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足菌腫 (Mycetoma)

• 同義詞：Madura foot、maduromycosis。

定義與分類

• Mycetoma 為希臘文「真菌腫瘤」之意；因植入 (implantation) 所致的真皮與皮下組織肉芽腫性感染，可延伸至肌肉甚至骨骼。
• 與其他黴菌病的區別在於特徵性的引流竇道 (draining sinuses) 內含顆粒 (grains；亦稱 sclerotia、sulfur granules) 以及局部水腫。
• 兩大亞型：
  1. 放線菌性足菌腫 (actinomycotic mycetoma)：由絲狀好氧與厭氧菌造成，如 Nocardia brasiliensis、Actinomadura madurae。
  2. 真菌性足菌腫 (eumycotic mycetoma)：由真正的真菌造成。
• 由真細菌（如 Staphylococcus aureus、Pseudomonas spp.）造成的 botryomycosis 也會有顆粒，actinomycosis 亦然。

歷史與流行病學

• Dr. John Gill 於 1842 年在印度 Madura 首次正式描述，故稱「Madura foot」。
• 現列為 NTD，流行於熱帶與亞熱帶。
• 放線菌性足菌腫在墨西哥較盛行；真菌性足菌腫在其他地區（含非洲）較常見。
• 典型病人為 20–50 歲男性。

致病機轉

• 多數病例病原自土壤經直接接種入皮膚，造成真皮與皮下感染，之後可深入肌肉或骨骼；此過程可快可慢（歷經多年）。
• 原病灶附近可出現多處病灶，多因多次外傷而非連續性擴散。
• 風險因子：缺乏保護性鞭履、營養不良、暴露的傷口與擦傷。

臨床特徵

• 最常見部位為足，其次為手、軀幹、頭皮；典型單側。
• 始於無痛性丘疹；皮下組織受感染後出現腫脹，最終形成化膿性引流竇道。
• 引流物含特徵性顆粒，代表緊密的真菌菌落團塊，大小由極微小至直徑半公分。
• 之後侵入深層組織，受累骨骼內有時形成空腔。
• 令人意外的是本病一般無症狀；各亞型臨床表現相似。

病理

• 假上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 常見，伴真皮與皮下的化膿性與肉芽腫性發炎及纖維化。
• 特徵性顆粒為緊密堆疊的病原菌落。
• 比較顆粒內菌絲直徑與周圍發炎細胞核大小，可區分真菌性（菌絲較粗）與放線菌性（菌絲細緻）。
• 特殊染色（methenamine silver、Brown–Brenn）有助區分亞型。

診斷與鑑別診斷

• 病史與臨床外觀為要，再輔以實驗室檢查。
• 除記錄顆粒顏色外，應對竇道排出物與／或組織做 KOH 檢查、Gram 染色與培養（細菌與真菌）。
• 分子技術如 PCR 檢測可用於病原鑑定。
• 須與同樣形成顆粒的 botryomycosis 與 actinomycosis 區分。

治療

• 真菌性足菌腫須早期診斷並在骨骼受累前手術切除（含大範圍正常組織邊界），效果最佳。
• 切除前後均給予全身性抗黴菌治療。
• 依病原真菌選用：itraconazole、voriconazole、posaconazole、terbinafine。
• 放線菌性足菌腫的藥物治療典型為 streptomycin 或 amikacin 加上 trimethoprim–sulfamethoxazole 或 dapsone；療程持續數月至數年。
• 其他有用藥物：moxifloxacin、imipenem。

圖 77-25：足菌腫 (Madura foot)。A 足部軟組織腫脹以及多個帶膿性引流的結節。B 顆粒 (grain) 的組織學，代表緊密堆疊的真菌菌落。

表 77-16：真菌性與放線菌性足菌腫的顆粒顏色與地理分布。顆粒亦可見於 botryomycosis 與 actinomycosis。