淺層黴菌病 (Superficial Mycoses)
總論
- 淺層黴菌病由只侵犯完全角化組織（角質層 stratum corneum、毛髮、指甲）的真菌造成。
- 可再分為兩類：
- 幾乎不引起發炎反應者，例如汗斑／變色性癬 (tinea/pityriasis versicolor)；
- 造成較明顯皮膚發炎者，例如皮癬菌病 (dermatophytoses)。
表 77-2：皮膚的淺層黴菌病。
一、非發炎性淺層黴菌病
- 同義詞：Tinea nigra（黑色癬）：tinea nigra palmaris et plantaris、superficial phaeohyphomycosis；Piedra（毛結節病）：molestia de Beigel、trichomycosis nodularis；Tinea versicolor（汗斑）：pityriasis versicolor、dermatomycosis furfuracea、tinea flava。
歷史
- 1846 年 Eichstedt 首先描述今日所稱的 tinea (pityriasis) versicolor；隨後 150 年間 Malassezia furfur（舊稱 Pityrosporum ovale、P. orbiculare）被認為是致病菌；近期研究則指出 M. globosa 為主要病原。
- 1865 年 Beigel 首次描述 piedra（自假髮分離出真菌，實際上可能是污染菌）。
- Tinea nigra 於 1890 年代由 Cerqueira 首次描述，命名為 “keratomycosis nigricans palmaris”。
流行病學
- Tinea nigra 與 piedra 最常見於中南美洲、非洲與亞洲的熱帶氣候，偶亦見於美國東南部；任何年齡、族裔、性別皆可，典型病人為年輕成人。
- Trichosporon spp.（舊統稱 T. beigelii）造成白色毛結節病 (white piedra)，在免疫低下者亦可導致散播性 trichosporonosis。
- Malassezia spp. 全球分布，且為人類皮膚正常菌群 (microbiota) 的一部分（主要為 M. sympodialis、M. globosa、M. restricta）。
- 汗斑最常見於高溫高濕的熱帶氣候，但在溫帶也很常見；無種族或性別差異；偏好青少年與年輕成人，但任何年齡皆可。
- Malassezia 生長需油脂，故偏好皮脂豐富部位；亦與其他皮膚病有關：皮脂性皮膚炎 (seborrheic dermatitis)、主要侵犯頭頸的異位性皮膚炎變異型，以及新生兒頭部膿疱症 (neonatal cephalic pustulosis／新生兒痘)，後者特別與 M. sympodialis 有關。
致病機轉
- Hortaea werneckii（舊稱 Exophiala werneckii，致 tinea nigra）與 Piedraia hortae（致 black piedra）均為環境病原；H. werneckii 可見於土壤、污水、甚至潮濕的淋浴間；P. hortae 推測源自土壤。二者無人傳人。
- Trichosporon spp.（white piedra）亦自環境取得；偶為黏膜與皮膚（尤其腹股溝與腋下）正常菌群。
- Malassezia spp. 正常存在於人類皮膚，量少到角質層 KOH 檢查測不到。
- 汗斑發生於圓形酵母型轉變為菌絲型 (mycelial form) 時；促成轉換的因子：高溫高濕、皮膚多油、過度出汗、免疫缺乏、營養不良、懷孕、使用類固醇。
- 因該酵母嗜脂 (lipophilic)，皮膚塗抹油類（尤其橄欖油等有機產品）也可能促進生長。
- Malassezia (Pityrosporum) 毛囊炎的風險因子：長期使用抗生素、免疫抑制、局部密封 (occlusion)。
臨床特徵
毛結節病 (Piedra)
- 「Piedra」意為「石頭」，反映真菌成分互相黏附形成毛幹上的結節。
- 為始於毛髮角質層 (cuticle) 下方並向外延伸的淺層感染，可致毛髮脆弱與斷裂；結節增大時甚可包覆毛幹。
- 兩大型：black piedra（無症狀棕至黑色結節）與 white piedra（柔軟、較不緊附的結節，典型白色，亦可為紅、綠或淺棕色），以臨床外觀與顯微檢查區分。
- Trichosporon spp.（尤其 T. asahii）在免疫低下病人可致 trichosporonosis：真菌血症、發燒、肺部浸潤與皮膚病灶；皮膚病灶典型為丘疹水泡狀與紫斑狀，常有中央壞死；另一可能表現為乳白色斑塊（似體外真菌菌落）。亦可發生 Trichosporon 心內膜炎，通常涉及人工瓣膜。
黑色癬 (Tinea nigra)
- 潛伏期 10–15 天。
