足菌腫（Mycetoma）
同義詞：Madura foot Maduromycosis
引言（Introduction）
足菌腫（Mycetoma）常被稱為「Madura foot」，是希臘文中「真菌腫瘤（fungal tumor）」之意。因植入所致，它是真皮與皮下組織的肉芽腫性感染，可能延伸至肌肉甚至骨骼。足菌腫與其他黴菌病的區別在於其特徵性的滲液性竇道，內含顆粒（grains，菌核 sclerotia、硫磺顆粒 sulfur granules）以及局部水腫。存在兩種亞型：(1) 放線菌性足菌腫（actinomycotic mycetoma）——由絲狀好氧與厭氧微生物所引起，例如 Nocardia brasiliensis、Actinomadura madurae；以及 (2) 真菌性足菌腫（eumycotic mycetoma）——由真正的真菌所引起。由真正的細菌（例如 Staphylococcus aureus、Pseudomonas spp.）所引起的葡萄狀菌病（botryomycosis）亦與顆粒有關，放線菌病（actinomycosis）亦然（見第 74 章）。
歷史與流行病學（History and epidemiology）
John Gill 醫師於 1842 年在 Madura（印度）提供了足菌腫的首次正式描述，因而得名「Madura foot」。足菌腫現被分類為 NTD，為熱帶與亞熱帶氣候的地方病。放線菌性足菌腫在墨西哥較為盛行，而真菌性
足菌腫在包括非洲在內的其他地區較為常見。典型病人為 20 至 50 歲之間的男性。
致病機轉（Pathogenesis）
在大多數病例中，致病微生物是經由直接接種進入皮膚而自土壤取得，導致真皮與皮下的真菌感染。隨後可能發生向肌肉或骨骼的更深層侵犯。此過程可能迅速發生，或歷經許多年。有時，多個侵犯部位出現於原始病灶附近，可能是由於多次受傷，而非疾病的連續性擴散。缺乏保護性鞋具、營養不良，以及暴露的割傷與擦傷，都是感染的風險因子。
臨床特徵（Clinical features）
足部是最常見的感染部位，其次為手、軀幹與頭皮。侵犯典型為單側，起初為無痛性丘疹。一旦皮下組織受感染，即出現腫脹並最終形成化膿性滲液竇道（圖 77.25A）。滲出物含有特徵性的顆粒，其代表真菌菌落的緊密團塊，大小從極微小到直徑半公分不等。接著發生更深層組織的侵犯，有時在受侵犯的骨骼內形成空洞。令人意外的是，此病一般無症狀。所有亞型可有相似的臨床表現。
病理學（Pathology）
假上皮瘤樣增生是常見的組織學所見，伴隨真皮與皮下組織的化膿性與肉芽腫性發炎以及纖維化。特徵性的顆粒代表緊密堆積的微生物菌落（圖 77.25B）。將構成顆粒的絲狀體直徑與周圍發炎細胞核的大小相比較加以估計，可區分真菌性（較粗的絲狀體）與放線菌性（細而纖細的絲狀體）足菌腫。特殊染色，例如 methenamine silver、Brown–Brenn，可協助區分亞型（見第 0 章）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
要建立足菌腫的診斷，病史與臨床外觀都是重要的考量，隨後再進行實驗室評估。除了注意顆粒的顏色（表 77.16）之外，應對竇道及／或組織的滲出物執行 KOH 檢查、革蘭氏染色與培養（細菌與真菌）。分子技術如 PCR 檢測亦可用來鑑定微生物。足菌腫必須與葡萄狀菌病及放線菌病相區別，後兩者同樣與顆粒形成有關（見第 74 章）。
治療（Treatment）
為求最佳結果，真菌性足菌腫必須早期診斷並在深部骨骼受侵犯之前手術切除（包括周圍正常組織的大範圍邊界）。切除前後給予全身性抗黴菌治療。依特定真菌而定，itraconazole、voriconazole、posaconazole 與 terbinafine 均曾用來治療真菌性足菌腫。放線菌性足菌腫的內科治療典型包含 streptomycin 或 amikacin 加上 trimethoprim–sulfamethoxazole 或 dapsone；治療持續數月至數年。其他有用的藥物包括 moxifloxacin 與 imipenem。
圖 77-24：著色芽生菌病。因中央清除與疤痕形成的環狀與圖形斑塊，手臂上呈疣狀表面（A），腿部則呈較肉芽腫性的外觀（B）。C 混合性肉芽腫與嗜中性球真皮浸潤內的棕色硬化體（插圖）。
Fig. 77.24 Chromoblastomycosis. Annular and figurate plaques due to central clearing and scarring with a verrucous surface on the arm (A) and a more granulomatous appearance on the leg (B). C Brown-colored sclerotic body (inset) within a mixed granulomatous and neutrophilic dermal infiltrate. C, Courtesy C. Massone, MD.
圖 77-25：足菌腫（Madura foot）。A 注意足部的軟組織腫脹以及多發性結節伴膿性排出物。B 顆粒的組織學，其代表緊密堆積的真菌微生物菌落。
Fig. 77.25 Mycetoma (Madura foot).A Note the soft tissue swelling of the foot as well as multiple nodules with pustular discharge. B Histology of a grain, which represents tightly packed colonies of fungal organisms. B, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
表 77-16：真菌性與放線菌性足菌腫的顆粒顏色與地理分布。顆粒亦可見於葡萄狀菌病與放線菌病（見第 74 章）。
Table 77.16 Colors of grains and geographic distribution of eumycotic and actinomycotic mycetomas. Grains can also be seen in botryomycosis and actinomycosis (see Ch. 74).