77.9）。
Tinea capitis 是兒童頭皮常見的皮癬菌感染（圖 77.13），而成人感染則不常發生。致病病原體僅屬於兩個屬：Trichophyton 與 Microsporum。T. tonsurans 目前是美國 tinea capitis 最常見的病因
（占病例的 >90%），好發於具有非洲質地髮質（Afro-textured hair）的個體，而 M. canis 為第二常見的病因。在全球範圍內，tinea capitis 的流行病學有顯著差異。雖然 M. canis 在許多國家是常見病因，T. tonsurans 已在歐洲與其他地區成為主要致病菌。非洲地方性的 T. violaceum 所致 tinea capitis 的發生率，近來在美國與歐洲某些地區（尤其是西部與地中海區域）亦有增加，可能反映了移民型態。親人性皮癬菌 M. audouinii 曾一度常見，隨後因社會與治療上的進步而減少，最近則在歐洲重新出現，且也可能在美國再度興起。
不同的致病微生物產生不同的臨床表現。例如，T. tonsurans 造成內生髮型（endothrix）感染（見下文），典型因毛髮在近頭皮處斷裂而造成「黑點（black dot）」型 tinea capitis。相對地，M. audouinii 為外生髮型（ectothrix）的 tinea capitis，典型表現為乾燥、脫屑的禿髮斑片（「灰斑（gray patch）」型 tinea capitis）。元兇微生物的致病性與宿主免疫反應兩者，都是決定疾病嚴重度的因素。Tinea capitis 的表現範圍可從類似脂漏性皮膚炎的非發炎性脫屑（尤其是 T. tonsurans；圖 77.13A），到伴隨禿髮的嚴重膿疱反應，即所謂 kerion。有或沒有明顯鱗屑的禿髮是 tinea capitis 最常見的表現（圖 77.13B–D）。禿髮可能出現在離散的斑片，或侵犯整個頭皮。使用皮膚鏡可凸顯「逗點狀（comma）」、「開瓶器狀（corkscrew）」與失養性斷髮，這些代表 tinea capitis 的診斷線索（見第 69 章）。許多病人有頸後與耳後淋巴結病變，這有助於將 tinea capitis 與較不發炎的禿髮原因（如圓禿 alopecia areata）相區別。
Kerion 源自進展的疾病加上過度的宿主反應，導致沼澤樣、化膿性斑塊併膿瘍形成與伴隨的禿髮（圖 77.13E,F）。有些病人甚至可能出現全身不適並伴有廣泛淋巴結病變。患部的毛髮通常會長回，但感染持續愈久，禿髮愈可能成為永久性。若 kerion 被誤診為細菌性膿瘍，並在切開引流後以抗生素治療，感染很可能惡化，從而增加疤痕性禿髮的可能性。
T. tonsurans 的「帶菌狀態（carrier state）」指的是一種臨床情況：沒有明顯的頭皮感染徵象或症狀，卻得到陽性的真菌培養。雖然在兒童中也可見到，這典型發生於曾暴露於受感染兒童的成人。帶菌者會散播真菌，並被視為具傳染性。因此，部分專家主張以口服或局部抗黴菌藥治療所有帶菌者。
對於那些侵犯毛髮的皮癬菌，存在三種侵犯型態：內生髮型（endothrix）、外生髮型（ectothrix）與黃癬（favus）（圖 77.14）：
● 內生髮型的型態源自 Trichophyton 屬親人性真菌的感染，特徵為毛幹內不會發螢光的節孢子（圖 77.13G）。臨床表現從脫屑、到「黑點」併斑片狀禿髮、再到 kerion 形成，變化多端。T. tonsurans 與 T. violaceum 是內生髮型感染的重要病因。
● 外生髮型的型態發生於節孢子由毛幹外的片段化菌絲所形成時（見圖 77.14）。隨之發生角皮破壞。外生髮型感染可為螢光性（Microsporum）或非螢光性（Microsporum 與 Trichophyton），由伍氏燈（Wood’s lamp）檢查判定。臨床特徵從發炎輕微、可能模擬圓禿的斑片狀脫屑性禿髮，到 kerion 形成，變化多端。
● 黃癬（Favus）是皮癬菌毛髮感染最嚴重的型態，最常由 T. schoenleinii 引起。毛幹內可觀察到菌絲與空氣間隙，且伍氏燈檢查典型可見藍白色螢光。黃癬表現為由菌絲與皮膚碎屑構成的厚實黃色痂皮（「黃癬痂 scutula」）。慢性感染中可能發生疤痕性禿髮（圖 77.15）。