- 最常表現為單一、邊界清楚的棕至灰綠色斑或斑片，可呈絨毛狀或帶輕微鱗屑。
- 通常無症狀（如不癢），未發現易感因子。
- 最常見於手掌，亦可見於足底、頸部、軀幹。
- 掌足病灶被形容像後天性肢端黑色素細胞痣，但黑色癬通常較大、顏色較淺、且缺乏肢端痣的線狀條紋；病灶進展邊界的色素可能比中央更深。
- 病程傾向慢性，有效治療後除再暴露外少見復發。
汗斑 (Tinea versicolor)
- 多發性橢圓至圓形的斑、斑片或薄斑塊，帶輕微細鱗屑；鱗屑有時需刮或撐開皮膚才能顯現。
- 病灶常在受累區域中央融合，範圍可廣泛。
- 好發部位：皮脂區域，特別是上軀幹與肩部；較少見於臉（尤其兒童）、頭皮、肘前窩、乳下區、腹股溝；屈曲部位受累有時稱「反轉型 (inverse)」汗斑。
- 最常見顏色為棕色（色素增加）與白褐色（色素減少）；偶有輕微發炎而呈粉紅色。
- 色素減少可能因曬黑減少，或因酵母代謝皮表脂質所生的雙羧酸 (dicarboxylic acids) 抑制黑色素生成。
- 一般無症狀，主要困擾為外觀。
Malassezia (Pityrosporum) 毛囊炎
- 最常見於年輕女性，特徵為癢、單一型態的毛囊性丘疹與膿疱，位於上軀幹、手臂、頸部與臉（尤其前額與髮際）。
- 機轉為 M. furfur 與 M. globosa 在毛囊內過度生長，酵母產物與真菌脂解酶 (lipases) 產生的游離脂肪酸造成發炎。
- 只見酵母型，不像汗斑會有菌絲型。
病理與真菌培養
- Black／white piedra：剪下的毛幹置於 KOH 中做「壓碎製片 (crush preparation)」顯微檢查。
- Black piedra 結節：暗色菌絲圍繞有組織的子囊 (asci) 團簇，每個子囊含 8 個子囊孢子 (ascospores)，代表 P. hortae 的有性期；培養生長極慢，呈綠至黑色絨毛狀菌落（無性期）。
- White piedra：KOH 下見非暗色菌絲、芽生孢子 (blastoconidia) 與節孢子 (arthroconidia)，代表無性狀態；培養生長快速，形成濕潤乳白色酵母樣菌落，狀似「奶油糖霜 (butter cream frosting)」；在 Mycosel® agar 上被 cycloheximide 抑制。自皮膚與指甲檢體分離出 Trichosporon 時，須與臨床表現對照以判定醫療意義。
- 汗斑與 tinea nigra 通常不做切片，因鱗屑 KOH 檢查即可診斷。
- 汗斑：同時見菌絲與酵母型；常被比喻為「義大利麵加肉丸 (spaghetti and meatballs)」，實際更像「ziti and meatballs」。
- Tinea nigra：KOH 見有隔帶色素菌絲；皮膚鏡可見代表色素菌絲的曲線狀棕色絲。切片時角質層可見類似表現。
- Malassezia 毛囊炎：擠出的毛囊內容物 KOH 檢查或切片只見酵母型。
- H. werneckii 培養初期為糊狀綠黑色酵母樣菌落，約 2 週後變為絨毛狀暗色黴菌。
- Malassezia 一般不需培養；若需要，因其嗜脂特性，培養皿須覆蓋無菌油脂。
鑑別診斷
- Piedra：靠臨床與毛幹顯微檢查診斷；須與頭蝨卵 (pediculosis, nits)、髮鞘 (hair casts)、結節性脆髮症 (trichorrhexis nodosa)、腋毛菌病 (trichomycosis axillaris)、乾癬與濕疹的鱗屑區分。與濕疹、乾癬不同，piedra 的頭皮外觀通常正常。
- Tinea nigra：多以臨床診斷並以 KOH 與／或真菌培養確認；偶與黑色素細胞痣、固定型藥物疹、發炎後色素增加、化學品／色素／染料染色混淆。皮膚黑色素瘤 (cutaneous melanoma) 甚至曾被誤診為 tinea nigra。
- 汗斑：臨床檢查常已足夠；須考慮白色糠疹 (pityriasis alba) 或其他發炎後色素減少、白斑 (vitiligo)、皮脂性皮膚炎、玫瑰糠疹、體癬、二期梅毒。進行性斑狀黑色素減少症 (progressive macular hypomelanosis)（年輕成人軀幹無鱗屑的色素減少斑，可能由 Cutibacterium acnes 造成）常被誤認為汗斑的殘餘色素減少。Wood 燈下呈亮黃色螢光加上鱗屑直接顯微鏡檢可確診汗斑。
- Malassezia 毛囊炎：須與其他毛囊炎原因（尤其癢性毛囊炎）以及痤瘡 (acne vulgaris) 區分。
治療
- Piedra：剪除帶結節的毛髮並以 2% ketoconazole 洗髮精洗患部毛髮，通常有效；口服 terbinafine 亦可能有益。
