病毒感染（Viral Infections）
原發性 HIV 疹（急性反轉錄病毒症候群）（Primary HIV exanthem [acute retroviral syndrome]）
原發性 HIV 感染指的是疾病的初始階段，此時 HIV-1 RNA、DNA 及／或 p24 抗原已存在於血漿中，但尚未產生 HIV-1 抗體。最初，高達 80% 的病人發生類似流感或傳染性單核球增多症的「急性反轉錄病毒症候群（acute retroviral syndrome）」。症狀於 HIV 暴露後 2–6 週出現，常包括發燒、頭痛、肌肉痛／關節痛、咽炎、淋巴結病變與夜間盜汗。40%–80% 的病人亦出現麻疹樣疹；持續 4–5 天，典型為全身性，以臉部與軀幹侵犯最為顯著。偶爾出現口腔與生殖器潰瘍。症狀為自限性，於數日至數週內消退，中位持續時間為 14 天。HIV-1 快速複製的初始階段造成 CD4+ 細胞計數暫時下降，偶爾下降至可引發伺機性感染的程度。
急性反轉錄病毒症候群的嚴重度較高與持續時間較長，與較高的病毒量設定點以及較快速的疾病進展有關。在原發性 HIV 感染期間早期開始 ART，可能延緩疾病進展。
單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）感染
免疫功能相對正常的 HIV 感染者，通常有典型、自限性的 HSV 疾病。隨著免疫力衰退，HSV 復發的頻率增加，病灶癒合時間延長，可能演變為慢性、廣泛、深部且疼痛的潰瘍，好發於肛周區域、生殖器與舌頭（圖 78.4）。HSV 感染的非典型表現包括毛囊炎、疣狀斑塊，以及類似腫瘤的肥厚性肛門生殖器腫塊。感染可能變得
播散，或發生於不尋常的部位，例如口咽的非角化（未附著）黏膜（見圖 72.1）與食道。
應刮取潰瘍邊緣進行 HSV PCR（最敏感）、直接螢光抗體檢驗（direct fluorescent antibody assay, DFA）及／或病毒培養，若為陰性則施行皮膚切片；Tzanck 抹片敏感度低。典型需要較高劑量與較長療程的抗病毒藥物，並持續使用直到所有皮膚黏膜病灶癒合。對 acyclovir 的抗藥性通常源自病毒 thymidine kinase 活性降低，在免疫抑制的宿主（約 5%）比免疫功能正常的宿主（約 1%）更常發生。不依賴 thymidine kinase 的替代藥物包括 foscarnet、cidofovir 與 imiquimod。值得注意的是，HSV-2 感染會增加感染 HIV 的風險並促進 HIV-1 複製。
水痘與帶狀疱疹（Varicella and herpes zoster）
在 HIV 感染者中，水痘傾向於在較長時間內持續形成新病灶、病灶數目較多，且（特別在成人）出現肺炎、肝炎與腦炎等併發症。曾有病灶持續為緩慢癒合潰瘍的報告。
HIV 感染者的帶狀疱疹發生率較一般族群高 7 至 15 倍。在發生水痘的 HIV 感染兒童中，約 50% 於 2 年內發生帶狀疱疹或類似水痘的播散性疹。除了典型的皮節性疹之外，HIV 相關帶狀疱疹可表現為慢性不癒合潰瘍、過度角化的疣狀斑塊，以及多皮節或播散性皮膚病灶；潛在併發症包括細菌重複感染、全身性侵犯與多次復發。重組型 Shingrix® 疫苗建議用於免疫功能低下成人（包括患有 HIV 疾病者）預防帶狀疱疹（見第 80 章）。
沒有 VZV 免疫力的 HIV 感染者，應於暴露於 VZV 後 10 天內接受水痘－帶狀疱疹免疫球蛋白。病人的 VZV 感染抗病毒治療應持續至臨床緩解為止（見第 80 章）；acyclovir 抗藥性有可能發生。值得注意的是，接受 ART 治療的病人在其 CD4+ T 細胞計數上升時，可能經歷帶狀疱疹的矛盾性惡化（見下文 IRIS）。
傳染性軟疣（Molluscum contagiosum）
傳染性軟疣（molluscum contagiosum, MC）常見發生，且在 CD4+ T 細胞計數顯著降低的個體中傾向較為持續。除了小型臍狀凹陷丘疹的典型表現之外（圖 78.5），HIV 感染者可能發生較大（>1 cm）、融合、疣狀且廣泛的病灶。臨床鑑別診斷可能包括基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）以及隱球菌病、組織胞漿菌病或其他雙形性真菌感染的皮膚病灶。皮膚鏡評估、刮除病灶內容物後的顯微鏡檢查，或切片，都有助於確認診斷。除了刮除術與其他破壞性方式之外，局部與靜脈注射 cidofovir 已成功用於 HIV 疾病病人的頑固性 MC。MC 可能在開始 ART 後自發消退，但也可能作為 IRIS 的一種表現出現。
人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）感染
HPV 感染所致皮膚黏膜病灶的光譜，從尋常疣與尖形濕疣（condylomata acuminata）到鱗狀上皮內腫瘤與癌症。HPV 感染的盛行率在 HIV 感染者中高於一般族群，且與 CD4+ T 細胞計數下降相關。HIV 感染者的 HPV 清除能力降低、皮膚黏膜病灶更具治療抗性，且 HPV 相關癌症的發展加速。皮膚病灶常為多發、融合且廣泛（圖 78.6）。有證據顯示 HIV 與 HPV 感染之間存在協同性交互作用，這意味著在高盛行率的環境中，HPV 疫苗接種可能有助於在族群層次上控制這兩種感染。
後天性疣狀表皮發育不良（acquired epidermodysplasia verruciformis, AEDV）的特徵為色素減退至粉紅色、類似變色糠疹的病灶，以及大量扁平頂端的丘疹，係由 HPV-5、-8 與其他 β 型 HPV 所致。HIV 感染者可能發生與 AEDV 及其他皮膚疣相關的鱗狀細胞癌（squamous cell carcinomas, SCCs），例如高風險 HPV 型別所致的手指病灶，以及肛門生殖器疣。
與一般族群相比，感染 HIV 的女性其子宮頸上皮內腫瘤