有許多導致脫屑或禿髮（疤痕性與非疤痕性）的頭皮與毛髮疾病並非由真菌感染所致（見表 77.9）。然而，我們應始終考慮並排除真菌感染（尤其在兒童），因為其治療典型相當簡單且有效，而慢性未治療的 tinea capitis 可導致疤痕性禿髮。需要口服治療，因為藥物必須滲透至毛囊才能有效。預防措施在 tinea capitis 的處置中同樣重要。由於此病具傳染性，所有與受感染病人同住的個體都應接受 tinea capitis 徵象的檢查並適當治療。若兒童持續由未治療的家庭成員再度暴露，可能發展為慢性化。對家庭接觸者及病人適當的輔助治療，包括規律（例如每隔一天）使用抗黴菌洗髮精，如 2% ketoconazole 或 2.5% selenium sulfide，直到病人無疾病為止。雖然學校中的例行篩檢有困難，篩檢有兩位或以上受感染同學的兒童可能有益。病人使用的梳子、髮刷與頭部飾物應加以消毒，或最好丟棄。
Tinea pedis 是足底與足趾間隙的皮癬菌感染。足背側的感染被視為 tinea corporis。足部是皮癬菌感染最常見的位置，且美國成年人口中大多數曾經歷 tinea pedis。此病症在成人比兒童更常見，且見於全世界，兩性皆受影響。缺乏皮脂腺以及封閉性鞋具所形成的潮濕環境，是 tinea pedis 發生的重要因素。事實上，tinea pedis 在不穿鞋的族群中並不常見。然而，真菌可能由赤腳行走（更衣室、健身房、公共設施）而取得。
典型造成 tinea pedis 的皮癬菌為 T. rubrum、T. interdigitale（先前為 T. mentagrophytes var. interdigitale）、T. mentagrophytes、E. floccosum，以及 T. tonsurans（在兒童）。產生與 tinea pedis 相同臨床所見的非皮癬菌病原體包括 Neoscytalidium dimidiatum 與 N. hyalinum（鹿皮鞋型與趾間型），以及偶爾的 Candida spp.（趾間型）。Tinea pedis 有四種主要臨床型，如表 77.11 所列：鹿皮鞋型（圖 77.16A）、趾間型（圖 77.16B）、發炎型（圖 77.16C）與潰瘍型。每一型有不同的伴隨病態與併發症，可影響診斷考量與治療選項。這些包括細菌重複感染（「皮癬菌病複合體 dermatophytosis complex」）、皮癬菌疹反應、蜂窩性組織炎（尤其在有靜脈高壓、曾取用隱靜脈、以及慢性水腫的病人），
甚至在糖尿病病人中導致截肢的骨髓炎。其他可模擬 tinea pedis 的狀況列於表 77.9。KOH 檢查與培養可輕易將鹿皮鞋型與發炎型 tinea pedis 與這些疾病相區別。紅癬（Erythrasma）可藉伍氏燈檢查診斷，因其呈「珊瑚紅（coral red）」螢光。對於糖尿病病人、免疫功能低下病人，以及鹿皮鞋型 tinea pedis 者，應考慮口服抗黴菌治療。最後，其他皮癬菌感染常與 tinea pedis 同時發生——特別是 tinea cruris、甲癬與 tinea manuum——這些部位都應加以檢查（圖 77.17）。
甲癬（Onychomycosis）一詞用來涵蓋所有指甲的真菌感染，包括皮癬菌與非皮癬菌所致者。它依真菌進入甲單位的位置分為三種型態：
● 遠端／側緣甲下型（distal/lateral subungual），經由甲下皮（hyponychium）侵入（最常見；圖 77.18A–C）
● 表淺白色型（superficial white），直接穿入甲板背側表面（且通常局限於此）（常由 T. interdigitale 所致；圖 77.18D）
● 近端甲下型（proximal subungual），於近端甲褶下方侵入（常見於免疫功能低下的宿主）
● 混合型（mixed pattern），同一指甲中有上述型態中的 ≥2 種。甲癬可能難以處置，原因在於診斷困難、需要長期治療、全身性藥物的潛在副作用，以及頻繁復發。雖然許多人認為甲癬僅是困擾，患有此病症的病人常抱怨與剪指甲、跑步及跳舞等其他活動相關的不適與疼痛。此外，甲癬可導致蜂窩性組織炎等嚴重併發症，尤其在糖尿病或免疫功能低下的病人。在後者族群中，Fusarium spp.（見下文）等非皮癬菌的感染特別值得關注。
Tinea unguium 特指甲單位的皮癬菌感染。它發生於全世界，男性罹患多於女性，且常與慢性 tinea pedis 相關。外傷與其他指甲疾病是誘發因子。雖然所有皮癬菌都可造成 tinea unguium，Microsporum spp. 極少如此。最常見的致病病原體為 T. rubrum、T. interdigitale、T. tonsurans（在兒童）與 E. floccosum。