- Tinea nigra：局部角質溶解劑如 Whitfield 藥膏（典型為 6% benzoic acid 加 3% salicylic acid）有效，局部 azole 或 allylamine 抗黴菌藥亦有效；可能需數週治療以防復發。一般不需全身治療，griseofulvin 無效。
- 汗斑：通常對局部抗黴菌治療有反應；範圍較廣時可考慮口服 fluconazole 或 itraconazole。殘餘色素變化常需數週至數月才消退。復發率極高（尤其濕熱氣候），維持治療可能有幫助。
圖 77-3：汗斑（變色性癬）。A 下胸部融合的色素增加型。B 臉部色素減少型。C 融合的粉紅色病灶帶細鱗屑。D PAS 染色凸顯角質層中的酵母與短菌絲型。
二、皮癬菌病 (Dermatophytoses)
- 同義詞：體癬 tinea corporis：ringworm、tinea circinata、tinea glabrosa；股癬 tinea cruris：eczema marginatum、jock itch；鬚癬 tinea barbae：tinea sycosis、barber’s itch；頭癬 tinea capitis：tinea tonsurans、herpes tonsurans；足癬 tinea pedis：athlete’s foot；甲癬 tinea unguium：dermatophytic onychomycosis。
定義
- 由三個屬的真菌造成，這些真菌具侵入並在角化組織（毛髮、皮膚、指甲）內繁殖的獨特能力，統稱「皮癬菌 (dermatophytes)」，其生理、型態與致病性相似。
- 三屬：Microsporum、Trichophyton、Epidermophyton；這些屬內不侵犯動物或人角化組織的菌種不算皮癬菌。
- 命名法：「tinea」加上受累部位的拉丁名，如 “tinea pedis” 指足部皮癬菌感染。
- 共有 10 種皮癬菌常被分離出，另約 20 種偶被鑑定出。
- 歷史：1910 年 Sabouraud 發表按屬分類的方案，至今沿用；2017 年提出修訂簡化的命名系統。
流行病學
- 部分皮癬菌地理侷限，部分全球分布。Trichophyton rubrum 為最常見的皮癬菌且全球分布；T. concentricum 則地方性流行於南太平洋與南美部分地區。
- 人類旅行與遷移，加上抗黴菌治療與抗藥性發展，已顯著改變皮癬菌的地理分布。
- 抗 terbinafine 的 T. indotineae（舊稱 T. mentagrophytes var. VIII）於 2020 年被認識，起源印度並隨後全球擴散；一種推測其出現的理論為在強效外用類固醇可免處方取得的環境中被濫用。
- 一般而言皮癬菌感染在熱帶環境較常見；其他重要流行病學因子：社經地位、職業、空調、鞋履使用。
- 皮癬菌病多發生於青春期後宿主；主要例外為頭癬 (tinea capitis)，主要發生於兒童。
- 兒童期感染風險因子：家戶內接觸頭癬或足癬；環境因子如受污染的帽子、刷子、理髮器具；以及（尤其對甲癬）唐氏症 (Down syndrome)。
- 慢性黏膜皮膚念珠菌病、常見變異型免疫缺乏 (common variable immunodeficiency)、HIV 感染者傾向發生嚴重、慢性或反覆的皮癬菌病。
- 男性比女性更常有足癬、股癬與甲癬。
致病機轉
- 傳播來源分三大類（人源、動物源、土壤源），各造成具特徵的感染。
- 皮癬菌毒力不特別強、典型只侵犯皮膚外層角化層，但可造成相當的病態。
- 感染第一階段為真菌感染性成分（節孢子 arthroconidia）接觸並黏附於皮膚。
- 皮癬菌不同於多數真菌，會產生角蛋白酶 (keratinases)，使真菌能侵入角質層。
- 皮癬菌細胞壁中的甘露聚醣 (mannans) 具免疫抑制作用；在 T. rubrum 中 mannans 亦可能降低表皮增生，從而減少真菌在侵入前被脫落的機會——此機轉被認為造成 T. rubrum 感染的慢性化。
- 宿主因子如蛋白酶抑制劑可限制侵入範圍。
- 影響臨床嚴重度的宿主因子：皮脂 (sebum) 對皮癬菌有抑制作用，故疾病活性可能與該部位皮脂腺的數量與活性有關；皮膚屏障破損或潮爛皮膚促進侵入；免疫因子相關的易感性可能遺傳。
- 限制感染於角化組織的機制：皮癬菌偏好皮膚表面較低溫度；血清中抑制皮癬菌生長的因子（β-globulins、ferritin、其他金屬螯合劑）；宿主免疫反應。進一步侵入或散播極為罕見。
- 影響皮癬菌感染的其他狀況：影響皮膚屏障功能的疾病，如魚鱗病 (ichthyoses)。
臨床特徵
體癬 (Tinea corporis)
- 軀幹與四肢皮膚的皮癬菌感染，不含毛髮、指甲、手掌、足底與腹股溝。
- 感染一般侷限於角質層，最常影響暴露皮膚。
- 任何皮癬菌都可能造成，但全球最常見病原為 T. rubrum，其次為 T. mentagrophytes。