（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）的發生率增加 3 倍，且高度 CIN 的比率亦較高。>90% 的 HIV 疾病 MSM 存在肛門 HPV，且大多數至少有一種高風險 HPV 型別。患有 HIV 疾病的 MSM 其高度肛門上皮內腫瘤（anal intraepithelial neoplasia, AIN）的盛行率亦高達 50%，且肛門癌風險較一般族群高 30 至 50 倍；陰莖癌風險增加 5 倍亦有文獻記載。監測應包括肛門生殖器區域的連續理學檢查、陰道鏡／直腸鏡檢查、子宮頸／肛門 HPV 判定與細胞學，以及必要時的組織學檢查。
ART 對皮膚或肛門生殖器疣的發生或清除尚未顯示明確的效果。在 IRIS 的情境下，可能發生既有疣的增大或發炎，以及新疣的爆發。有些研究顯示 ART 對 CIN 與 AIN 的發生與進展具保護效果。然而，與 ART 之前的年代相比，子宮頸癌與肛門癌的發生率並未下降。這可能是由於 ART 帶來較長的預期壽命所致。
肛門生殖器疣的治療選擇取決於其大小、數目與位置。除了病人自行塗抹的局部療法（包括 imiquimod 與 podophyllotoxin）之外，選項還包括冷凍療法、電外科、雷射療法與手術切除等破壞性方式（見第 79 章）。免疫抑制病人需要更多治療次數才能達到清除，且經常復發。切片的門檻應該放低，且可能需要採樣多個部位以排除 SCC。HPV 疫苗在 HIV 疾病患者中具免疫原性且耐受性良好。
由 Epstein–Barr 病毒（EBV）所致的口腔毛狀白斑（Oral hairy leukoplakia due to Epstein–Barr virus [EBV]）
口腔毛狀白斑（oral hairy leukoplakia, OHL）源自口腔黏膜的 Epstein–Barr 病毒（EBV）感染，典型表現為舌側面上過度角化、有波紋狀的白色斑塊並具毛髮樣突起（圖 78.7）。它可發生於 HIV 疾病的任何階段，但在男性以及 CD4+ T 細胞計數低於 200/mm 者中較為盛行。若未開始 ART，它代表疾病快速進展的預測指標。OHL 亦可發生於其他形式免疫抑制的病人，例如器官移植受者。雖然通常不需要治療，局部或口服抗疱疹抗病毒藥物以及局部 podophyllin、tretinoin 或 gentian violet 可能有益；然而，復發常見。OHL 亦可能隨 ART 而消退。
巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染
CMV 的再活化與 CD4+ T 細胞計數 <100/mm 有關，且仍是 AIDS 病人罹病與死亡的重要原因。視網膜炎、食道炎與結腸炎是常見的臨床表現，而在播散性疾病的情境中可能出現黏膜潰瘍。皮膚表現不常見，包括好發於肛門生殖器區域的潰瘍（圖 78.8）、疣狀或色素過度沉著斑塊、類結節性癢疹（prurigo nodularis-like）病灶、
紫斑性丘疹、水疱與麻疹樣疹。組織學上，於病灶皮膚真皮的內皮細胞內可見特徵性的巨細胞性核內包涵體（見圖 78.8 插圖與圖 80.23）。潰瘍性病灶常合併感染 HSV 或 VZV，而由於 CMV 在非病灶皮膚中亦可被偵測到，其致病角色曾受到質疑。特定治療包括口服 valganciclovir 與靜脈注射 ganciclovir、foscarnet 及 cidofovir。
圖 78-3：HIV-1 感染各階段的病毒量、免疫反應與偵測時機。HIV-1 暴露後，最初的病毒複製與擴散發生於淋巴器官，而 HIV-1 的全身性播散反映於血漿病毒血症的高峰。在高達 80% 的 HIV-1 感染者中，此原發性 HIV-1 感染階段伴隨嚴重度不一的臨床症候群。從原發期過渡到早期慢性期時病毒血症的下調，與 HIV-1 特異性細胞毒性 T 淋巴球的出現以及臨床症候群的逐步消退同時發生。長期的臨床潛伏期伴隨活躍的病毒複製，特別是在淋巴組織中。在臨床潛伏期間，CD4+ T 淋巴球計數緩慢下降，HIV-1 特異性免疫反應亦然。當 CD4+ T 淋巴球計數降至 200 cells/ml 以下（即發生明顯的 AIDS 時），臨床表現的特徵為嚴重的全身症狀以及可能發生的伺機性感染及／或腫瘤。
Fig. 78.3 Viral load, immune response, and timing of detection during the phases of HIV-1 infection. After HIV-1 exposure, initial virus replication and spread occur in the lymphoid organs, and systemic dissemination of HIV-1 is reflected by the peak of plasma viremia. A clinical syndrome of varying severity is associated with this phase of primary HIV-1 infection in up to 80% of HIV-1-infected persons. Downregulation of viremia during the transition from the primary to the early chronic phase coincides with the appearance of HIV-1-specific cytotoxic T lymphocytes and with the progressive resolution of the clinical syndrome. The long phase of clinical latency is associated with active virus replication, particularly in