腳趾甲感染遠比手指甲感染常見，且手指甲甲癬極少在沒有同時存在腳趾甲感染的情況下發生。可能只有單一指甲受侵犯，但更常見的是一手或雙手、一足或雙足的多個指甲受影響。在遠端／側緣甲下型中，甲下皮區域的侵犯導致甲床過度角化。隨著感染進一步進展，
會出現遠端甲板的黃化與增厚，以及甲剝離（onycholysis）（見圖 77.18A–C），這提供了皮癬菌進一步向近端侵犯與生長的理想環境。最終，整個甲床與甲板可能都受侵犯（全甲失養型 total dystrophic pattern）。
表淺白色型甲癬的臨床外觀可依宿主因素（例如免疫抑制）與致病微生物而異。在由 T. interdigitale 所致的典型型態中可見離散的白色斑片（見圖 77.18D）。然而，亦可發生橫向條紋帶、自近端甲褶起源（若同時有甲褶下的侵犯，可能與近端甲下型重疊），以及甲板較深層的侵犯。這些變異型較可能由 T. rubrum 所引起，較具侵犯性的型態則見於健康兒童以及 HIV 感染者；甲板的深部侵犯也可能由 Fusarium spp. 等非皮癬菌黴菌造成。
雖然指甲失養可能源自外傷、乾癬、遺傳性疾病與其他狀況（見第 71 章），估計有 50% 或以上的病例是由甲癬所致。皮癬菌占甲癬病例的約 90%，其餘則由酵母菌或非皮癬菌黴菌所致（表 77.12）。Candida spp. 常與慢性甲溝炎（chronic paronychia）合併出現（見第 71 章），且在此情境下可能發生指甲感染。通常影響手指甲，出現縱脊、黃色變色與甲剝離。Candida spp. 是三歲以下兒童甲癬相對常見的病因，而指甲侵犯亦是慢性皮膚黏膜念珠菌症的一種表現（見第 60 章）。
病理學（Pathology）
Tinea pedis、manuum、faciei、cruris 與 corporis 通常經由 KOH 檢查診斷（見圖 77.5B），偶爾以真菌培養診斷。Chlorazol black E 染色可協助凸顯 KOH 製片中的真菌元素。使用 calcofluor（一種對真菌細胞壁幾丁質具特異性的螢光染劑）並以螢光顯微鏡檢查，亦可顯示真菌（蘋果綠螢光）。針對皮癬菌的 PCR 檢測亦有商品化產品可用。
若對皮膚皮癬菌感染執行切片，可在角質層內見到菌絲；以 PAS 或銀染可使真菌更明顯。在侵犯無毛皮膚（glabrous skin）的皮癬菌病中，常見海綿樣水腫（spongiosis）、角化不全（parakeratosis）與膿疱。在甲癬中，以 PAS 染色可在甲板與甲床見到菌絲與節孢子，且一般幾乎沒有發炎。以福馬林固定、PAS 染色的甲板做組織學檢查，是診斷甲癬快速且可靠的方法（圖 77.18E），敏感度為 80% 至 >95%，相較之下單獨培養為 35%–60%。Tinea capitis、Majocchi granuloma 與 tinea barbae 的切片檢體可顯示毛幹內的菌絲或節孢子，通常在懷疑診斷但 KOH 檢查與培養為陰性時執行。然而，偽陰性結果是潛在問題，組織亦應送培養。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
仔細的臨床檢查是診斷皮癬菌感染的第一且最重要步驟。由於許多其他狀況可模擬皮癬菌病（見表 77.9），常需要 KOH 檢查及／或培養來確認診斷。適當檢體採集的指引概述於圖 77.19。由於所有皮癬菌都具有透明菌絲（hyaline hyphae），它們在 KOH 製片中基本上看起來相同。當鑑定特定菌種可提供有用資訊，或需要培養以確認診斷時，檢體於 25–30°C（某些情況下亦於 37°C）培養 2 至 4 週。
菌落形態、分生孢子（conidia，真菌重新形成的無性繁殖體）的顯微鏡檢查、注意生長速率／需求，以及生化試驗，可精確鑑定皮癬菌。小分生孢子（microconidia，通常小且單細胞）與大分生孢子（macroconidia，通常較大且多細胞）的有無，以及各自的典型特徵（例如形狀、細胞壁質地），在各屬之間維持相當一致（圖 77.20）。其他具鑑別性的顯微鏡特徵包括節孢子（感染性真菌元素）與厚壁孢子（chlamydoconidia）的鑑定。有時培養中可能不出現分生孢子（「不孕性（sterile）」微生物），此時菌絲型態（螺旋狀、櫛狀 pectinate、鹿角狀 antler、球拍狀 racquet，以及結節體 nodular bodies）對微生物的鑑定可能相當重要。菌落的顏色、質地與表面形貌是特定菌種典型、甚至獨有的特徵（見表 77.6）。