- 傳播可為人傳人（含自體接種，如來自頭癬或足癬）、動物傳人（常由家畜傳播）、土壤傳人；來源包括職業或休閒暴露（軍營、健身房、更衣室、戶外活動、角力）與接觸污染衣物或家具。
- 典型潛伏期 1–3 週。
- 感染自侵入點向離心方向擴散，中央真菌清除，典型形成大小不一的環狀病灶；亦可為弧狀 (arcuate)、圓弧狀 (circinate)、同心圓狀 (concentric)、橢圓形。
- 鱗屑通常存在，但若使用過外用類固醇可減少或消失（tinea “incognito”）。
- 活躍邊緣內的膿疱高度提示 tinea。
- 病灶偶為水泡性、肉芽腫性或疣狀；症狀可含癢與燒灼感。
- 因毛囊為感染儲存處，體毛較多部位可能較難治療。
- 臨床變異型：
- Tinea profunda：對皮癬菌過度發炎反應所致，類似頭皮的 kerion；可呈肉芽腫或疣狀外觀，可能被誤認為皮膚結核或雙型性真菌感染。
- 結節性毛囊周圍炎 (nodular perifolliculitis，含 Majocchi granuloma)：通常由 T. rubrum 造成，以毛囊性丘疹膿疱或肉芽腫性結節為特徵，源自深部皮癬菌毛囊炎併毛囊壁破裂；最常見於有足癬或甲癬並剃腿毛的女性，亦可在免疫抑制下發生；病灶可廣泛甚至呈植物狀 (vegetating)，可發展出長期肉芽腫反應。
- Tinea imbricata：由親人性皮癬菌 T. concentricum 造成，慢性感染分布於南太平洋、亞洲、中南美洲的赤道帶；臨床為同心環狀，類似迴旋性紅斑 (erythema gyratum repens)。
股癬 (Tinea cruris)
- 腹股溝區的皮癬菌感染，特別是大腿上內側與股溝，偶延伸至腹部與臀部。
- 三個最常見病原：Epidermophyton floccosum、T. rubrum、T. mentagrophytes。
- 男性多於女性，因陰囊提供溫暖潮濕環境利於真菌生長，且男性更可能有足癬與甲癬作為病原來源。
- 其他易感因子：肥胖、過度出汗。
- 常與足癬相關，因套過腳的衣物被污染後再接觸腹股溝皮膚。
- 初始徵象通常為陰囊與大腿內側間皺褶處的紅斑與癢。
- 特徵性病灶邊界清楚，有隆起、紅色、帶鱗屑的進展邊緣，可含膿疱甚至水泡；病灶初期可為圓弧狀，之後變蛇行狀 (serpiginous)；可維持單側或變雙側。
- 感染持續時間視病原：T. rubrum 與許多其他親人性菌種傾向慢性，有時病灶呈皮革樣與苔癬化；相對地，T. mentagrophytes 的親動物型與其他動物來源菌株常造成急性感染併明顯發炎（可含膿疱與水泡）。
- 陰囊本身在股癬通常不受累；若陰囊受累或有糜爛或衛星膿疱，應考慮皮膚念珠菌病。
- 預防復發措施：穿寬鬆衣物、沐浴後徹底擦乾、使用外用粉劑、減重（若肥胖）、清洗污染衣物與床單、治療併存足癬。
手癬 (Tinea manuum)
- 手背的皮癬菌感染臨床表現類似體癬；但手掌與指間的感染有獨特特徵，稱 tinea manuum。臨床表現不同推測與手掌缺乏皮脂腺有關。
- 典型病原與足癬、股癬相同：T. rubrum、T. mentagrophytes、E. floccosum。
- 非皮癬菌真菌 Neoscytalidium dimidiatum 與 N. hyalinum 感染可有類似 tinea manuum 的外觀。
- 手癬病人常同時有莫卡辛型 (moccasin-type) 足癬，兩者共有慢性化與角質增厚等特徵。
- 手癬通常非發炎性且常為單側（「兩腳一手症候群 two feet and one hand syndrome」）；手掌與手指（含皺褶內）角質增厚，且對潤膚劑無反應。
- 受累手的甲癬可作為診斷線索，但所有手指甲都感染並不常見。
- 其他表現：脫屑型、水泡型、丘疹型。
- 鑑別診斷可含乾癬、刺激性或過敏性接觸性皮膚炎、汗液疹 (dyshidrosis)、「皮癬菌反應 (dermatophytid)」。
鬚癬 (Tinea barbae)
- 男性顏面與頸部鬍鬚區的皮癬菌病。
- 因常自動物取得，病原典型為親動物性皮癬菌，即 T. mentagrophytes 與 T. verrucosum；Microsporum canis 或 T. rubrum 感染不常見。
- 某些地區其他親人性皮癬菌（T. schoenleinii、T. violaceum、T. megninii）為地方性流行並造成鬚癬。
- 隨拋棄式刮鬍刀與消毒劑使用增加，理髮店因污染刮鬍刀造成 tinea 的發生率已大幅下降。
- 因親動物性菌為最常見元凶且受累區有大量終毛毛囊，臨床表現傾向嚴重：強烈發炎與多個毛囊性膿疱；可發展出膿瘍、竇道、細菌次發感染、kerion 樣鬆軟斑塊。
- 病人可有全身症狀如倦怠，以及淋巴結腫大甚至疤痕性禿髮。
- 第二型鬚癬為淺層、較不發炎，類似體癬，通常由 T. rubrum 造成；病灶中央可有禿髮但可逆。
