孢子絲菌病（Sporotrichosis）
同義詞：Rose gardener’s disease
引言（Introduction）
孢子絲菌病（Sporotrichosis）是由 Sporothrix 屬的雙形性微生物（例如 S. schenckii、S. braziliensis、S. globose、S. mexicana）所引起的皮下黴菌病。園丁被受污染的玫瑰刺扎到，是取得孢子絲菌病的典型情境。雖然可能有各種臨床表現，最常見者為淋巴皮膚型（lymphocutaneous）或「孢子絲菌樣（sporotrichoid）」型態，指的是原發接種部位加上感染沿淋巴管以結節型態擴散。
流行病學（Epidemiology）
Sporothrix 存在於全世界的土壤中。然而，孢子絲菌病為墨西哥、中美洲與南美洲以及南非等其他地區的地方病。在這些地點，暴露於該微生物典型發生於戶外工作的個體。在溫帶氣候，例如美國與加拿大，此病最常發生於園丁，尤其是種植蘭花與玫瑰者。所有年齡層都可能受影響，但在成人較常見。在過去數十年間，巴西里約熱內盧地區的孢子絲菌病發生率增加了 >100 倍，因受感染的貓傳播 S. brasiliensis，這些貓（與人類相反）在皮膚潰瘍中帶有大量微生物。此流行已擴散至巴西其他地區與阿根廷等鄰國，近期在南美洲以外亦有報告（例如在英國）。
致病機轉（Pathogenesis）
孢子絲菌病最常經由皮膚接種取得，尤其是經由荊棘與木材等植物。除了來自貓的 S. brasiliensis 之外，動物傳人罕見。多重接種可能同時發生，不應與單一原發病灶的擴散相混淆。孢子絲菌病的表現與病程取決於宿主免疫反應以及接種量的大小與毒性。在初次接觸的宿主中，隨之發生局部淋巴管的侵犯。然而，在某些病人中，特別是先前有 Sporothrix 暴露病史者，不會發生淋巴擴散，而在接種部位發展出「固定型（fixed）」潰瘍或肉芽腫性斑塊；後者常見於臉部，尤其在居住於流行地區的兒童。
廣泛的皮膚疾病伴有或不伴有全身侵犯亦有可能，特別是在免疫功能低下的宿主。吸入性孢子絲菌病的病例曾有報告，伴有全身性與皮膚播散，類似播散性組織胞漿菌病（histoplasmosis）與其他雙形性真菌感染。
臨床特徵（Clinical features）
孢子絲菌病的初始表現是受傷部位的單一丘疹，最常在手部，於接種後數週出現。病灶隨後變成糜爛或潰瘍並有膿性滲液，但一般不痛。額外的病灶在數週後出現，典型沿淋巴引流路徑（常向手臂上方；圖 77.26）發展為真皮與皮下結節與潰瘍。這就是廣為人知的「孢子絲菌樣」型態。受侵犯的淋巴管可能纖維化。「固定型」皮膚孢子絲菌病的病灶可有肉芽腫性外觀，常伴潰瘍，而播散性病灶典型表現為皮下結節。孢子絲菌病病人曾報告有多形性紅斑（erythema multiforme）與結節性紅斑（erythema nodosum）等反應性病症，尤其是由 S. brasiliensis 所致者。
病理學（Pathology）
組織學上，於真皮與皮下組織可見化膿性與肉芽腫性發炎。致病微生物很少明顯可見；以螢光標記抗體染色可能有助於辨認稀疏的雪茄狀酵母菌型。常可見星狀體（asteroid bodies）。當真菌數量眾多時（例如在免疫功能低下的宿主），常可用 PAS（圖 77.26D）或銀染顯現出芽生酵母菌與雪茄狀微生物。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
當出現孢子絲菌樣型態時，須排除的主要疾病是非典型分枝桿菌感染，特別是 M. marinum；較少見的原因概述於表 77.17。由於微生物典型不會在 KOH 或組織病理檢查中被看到，通常需要培養（膿液或組織）才能確診孢子絲菌病；巢式 PCR 檢測（nested PCR assay）亦可用來偵測臨床檢體中的微生物。Sporothrix spp. 是雙形性真菌（見下文），發展為菌絲型或酵母菌型取決於溫度。在 25°C 生長迅速，呈現光滑無毛（glabrous）的白色至棕色黴菌，隨時間變得堅實、皺褶且色素加深。顯微鏡下，纖細的分生孢子叢集於分生孢子梗（conidiophores，特化的
菌絲）末端；單一、厚壁的色素性分生孢子亦可自菌絲產生。在 37°C、含葡萄糖的增菌培養基上，出現生長緩慢、白色、糊狀、類酵母菌的菌落。對後者做顯微鏡檢查，可見雪茄狀的出芽酵母菌。完整的菌種鑑定取決於分子研究。固定型斑塊孢子絲菌病與播散性病灶的鑑別診斷範圍廣泛，包括其他肉芽腫性疾患，感染性與發炎性皆有。
治療（Treatment）
局部治療無效。口服飽和碘化鉀溶液（saturated solution of potassium iodide, SSKI）已成功使用。雖然既非抑菌亦非殺菌，SSKI 被認為影響宿主對該微生物的免疫反應。其成本低廉，但味道苦，且有潛在副作用包括碘疹（iododerma）、腸胃不適與甲狀腺抑制（見第 100 章）。根據多中心、非隨機試驗與病例系列，美國感染症學會（Infectious Diseases Society of America）的黴菌病研究小組（Mycoses Study Group）建議 itraconazole（100–200 mg/day）投予 3–6 個月，作為淋巴皮膚型或固定型皮膚孢子絲菌病的首選治療。此藥一般安全且耐受性良好，復發率低。在嚴重或播散性疾病中，可能需要使用 amphotericin B。
圖 77-26：淋巴皮膚型（孢子絲菌樣）型態。A 拇指上的糜爛性結節代表原發病灶，並有沿淋巴管的次發病灶，由孢子絲菌病所致。B 一名接受全身性皮質類固醇治療的淋巴瘤病人，因諾卡氏菌病（nocardiosis）於前臂伸側出現潰瘍性結節，並有多個更近端的結節。C 肉芽腫性斑塊，有沿淋巴管向上擴散的證據。D 真皮中多個 Sporothrix schenckii 的酵母菌型；注意許多微生物具特徵性的雪茄形狀。
Fig. 77.26 Lymphocutaneous (sporotrichoid) pattern.A An eroded nodule on the thumb representing the primary lesion with a secondary lesion along the lymphatics due to sporotrichosis. B Ulcerated nodule on the extensor forearm with multiple more proximal nodules due to nocardiosis in a patient with lymphoma who was receiving systemic corticosteroids. C Granulomatous plaques with evidence of upward spread along the lymphatics. D Multiple yeast forms of Sporothrix schenckii in the dermis; note that many of the organisms have the characteristic cigar shape. B, Courtesy Jean L. Bolognia, MD; C, Courtesy Luis Requena, MD; D, Courtesy Ronald P. Rapini, MD.
表 77-17：淋巴皮膚型（「孢子絲菌樣」）的感染性原因
Table 77.17 Infectious causes of a lymphocutaneous (“sporotrichoid”)