皮癬菌能在含 cycloheximide 的培養基上生長（例如 Mycosel®、DTM [dermatophyte test medium]）。然而，某些具臨床相關性的非皮癬菌真菌則不能，包括 Scopulariopsis brevicaulis、Aspergillus spp.、Cryptococcus neoformans、Candida tropicalis、Pseudallescheria boydii/Scedosporium apiospermum 與 Trichosporon spp.。若檢體（特別是來自指甲者）只在含 cycloheximide 的培養基上培養，這些可能被漏掉。
治療（Treatment）
對於許多患有單純、局部性皮膚皮癬菌感染（如 tinea corporis、tinea cruris 與 tinea pedis）的病人，局部抗黴菌藥是第一線治療（見第 127 章）。主要的潛在不良反應為刺激性（或偶爾為過敏性）接觸皮膚炎，通常來自賦形劑中的酒精或其他成分。全身性抗黴菌治療雖然伴隨較高的副作用發生率（包括可能嚴重的不良反應）以及藥物交互作用的可能性，但典型是治癒 tinea manuum、capitis 與 unguium 所必需的。建議的療程列於表 77.13。一般而言，侵犯大範圍皮膚、頭皮以外的多毛部位（例如 tinea barbae），或伴隨過度發炎反應的感染，亦需要口服治療。輔助使用含有 glycolic acid、lactic acid 或 urea 的局部產品，可能有助於減少 tinea manuum 與 pedis 等感染中的過度角化量。
Tinea unguium 的治療值得特別考量。通常需要口服抗黴菌治療才能達成完全治癒（見表 77.13），偶爾的例外是典型的表淺白色甲癬。已獲 FDA 核准用於輕度至中度甲癬的局部療法，在每日塗抹 48 週後的臨床合併黴菌學治癒率，從 tavaborole 5% 與 ciclopirox olamine 8% 溶液的 6%–10%，到 efinaconazole 10% 溶液的 15%–20%。雖然口服抗黴菌藥物（terbinafine、itraconazole 與 fluconazole）已有報告黴菌學治癒率高達 80%（或延長療程後更高），臨床合併黴菌學治癒率則較低，即腳趾甲於 12 週後約為 20%–40%。復發性疾病常見，尤其在腳趾甲以及侵犯程度嚴重時（表 77.14）。預防措施包括透氣的鞋具與襪子、抗黴菌或吸濕粉劑、頻繁修剪指甲，以及避免再度暴露（例如不在更衣室赤腳行走）。舊鞋常藏有大量感染性微生物，應丟棄或以消毒劑或抗黴菌粉劑處理。
由局部皮質類固醇加上局部抗黴菌藥組成的合併療法，曾被部分臨床醫師提倡用於治療皮癬菌感染。雖然可見發炎減少，但高效價皮質類固醇對免疫防禦的負面影響，加上為避免萎縮紋等副作用而限制療程長度，導致無法接受的失敗率。皮癬菌對抗黴菌治療的抗藥性已成為公共衛生關切，尤其是導致 terbinafine 抗藥性的 squalene epoxidase 突變（見圖 127.9）。受影響的菌種包括美國的 T. rubrum，以及近期被辨識出的 T. indotineae（T. mentagrophytes 內轉錄間隔區 [internal transcribed spacer, ITS] 基因型 VIII），後者在印度造成抗藥性皮癬菌病的流行，隨後在全球擴散。這凸顯了確認性檢驗與抗黴菌藥物管理（antifungal stewardship）的重要性，包括限制合併局部皮質類固醇－抗黴菌製劑的使用，以及將 posaconazole 與 voriconazole 等藥物保留給較嚴重的感染。
侵襲性皮癬菌病（Invasive dermatophytosis）
罕見情況下，皮癬菌在真皮內增殖。皮癬菌的侵犯或播散典型發生於慢性皮癬菌感染（最常為 T. rubrum）的情境中，出現在具有原發性免疫缺乏（如 CARD9 缺乏，見第 60 章）或醫源性免疫抑制的個體。血行性擴散可導致急性發作的潰瘍性或滲液性真皮與皮下結節。亦可發生較緩慢的過程，最常表現為四肢上的壓痛性結節（圖 77.21）。目前建議的治療為手術切除（若為局部性）與全身性 terbinafine、itraconazole 或 posaconazole。
皮膚黏膜念珠菌感染（Mucocutaneous Candida Infections）