- 可模擬鬚癬的其他狀況：細菌性毛囊炎、病毒感染（herpes simplex 或 zoster）、痤瘡、頸顏面放線菌病 (cervicofacial actinomycosis)、牙齒竇道。
- 若所有受感染毛髮脫落，可能自發痊癒。
顏面癬 (Tinea faciei)
- 部分顏面皮癬菌感染有典型特徵（鱗屑、環狀構型、邊緣膿疱），其他則臨床較難診斷，需高度懷疑。
頭癬 (Tinea capitis)
- 兒童常見的頭皮皮癬菌感染，成人感染不常見。
- 病原僅來自兩個屬：Trichophyton 與 Microsporum。
- 美國目前最常見病因為 T. tonsurans（佔 >90% 病例），偏好非洲質地髮 (Afro-textured hair) 者；M. canis 為第二常見。
- 全球流行病學差異大：M. canis 在許多國家常見，而 T. tonsurans 已成為歐洲與其他地區的主要病原。
- 非洲地方性流行的 T. violaceum 所致頭癬，近期在美國與歐洲部分地區（尤其西歐與地中海）也增加，可能反映移民型態。
- 親人性皮癬菌 M. audouinii 曾常見、後因社會與治療進步而減少，近期在歐洲又出現，也可能在美國再現。
- 不同病原造成不同臨床表現：
- T. tonsurans 造成髮內型 (endothrix) 感染，典型形成「黑點型 (black dot)」頭癬，因頭髮在近頭皮處斷裂。
- M. audouinii 為髮外型 (ectothrix)，典型呈乾燥帶鱗屑的禿髮斑（「灰斑型 gray patch」頭癬）。
- 嚴重度由病原致病性與宿主免疫反應決定：可從類似皮脂性皮膚炎的非發炎性脫屑（尤其 T. tonsurans），到伴禿髮的嚴重膿疱反應（kerion）。
- 帶或不帶明顯鱗屑的禿髮是最常見表現；禿髮可為散在斑塊或涉及整個頭皮。
- 皮膚鏡可顯示「逗點狀 (comma)」、「螺絲起子狀 (corkscrew)」與斷裂變形的毛髮，為診斷線索。
- 許多病人有後頸與耳後淋巴結腫大，有助與較不發炎的禿髮原因（如圓禿 alopecia areata）區分。
- Kerion：進展期疾病加上過度宿主反應，形成鬆軟、膿性斑塊併膿瘍形成與相關禿髮；部分病人可有全身不適與廣泛淋巴結腫大。受累區毛髮通常會長回，但感染持續越久，禿髮永久化的機會越大。若 kerion 被誤診為細菌性膿瘍而行切開引流並給抗生素，感染很可能惡化，增加疤痕性禿髮的可能。
- 帶菌狀態 (carrier state)：T. tonsurans 帶菌者無明顯頭皮感染徵象或症狀，但真菌培養陽性；典型發生於曾接觸感染兒童的成人，兒童亦可見。帶菌者散播真菌且被視為具傳染性，故部分專家主張所有帶菌者都以口服或外用抗黴菌藥治療。
- 毛髮侵犯三型：
- 髮內型 (endothrix)：親人性 Trichophyton 屬感染，特徵為毛幹內不發螢光的節孢子；臨床從脫屑到「黑點」併斑狀禿髮到 kerion。重要病原：T. tonsurans、T. violaceum。
- 髮外型 (ectothrix)：節孢子由毛幹外斷裂的菌絲形成，隨後角質層 (cuticle) 破壞；Wood 燈下可發螢光（Microsporum）或不發螢光（Microsporum 與 Trichophyton）；臨床從幾乎不發炎的斑狀脫屑性禿髮（可模擬圓禿）到 kerion。
- Favus（蜂巢癬）：皮癬菌毛髮感染最嚴重型，最常由 T. schoenleinii 造成；毛幹內可見菌絲與氣室，Wood 燈下典型呈藍白色螢光；表現為由菌絲與皮膚碎屑組成的厚黃色結痂（「scutula」）；慢性感染可發展疤痕性禿髮。
- 管理要點：必須口服治療，因藥物須穿透毛囊才有效。預防措施亦重要：因具傳染性，所有與病人同住者都應檢查頭癮徵象並適當治療；若兒童持續被未治療的家人再感染會導致慢性化。家戶接觸者與病人的適當輔助治療包括定期（如隔天）使用抗黴菌洗髮精，如 2% ketoconazole 或 2.5% selenium sulfide，直到病人痊癒。學校例行篩檢困難，但篩檢有兩位以上感染同學的兒童可能有益。病人使用的梳子、刷子、頭飾應消毒，最好丟棄。
圖 77-13：頭癬。T. tonsurans 所致頭癬的臨床表現範圍，從輕微頭皮脫屑 (A) 到帶黑點 (B) 或鱗屑 (C) 的斑狀禿髮，到大範圍禿髮併膿疱與鱗屑結痂 (D)。E、F T. tonsurans 所致 kerion 形成。G 受累毛髮顯微檢查顯示髮內型 (endothrix)（KOH–chlorazol black 染色）。H 組織學顯示毛幹內節孢子與菌絲，深達 Adamson’s fringe（角化區界線）。
足癬 (Tinea pedis)
- 足底與趾間隙的皮癬菌感染；足背感染視為體癬。