the lymphoid tissue. During the clinically latent period, CD4+ T lymphocyte counts slowly decrease, as does the HIV-1-specific immune response. When CD4+ T lymphocyte counts decrease below 200 cells/ml (i.e. when overt AIDS occurs), the clinical picture is characterized by severe constitutional symptoms and by the possible development of opportunistic infections and/or neoplasms. Adapted from Bart PA, Pantaleo G. The immunopathogenesis of HIV-1 infection. In: Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases. Edinburgh: Mosby, 2004:1236.
圖 78-4：一名 HIV 病人的慢性潰瘍性單純疱疹病毒感染。臀部與肛周區域緩慢擴大的潰瘍具有扇貝狀邊緣。
Fig. 78.4 Chronic ulcerative herpes simplex virus infection in a patient with HIV. Slowly enlarging ulcers on the buttocks and perianal area have a scalloped border.
圖 78-5：傳染性軟疣。HIV 感染者常見多發性顏面病灶，且較不易自發消退。播散性真菌感染可能表現為類似傳染性軟疣的病灶，應予排除。
Fig. 78.5 Molluscum contagiosum. Multiple facial lesions are commonly seen in people living with HIV and less likely to resolve spontaneously. Disseminated fungal infections may present with molluscum contagiosum-like lesions and should be excluded.
圖 78-6：廣泛的肛周尖形濕疣。這名 65 歲男性正接受抗反轉錄病毒治療，CD4+ T 細胞計數為 240/mm。
Fig. 78.6 Extensive perianal condylomata acuminata. This 65-year-old man was receiving antiretroviral therapy and had a CD4+ T cell count of 240/mm.
圖 78-7：口腔毛狀白斑。A 沿舌側面的蓬亂白色角化性斑塊。常見波紋狀型態。B 組織學所見包括不規則角化不全、表皮棘層增厚，以及上皮的局部氣球細胞變化。插圖顯示受影響角質細胞核中 Epstein–Barr 病毒編碼 RNA（EBER）染色陽性。
Fig. 78.7 Oral hairy leukoplakia.A Shaggy white keratotic plaques along the lateral aspect of the tongue. A corrugated pattern is often seen. B Histologic findings include irregular parakeratosis, acanthosis, and focal balloon cell change of the epithelium. The inset shows positive staining for Epstein–Barr virus-encoded RNA (EBER) in the nuclei of affected keratinocytes. A, Courtesy Charles Camisa, MD; B, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD; Inset, Courtesy Luis Requena, MD.
圖 78-8：一名新診斷 HIV 感染病人的播散性 CMV 感染併皮膚侵犯。界限清楚的潰瘍伴厚實焦痂、粉紅色邊緣，並伴隨臂神經叢病變。HIV 病毒量為 660 萬 copies，CMV 病毒量為 1450 萬 copies。插圖，組織病理評估顯示內皮細胞具「貓頭鷹眼（owl’s eye）」細胞質內包涵體。
Fig. 78.8 Disseminated CMV infection with cutaneous involvement in a patient with newly diagnosed HIV infection. Well-demarcated ulceration with a thick eschar, pink rim, and associated brachial plexopathy. The HIV viral load was 6.6 million copies and CMV viral load was 14.5 million copies. Inset, histopathologic evaluation showed endothelial cell with “owl’s eye” intracytoplasmic inclusions. Courtesy Katherine Hunt, MD; Inset, Courtesy Peter Pavlidackey, MD.