皮膚黏膜念珠菌症（Mucocutaneous candidiasis）具有廣泛的臨床表現光譜。口腔念珠菌症（鵝口瘡 thrush）的早期描述由 Hippocrates 所做。1940 年代，口服抗生素使用與念珠菌感染之間的關聯被認識到。口腔念珠菌症常表現為鵝口瘡，其偽膜型（pseudomembranous form）特徵為類似茅屋起司（cottage cheese）的白色滲出物（圖 77.22A,B），慢性萎縮型則為一片紅斑；它亦可導致具有緊附白色斑塊的慢性增生型，或伴有舌背疼痛性萎縮的舌炎。其他表現包括義齒性口炎（denture stomatitis）、口角炎（angular cheilitis，perlèche）（圖 77.22C）、外陰陰道炎（vulvovaginitis）與龜頭炎（balanitis）（見第 73 章）。皮膚黏膜念珠菌症的誘發因子包括糖尿病、口乾症（xerostomia）、封閉、多汗症、使用皮質類固醇或廣效抗生素，以及免疫抑制（包括 HIV 感染）。在口角炎的情況中，口角處皮膚重疊所形成的深溝（常見於無牙與年長病人）是關鍵促成因素，此外還有使用矯正牙科裝置、流涎、異位性皮膚炎，以及（偶爾）鐵或維生素缺乏（例如 B）。
皮膚念珠菌感染表現為顯著紅斑性、有時具糜爛的斑片，常伴隨衛星狀丘疹與膿疱（圖 77.22D–F）。最常見的侵犯部位為間擦部位（例如乳房下、垂腹之下、腹股溝皺褶、臀間褶）與陰囊，以及嬰兒的尿布區域。念珠菌症有時重疊發生於間擦部位的脂漏性皮膚炎或乾癬之上。Candida 亦可感染甲周區域（例如在慢性甲溝炎的情境中）、指甲（見前述 Tinea unguium）以及第三與第四手指之間的指縫（指間糜爛性酵母菌病 erosio interdigitalis blastomycetica；圖 77.22G），尤其在雙手經常接觸水的個體。
皮膚黏膜念珠菌症最常由 C. albicans 所致，其次為 C. tropicalis。診斷是藉由 KOH 檢查中出現芽生酵母菌與假菌絲（pseudohyphae）（見圖 77.5D），以及陽性的真菌培養而確立。C. albicans 與 C. stellatoidea 可藉其在玉米粉－Tween 80 洋菜培養基上形成厚壁孢子的能力加以區分。辨識並去除誘發因子在皮膚黏膜念珠菌症的處置中非常重要。以局部 nystatin 或 azole 類抗黴菌藥治療通常有效。當侵犯較廣泛而需要口服治療時，選項包括
fluconazole 與 itraconazole（見第 127 章）。各種形式皮膚黏膜念珠菌症的治療方案概述於表 77.15。
慢性皮膚黏膜念珠菌症（Chronic mucocutaneous candidiasis）
此於第 60 章詳細討論。慢性皮膚黏膜念珠菌症並非單一疾病，而是多種疾患（包括原發性免疫缺乏）的一種臨床表現。病人在 T 輔助細胞 17（T helper 17, Th17）反應上有缺陷，使其無法有效處理 Candida 微生物，導致皮膚（包括肉芽腫性病灶）、指甲與黏膜的慢性、頑固性感染。部分病人伴有自體免疫內分泌病變，以及圓禿與白斑症。治療包括口服 fluconazole 與 itraconazole（見表 77.15）。
糜爛性丘疹結節性皮膚病：嬰兒／成人臀部肉芽腫與肛周假疣狀丘疹／結節（Erosive Papulonodular Dermatosis: Granuloma Gluteale Infantum/Adultorum and Perianal Pseudoverrucous Papules/Nodules）（見第 15 章）
Granuloma gluteale infantum/adultorum 與肛周假疣狀丘疹／結節是反應性病症，發生於慢性、嚴重刺激性接觸皮膚炎的肛門生殖器區域情境中，見於慢性腹瀉的嬰兒，或有大便失禁（encopresis）或尿失禁的兒童與成人。它們存在於糜爛性丘疹結節性皮膚病的光譜之內，該光譜亦包括 Jacquet 糜爛性皮膚炎（Jacquet erosive dermatitis），一種具明顯穿鑿樣糜爛的變異型。紅斑性至紫羅蘭色的結節與斑塊，常呈卵圓形，有時糜爛，發生於外陰、下臀部、肛周區域，偶爾發生於陰囊（圖 77.23）。除了慢性刺激（例如來自頻繁的稀便），促成因素可能包括念珠菌感染（過去被視為關鍵因素）、封閉，以及局部皮質類固醇的使用。組織學上，典型可觀察到表皮增生、真皮中密度不一的混合性發炎浸潤，以及血管增生。雖然屏障乳霜與局部抗黴菌藥可能有些益處，此病症傾向持續存在，直到刺激誘因被去除為止（見圖 15.6）。
圖 77-1：毛幹上結節的原因。
Fig. 77.1 Causes of nodules on hair shafts.
圖 77-2：Tinea nigra。
Fig. 77.2 Tinea nigra.