- 足是皮癬菌感染最常見部位，多數美國成人曾罹患足癬；成人比兒童常見，全球分布，兩性皆受影響。
- 缺乏皮脂腺與密閉鞋造成的潮濕環境是重要致病因子；不穿鞋的族群中足癬不常見，但真菌可因赤腳（更衣室、健身房、公共設施）而取得。
- 典型病原：T. rubrum、T. interdigitale（舊稱 T. mentagrophytes var. interdigitale）、T. mentagrophytes、E. floccosum、T. tonsurans（兒童）。
- 產生與足癬相同臨床表現的非皮癬菌病原：Neoscytalidium dimidiatum 與 N. hyalinum（莫卡辛型與趾間型），偶為 Candida spp.（趾間型）。
- 四大臨床型：莫卡辛型 (moccasin)、趾間型 (interdigital)、發炎型 (inflammatory)、潰瘍型 (ulcerative)。
- 各型有不同併發症：細菌次發感染（「dermatophytosis complex」）、皮癬菌反應 (dermatophytid reactions)、蜂窩性組織炎（尤其有靜脈高壓、曾取用大隱靜脈、慢性水腫者），糖尿病人甚至可發生骨髓炎導致截肢。
- KOH 檢查與培養可輕易將莫卡辛型與發炎型足癬與其他疾病區分。紅癬 (erythrasma) 可用 Wood 燈診斷，因其呈「珊瑚紅 (coral red)」螢光。
- 糖尿病人、免疫低下病人及莫卡辛型足癬應考慮口服抗黴菌治療。
- 其他皮癬菌感染常與足癬並存——特別是股癬、甲癬、手癬——應一併檢查這些部位。
甲癬與甲真菌病 (Onychomycosis / Tinea unguium)
- Onychomycosis 涵蓋所有指甲真菌感染，含皮癬菌與非皮癬菌所致。
- 依真菌進入甲單位的入口分型：
- 遠端／側緣甲下型 (distal/lateral subungual)：經甲下皮 (hyponychium) 侵入，最常見。
- 淺層白色型 (superficial white)：直接穿入（且通常侷限於）甲板背面，常由 T. interdigitale 造成。
- 近端甲下型 (proximal subungual)：經近端甲褶下侵入，常見於免疫低下宿主。
- 混合型：同一指甲有 ≥2 種上述型態。
- 管理具挑戰性：診斷困難、需長療程、全身用藥潛在副作用、常復發。
- 雖常被視為僅是困擾，病人常抱訴剪甲、跑步及跳舞等活動時的不適與疼痛；且可導致嚴重併發症如蜂窩性組織炎，尤其糖尿病或免疫低下者。後者尤須注意非皮癬菌如 Fusarium spp. 的感染。
- Tinea unguium 特指甲單位的皮癬菌感染：全球分布，男多於女，常與慢性足癬相關；創傷與其他甲病為易感因子。
- 所有皮癬菌都可造成 tinea unguium，但 Microsporum spp. 極罕見；最常見病原：T. rubrum、T. interdigitale、T. tonsurans（兒童）、E. floccosum。
- 趾甲感染遠比手指甲常見；手指甲甲真菌病極少在無趾甲感染的情況下發生。
- 可只一片甲受累，但更常為單側或雙側手足多片甲受累。
- 遠端／側緣甲下型：甲下皮區侵入導致甲床角質增厚；感染進展後遠端甲板變黃、變厚並發生甲分離 (onycholysis)，提供理想環境利於真菌向近端進一步侵入與生長；最終整個甲床與甲板可全部受累（全甲變形型 total dystrophic pattern）。
- 淺層白色型外觀依宿主因子（如免疫抑制）與病原而異：典型 T. interdigitale 所致為散在白色斑塊；亦可出現橫向條狀帶、自近端甲褶起源（若同時有甲褶下侵入則與近端甲下型重疊）、與更深層甲板侵入。這些變異型較可能由 T. rubrum 造成，較侵襲的型態可見於健康兒童與 HIV 感染者；甲板深層侵入亦可由非皮癬菌黴菌如 Fusarium spp. 造成。
- 甲變形雖可源自創傷、乾癬、遺傳性疾病等，但估計 50% 以上病例是甲真菌病。
- 皮癬菌佔甲真菌病約 90%，其餘為酵母或非皮癬菌黴菌。
- Candida spp. 常與慢性甲床旁炎 (chronic paronychia) 並存，此時可發生甲感染；通常影響手指甲，呈脊狀隆起、黃色變色與甲分離。Candida spp. 是 3 歲以下兒童甲真菌病相對常見的原因，甲侵犯亦為慢性黏膜皮膚念珠菌病的表現之一。
病理
- 足癬、手癬、顏面癬、股癬、體癬通常以 KOH 檢查診斷，偶用真菌培養。
- Chlorazol black E 染色有助凸顯 KOH 製片中的真菌成分。
- Calcofluor（對真菌細胞壁 chitin 專一的螢光染劑）加螢光顯微鏡可顯示真菌（蘋果綠螢光）。
- 亦有商業化的皮癬菌 PCR 檢測。
- 切片時可見角質層內菌絲，PAS 或銀染更明顯；侵犯無毛皮膚者常見海綿樣變 (spongiosis)、角化不全 (parakeratosis) 與膿疱。
- 甲真菌病：PAS 染色可在甲板與甲床見菌絲與節孢子，一般幾無發炎。福馬林固定、PAS 染色的甲板組織學檢查是快速可靠的診斷法，敏感度 80% 至 >95%，相較單獨培養僅 35%–60%。
- 頭癬、Majocchi granuloma、鬚癬切片可顯示毛幹內菌絲或節孢子，通常在懷疑診斷但 KOH 與培養陰性時進行；但偽陰性是潛在問題，組織應同時送培養。
診斷與鑑別診斷
- 仔細臨床檢查是診斷的第一且最重要步驟；因許多其他狀況可模擬皮癬菌病，常需 KOH 檢查與／或培養確認。
- 因所有皮癬菌都有透明菌絲 (hyaline hyphae)，在 KOH 製片中外觀基本相同。
- 需菌種鑑定或需培養確診時，檢體培養於 25–30°C（某些情況也在 37°C）2 至 4 週。
- 精確鑑定依靠：菌落型態、孢子 (conidia) 顯微檢查、生長速率／需求、生化試驗。
- 微孢子 (microconidia，通常小而單細胞) 與大孢子 (macroconidia，通常較大而多細胞) 的有無及其典型特徵（形狀、細胞壁質地）在各屬間相當一致。
- 其他區別性顯微特徵：節孢子（感染性真菌成分）與 chlamydoconidia 的辨識。
- 有時培養中不產孢子（「不孕 sterile」菌），此時菌絲型態（螺旋狀 spiral、梳狀 pectinate、鹿角狀 antler、球拍狀 racquet、結節體 nodular bodies）對鑑定很重要。
- 菌落顏色、質地與地形是特定菌種典型甚至獨有的特徵。
- 皮癬菌能在含 cycloheximide 的培養基（如 Mycosel®、DTM）生長；但某些臨床相關的非皮癬菌真菌不行，包括 Scopulariopsis brevicaulis、Aspergillus spp.、Cryptococcus neoformans、Candida tropicalis、Pseudallescheria boydii/Scedosporium apiospermum、Trichosporon spp.。若檢體（尤其指甲）只培養於含 cycloheximide 的培養基，可能漏診這些菌。
治療
- 外用抗黴菌藥為許多單純、侷限的皮膚皮癬菌感染（體癬、股癬、足癬）的第一線治療。主要潛在不良反應為刺激性（偶為過敏性）接觸性皮膚炎，通常來自賦形劑中的酒精或其他成分。
- 全身抗黴菌治療雖副作用發生率較高（含可能嚴重的不良反應）且有藥物交互作用可能，但治癒手癬、頭癬、甲癬典型需要全身治療。
- 一般而言，以下情況也需口服治療：涉及大範圍皮膚的感染、頭皮以外的多毛部位（如鬚癬）、或伴過度發炎反應者。
- 輔助使用含 glycolic acid、lactic acid 或 urea 的產品，有助減少手癬與足癬等感染的角質增厚。
- 甲癬治療須特別考量：
- 完全治癒通常需口服抗黴菌治療，偶爾典型淺層白色型甲真菌病例外。
- FDA 核准用於輕至中度甲真菌病的外用療法，每日塗抹 48 週後的臨床加真菌學合併治癒率：tavaborole 5% 與 ciclopirox olamine 8% 溶液為 6%–10%；efinaconazole 10% 溶液為 15%–20%。
- 口服抗黴菌藥（terbinafine、itraconazole、fluconazole）的真菌學治癒率可達 80%（延長療程更高），但臨床加真菌學合併治癒率較低，趾甲治療 12 週後約 20%–40%。
- 復發常見，尤其趾甲與受累程度嚴重時。
- 預防措施：透氣鞋襪、抗黴菌或吸濕粉劑、頻繁剪甲、避免再暴露（如不在更衣室赤腳）。舊鞋常帶大量感染性病原，應丟棄或以消毒劑或抗黴菌粉處理。
- 不建議常規使用外用類固醇加抗黴菌藥的複方：雖可見發炎減少，但高強度類固醇對免疫防禦的負面作用，加上為避免紋裂 (striae) 等副作用而限制療程長度，導致不可接受的失敗率。
- 抗藥性已成公共衛生議題，特別是導致 terbinafine 抗藥性的 squalene epoxidase 突變。受影響菌種包括美國的 T. rubrum，以及近期認識的 T. indotineae（T. mentagrophytes ITS genotype VIII），後者在印度造成抗藥性皮癬菌病流行並隨後全球擴散。
- 這凸顯確認性檢測與抗黴菌藥物管理 (antifungal stewardship) 的重要性，包括限制使用外用類固醇—抗黴菌複方產品，並將 posaconazole、voriconazole 等藥物保留給較嚴重的感染。
表 77-13：皮癬菌病建議的全身治療處方。BID，每日兩次。
侵襲性皮癬菌病 (Invasive dermatophytosis)
- 罕見情況下皮癬菌在真皮內增生。