圖 77-3：變色糠疹（tinea [pityriasis] versicolor）。A 下胸部融合的色素過度沉著變異型。B 臉部的色素減退變異型。C 融合的粉紅色病灶伴細屑。D PAS 染色（插圖）凸顯角質層中的酵母菌與短菌絲型。
Fig. 77.3 Tinea (pityriasis) versicolor.A Hyperpigmented variant with confluence on the lower chest. B Hypopigmented variant on the face. C Coalescing pink lesions with fine scale. D Yeast and short hyphal forms in the stratum corneum highlighted by a PAS stain (inset). A, B, Courtesy Kalman Watsky, MD; D, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 77-4：White piedra。毛幹上結節的氫氧化鉀製片，由節孢子與芽生分生孢子構成。
Fig. 77.4 White piedra. Potassium hydroxide preparation of a nodule on a hair shaft composed of arthroconidia and blastoconidia.
圖 77-5：氫氧化鉀製片。A 來自變色糠疹的表淺皮膚刮屑，顯示成簇的酵母菌與短菌絲型。B 一種皮癬菌，此例為 Trichophyton tonsurans，顯示分支菌絲（chlorazol black 染色）。注意菌絲橫越多個鱗狀細胞。C 細胞壁的「馬賽克（mosaic）」型態，不應被誤判為菌絲。D 念珠菌症的酵母菌與假菌絲。
Fig. 77.5 Potassium hydroxide preparations.A Superficial skin scrapings from tinea (pityriasis) versicolor demonstrating clusters of yeast and short mycelial forms. B A dermatophyte, in this case Trichophyton tonsurans, demonstrating branching hyphae (chlorazol black stain). Note that the hyphae cross multiple squamous cells. C “Mosaic” pattern of cell walls that should not be misinterpreted as hyphae. D Yeast and pseudohyphae of candidiasis. A, Courtesy Ronald P. Rapini, MD; C, Courtesy Louis A. Fragola, Jr, MD; D, Courtesy Frank Samarin, MD.
圖 77-6：Tinea corporis。A 有一不明顯的環狀構型，邊緣由個別、略帶鱗屑的丘疹構成。B 典型環狀病灶伴脫屑的隆起邊緣與中央清除。C 環狀病灶伴拖曳狀鱗屑，令人聯想到離心性環狀紅斑。D 上背部多個大小不一的環狀與圈形病灶。E 手臂上脫屑的同心圓環。F 上臂多個圖形病灶內的膿疱。G 手背的發炎性結節與前臂遠端厚實的肉芽腫性斑塊（tinea profunda）。伴有鱗屑，包括在手指上，且少數丘疹結節為毛囊性（Majocchi granuloma）。
Fig. 77.6 Tinea corporis.A There is a subtle annular configuration with a border composed of individual, slightly scaly papules. B Classic annular lesion with a scaly raised border and central clearing. C Annular lesion with trailing scale reminiscent of erythema annulare centrifugum. D Multiple annular and circinate lesions of various sizes on the upper back. E Scaly concentric rings on the arm. F Pustules within multiple figurate lesions on the upper arm. G Inflammatory nodules on the dorsal hand and a thick granulomatous plaque on the distal forearm (tinea profunda). There is associated scale, including on the digits, and a few of the papulonodules are follicular (Majocchi granuloma). B, D, Courtesy Julie V. Schaffer, MD; C, G Courtesy Kalman Watsky, MD.
圖 77-7：Tinea incognito。因推定診斷為皮膚炎而使用強效局部皮質類固醇，是常見的臨床情境。KOH 檢查通常可見大量菌絲。
Fig. 77.7 Tinea incognito. Use of potent topical corticosteroids for the presumed diagnosis of dermatitis is a common clinical scenario. Numerous hyphae are usually seen on KOH examination. Courtesy Louis A. Fragola, Jr, MD.
圖 77-8：結節性毛囊周圍炎（Majocchi granuloma）。因 Trichophyton rubrum 所致腿部的毛囊周圍發炎與毛囊性膿疱。少數最下方的丘疹具肉芽腫性外觀。
Fig. 77.8 Nodular perifolliculitis (Majocchi granuloma). Perifollicular inflammation and follicular pustules on the leg due to Trichophyton rubrum. A few of the lowermost papules have a granulomatous appearance. Courtesy Kalman Watsky, MD.
圖 77-9：Tinea cruris。
Fig. 77.9 Tinea cruris.
圖 77-10：Tinea manuum。A 單手手掌瀰漫性脫屑，皺褶處加強。B 單一手掌上多個鱗屑領圈，令人聯想到剝脫性角質溶解（keratolysis exfoliativa）。
Fig. 77.10 Tinea manuum.A Diffuse scaling of the palm of one hand, with accentuation in the creases. B Multiple collarettes of scale reminiscent of keratolysis exfoliativa on one palm.
圖 77-11：由 Trichophyton rubrum 所致的表淺型 tinea barbae。可見數個毛囊性膿疱。
Fig. 77.11 Superficial form of tinea barbae due to Trichophyton rubrum. Several follicular pustules are evident. Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 77-12：Tinea faciei。A 幼童鼻部與人中的紅斑與鱗屑。此位置與缺乏中央清除可能導致誤診為併發次發性膿痂疹的皮膚炎。B 兒童在鼻周與口周分布的粉紅色丘疹、少數小膿疱，以及薄的環狀與弓形脫屑性斑塊。這些臨床所見可能被誤認為口周皮膚炎。C 深色皮膚女性的色素過度沉著病灶，具不明顯的弓形與環狀構型。使用局部皮質類固醇後鱗屑極少（「tinea incognito」）。使用局部皮質類固醇的線索是相較於較內側臉頰的相對色素減退。
Fig. 77.12 Tinea faciei.A Erythema and scale on the nose and philtrum of a young child. The location and lack of central clearing may lead to the misdiagnosis of dermatitis with secondary impetiginization. B Child with pink papules, a few tiny pustules, and thin annular and arcuate scaly plaques in a perinasal and perioral distribution. These clinical findings could be mistaken for periorificial dermatitis. C Hyperpigmented lesions with subtle arcuate and annular configurations in a woman with darkly pigmented skin. There is minimal scale following the use of topical corticosteroids (“tinea incognito”). The clue to the application of topical corticosteroids is the relative hypopigmentation as compared with the more medial cheek. A, Courtesy Julie V. Schaffer, MD; B, Courtesy Antonio Torrelo, MD; C, Courtesy Kalman Watsky, MD.
圖 77-13：Tinea capitis。由 Trichophyton tonsurans 所致 tinea capitis 的臨床表現範圍，從輕微頭皮脫屑（A）到伴黑點的斑片狀禿髮（B）或鱗屑（C），再到大面積禿髮伴膿疱與痂屑（D）。E、F 由 T. tonsurans 所致的 kerion 形成。G 受侵犯毛髮的顯微鏡檢查顯示內生髮型態（KOH–chlorazol black 染色）。H 組織學檢查顯示毛幹內的節孢子與菌絲，達到 Adamson 邊緣（角化區域的界限；插圖）。
Fig. 77.13 Tinea capitis. The range of clinical presentations of tinea capitis due to Trichophyton tonsurans, from mild scalp scaling (A) to patchy alopecia with black dots (B) or scale (C) to large areas of alopecia with pustules and scale-crust (D). E, F Kerion formation due to T. tonsurans. G Microscopic examination of involved hairs demonstrates an endothrix pattern (KOH–chlorazol black stain). H Histologic examination shows arthroconidia and hyphae within hair shafts to the level of Adamson’s fringe (limit of the zone of keratinization; inset). B, Courtesy Louis A. Fragola, Jr, MD; F, Courtesy Robert Browdell, MD; H, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 77-14：三種毛髮侵犯型態與致病皮癬菌。
Fig. 77.14 The three patterns of hair invasion and the causative dermatophytes.
圖 77-15：由 Trichophyton schoenleinii 所致的黃癬（Favus）。枕部頭皮的疤痕性禿髮伴糜爛與數個黃癬痂（scutula）。後者代表角蛋白加上真菌的團塊。
Fig. 77.15 Favus due to Trichophyton schoenleinii. Scarring alopecia with erosions and several scutula on the occipital scalp. The latter represent masses of keratin plus fungi. Courtesy Israel Dvoretzky, MD.
圖 77-16：Tinea pedis。A 雙足瀰漫性脫屑（鹿皮鞋型）以及右手脫屑，代表「一手兩腳」型癬。B 趾間型中第四與第五趾之間的浸軟與脫屑。C 發炎型中的紅斑、痂屑與大疱。D Tinea pedis 延伸至足背，呈紅斑與丘疹的匐行性構型。因病人針對推定的皮膚炎使用強效局部皮質類固醇，鱗屑極少。
Fig. 77.16 Tinea pedis A Diffuse scaling on both feet (moccasin type) as well as on the right hand, representing “one hand–two feet” tinea. B Maceration and scaling between the fourth and fifth toes in the interdigital form. C Erythema, scale-crust, and bullae in the inflammatory form. D Extension of tinea pedis onto the dorsal foot in a serpiginous configuration of erythema and papules. Scale is minimal due to the patient’s use of a potent topical corticosteroid for presumed dermatitis. B, D, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 77-17：由 tinea manuum 與 tinea pedis 蔓延而來的廣泛性 tinea corporis。注意融合的侵犯、匐行性脫屑邊緣，以及伴隨的腳趾甲與一片手指甲的 tinea unguium。
Fig. 77.17 Extensive tinea corporis emanating from tinea manuum and tinea pedis. Note the confluent involvement, serpiginous scaly borders, and associated tinea unguium of the toenails and one fingernail.