- 侵入或散播典型發生於慢性皮癬菌感染（最常為 T. rubrum）併有原發性免疫缺乏（如 CARD9 deficiency）或醫療性免疫抑制者。
- 血行擴散可導致急性發作的潰瘍性或引流性真皮與皮下結節。
- 亦可為較緩慢的過程，最常表現為四肢的壓痛性結節。
- 目前建議治療：手術切除（若侷限）加全身性 terbinafine、itraconazole 或 posaconazole。
三、黏膜皮膚念珠菌感染 (Mucocutaneous Candida Infections)
概論與病史
- 臨床表現譜廣。口腔念珠菌病（鵝口瘡 thrush）最早由 Hippocrates 描述；1940 年代認識到口服抗生素使用與念珠菌感染的關聯。
臨床特徵
- 口腔念珠菌病常表現為 thrush：
- 偽膜型 (pseudomembranous)：特徵為類似 cottage cheese 的白色分泌物。
- 慢性萎縮型 (chronic atrophic)：紅斑斑片。
- 亦可形成慢性增生型 (chronic hyperplastic) 併緊附白色斑塊，或舌炎併舌背疼痛性萎縮。
- 其他表現：假牙性口腔炎 (denture stomatitis)、口角炎 (angular cheilitis / perlèche)、陰道炎 (vulvovaginitis)、龜頭炎 (balanitis)。
- 易感因子：糖尿病、口乾 (xerostomia)、密封、多汗、使用類固醇或廣效抗生素、免疫抑制（含 HIV 感染）。
- 口角炎的關鍵促成因子為口角皮膚重疊造成的深溝（常見於無牙與年長者），另有齒列矯正器具、流口水、異位性皮膚炎，偶有鐵或維生素（如 B）缺乏。
- 皮膚念珠菌感染：明顯紅色、有時糜爛的斑片，常伴衛星丘疹與膿疱 (satellite papules and pustules)。
- 最常見部位：皺褶區（乳下、腹部皮褶下、腹股溝褶、臀間褶）與陰囊，以及嬰兒尿布區。
- 有時疊加在皺褶部位的皮脂性皮膚炎或乾癬上。
- Candida 亦可感染甲周（如慢性甲床旁炎）、指甲、以及第三與第四指間隙（erosio interdigitalis blastomycetica），尤其手部常接觸水者。
診斷
- 最常由 C. albicans 造成，其次 C. tropicalis。
- 診斷依 KOH 檢查見出芽酵母與假菌絲 (budding yeast and pseudohyphae) 以及真菌培養陽性。
- C. albicans 與 C. stellatoidea 可依其在 cornmeal-Tween 80 agar 上形成 chlamydoconidia 的能力區分。
治療
- 辨識並移除易感因子非常重要。
- 外用 nystatin 或 azole 類抗黴菌藥常有效。
- 範圍較廣需口服治療時，選項包括 fluconazole 與 itraconazole。
表 77-15：黏膜皮膚 Candida 感染的治療。念珠菌性甲真菌病可用表 77-13 中 tinea unguium 的口服 fluconazole 或 itraconazole 處方治療。BID，每日兩次；iv，靜脈；po，口服。
慢性黏膜皮膚念珠菌病 (Chronic mucocutaneous candidiasis)
- 並非單一疾病，而是包含原發性免疫缺乏在內的多種疾病之臨床表現。
- 病人有 T helper 17 (Th17) 反應缺陷，無法有效處理 Candida，導致皮膚（含肉芽腫性病灶）、指甲與黏膜的慢性、難治感染。
- 部分病人合併自體免疫內分泌病 (autoimmune endocrinopathies)，以及圓禿與白斑。
- 治療：口服 fluconazole 與 itraconazole。
四、糜爛性丘疹結節性皮膚病 (Erosive Papulonodular Dermatosis)
- 包含 granuloma gluteale infantum/adultorum 與肛周偽疣狀丘疹／結節 (perianal pseudoverrucous papules/nodules)。
- 為反應性病症，發生於肛門生殖器區慢性、嚴重刺激性接觸性皮膚炎的情境：慢性腹瀉的嬰兒，或有大便失禁 (encopresis) 或尿失禁的兒童與成人。
- 屬糜爛性丘疹結節性皮膚病譜系，該譜系亦含 Jacquet 糜爛性皮膚炎（以明顯穿孔狀糜爛為特徵的變異型）。
- 臨床：紅色至紫色結節與斑塊，常為卵圓形，有時糜爛，發生於陰唇、下臀部、肛周區，偶及陰囊。
- 除慢性刺激（如頻繁稀糞）外，促成因子可能包括念珠菌感染（過去被視為關鍵因子）、密封、外用類固醇使用。
- 組織學：表皮增生、真皮內密度不一的混合發炎浸潤、血管增生。
- 屏障霜與外用抗黴菌藥可能有些幫助，但此病傾向持續，直到刺激源被消除。