圖 77-18：Tinea unguium。遠端／側緣甲下變異型中，手指甲（A）、拇指甲（B）與腳趾甲（C）的甲剝離、黃化、碎裂與增厚。D 表淺白色變異型中腳趾甲的白色變色。E 福馬林固定、PAS 染色的甲板內的菌絲。
Fig. 77.18 Tinea unguium. Onycholysis, yellowing, crumbling and thickening of the fingernails (A), thumb nails (B), and toenails (C) in the distal/lateral subungual variant. D White discoloration of the toenail in the superficial white variant. E Hyphae within a formalin-fixed, PAS-stained nail plate. A, D Courtesy Jean L. Bolognia, MD; B, Courtesy Louis A. Fragola, Jr, MD; E, Courtesy Mary Stone, MD.
圖 77-19：適當的檢體採集。皮膚、毛髮與指甲的適當採集很重要。遵循這些簡單的指引將有助於臨床醫師達成最準確的診斷。
Fig. 77.19 Proper specimen collection. Proper collection of skin, hair, and nails is important. Following these simple guidelines will help the clinician to achieve the most accurate diagnosis. Courtesy Judy Warner.
圖 77-20：各種形式分生孢子與菌絲的顯微鏡外觀，以及體外毛髮穿孔試驗。
Fig. 77.20 Microscopic appearance of various forms of conidia and hyphae and the in vitro hair perforation test.
圖 77-21：免疫功能低下宿主中由 Trichophyton rubrum 所致的侵襲性皮癬菌病。
Fig. 77.21 Invasive dermatophytosis due to Trichophyton rubrum in an immunocompromised host.Courtesy Evelyn Lilly, MD.
圖 77-23：Granuloma gluteale infantum。嬰兒外陰與恥骨上區域融合的濕潤粉紅色丘疹。
Fig. 77.23 Granuloma gluteale infantum. Coalescing moist, pink papules on the vulva and suprapubic area of an infant. Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
表 77-1：皮膚黴菌病的分類。
Table 77.1 Classification of cutaneous mycoses.
表 77-2：皮膚的表淺黴菌病。
Table 77.2 Superficial mycoses of the skin.
表 77-3：Malassezia 的不同菌種與常見臨床表現。
Table 77.3 Different species of Malassezia and common clinical presentations.
表 77-4：Black piedra 與 white piedra 的比較。
Table 77.4 Comparison of black and white piedra.From reference .
表 77-5：變色糠疹（tinea [pityriasis] versicolor）的治療。因嚴重肝毒性、QT 延長與嚴重藥物交互作用的風險，口服 ketoconazole 不再適用於表淺真菌感染的治療。
Table 77.5 Treatment of tinea (pityriasis) versicolor. Oral ketoconazole is no longer indicated for treatment of superficial fungal infections due to risks of severe hepatotoxicity, QT prolongation, and serious drug interactions.
表 77-6：全世界分離出的皮癬菌。
Table 77.6 Dermatophytes isolated worldwide.Adapted from reference .
表 77-7：依傳播模式分類的皮癬菌類型。
Table 77.7 Types of dermatophytes based on mode of transmission.
表 77-8：造成 tinea corporis 的常見皮癬菌。
Table 77.8 Common dermatophytes that cause tinea corporis.
表 77-9：皮癬菌感染的鑑別診斷。Kerion 有時被誤診為膿瘍。GNR，革蘭氏陰性桿菌。
Table 77.9 Differential diagnoses of dermatophyte infections. A kerion is sometimes misdiagnosed as an abscess. GNR, Gram-negative rods.
表 77-10：Tinea cruris：常見致病病原體。
Table 77.10 Tinea cruris: common causative pathogens.
表 77-11：由皮癬菌與非皮癬菌所致「tinea pedis」的四種主要類型。
Table 77.11 The four major types of “tinea pedis” caused by dermatophytes and non-dermatophytes.
表 77-12：可造成甲癬的非皮癬菌黴菌。
Table 77.12 Non-dermatophyte molds that can cause onychomycosis.
表 77-13：皮癬菌病建議的全身性治療方案。BID，每日兩次。
Table 77.13 Suggested systemic regimens for dermatophytoses. BID, twice daily.
表 77-14：反應不佳之較嚴重甲癬的指標。
Table 77.14 Indicators of more severe onychomycosis with a poor response to treatment.Adapted from reference .
表 77-15：皮膚黏膜 Candida 感染的治療。念珠菌性甲癬可以表 77.13 中所述用於 tinea unguium 的口服 fluconazole 或 itraconazole 方案治療。Fluconazole 的兒科劑量見表 127.17。BID，每日兩次；iv，靜脈注射；po，口服。
Table 77.15 Treatment of mucocutaneous Candida infections. Candidal onychomycosis can be treated with the oral fluconazole or itraconazole regimens described for tinea unguium in Table 77.13. See Table 127.17 for pediatric dosing of fluconazole. BID, twice daily; iv, intravenously; po, orally.