病毒感染 (Viral Infections)
原發 HIV 疹（急性反轉錄病毒症候群 acute retroviral syndrome）
- 原發 HIV 感染指初始疾病期：血漿中已有 HIV-1 RNA、DNA 與／或 p24 抗原，但尚未產生 HIV-1 抗體。
- 起初達 80% 病人發生類似流感或感染性單核細胞症的「急性反轉錄病毒症候群」。
- 症狀在 HIV 暴露後 2–6 週出現，常含發燒、頭痛、肌痛／關節痛、咽炎、淋巴結腫大、夜間盜汗。
- 40%–80% 病人出現麻疹樣疹 (morbilliform exanthem)，持續 4–5 天，典型為全身性，以顏面與軀幹最明顯。偶有口腔與生殖器潰瘍。
- 症狀自限，數天至數週消退，中位持續 14 天。
- HIV-1 快速複製的初始期造成 CD4+ 細胞數暫時下降，偶爾降到足以引發機會性感染的程度。
- 急性反轉錄病毒症候群越嚴重、持續越久，與較高的病毒量設定點以及較快的疾病進展相關。
- 原發 HIV 感染期間及早開始 ART 可能延緩疾病進展。
單純疹病毒 (Herpes simplex virus, HSV) 感染
- 免疫相對正常的 HIV 感染者通常為典型、自限的 HSV 疾病。
- 隨免疫衰退，HSV 復發頻率增加、病灶癒合更慢，可能演變為慢性、廣泛、深、疼痛的潰瘍，偏好肛周、生殖器與舌。
- 非典型表現：毛囊炎、疣狀斑塊、模擬腫瘤的肛門生殖器增生性團塊。
- 感染可變為散播性，或發生於不尋常部位如口咽的非角化（未附著）黏膜與食道。
- 診斷：刮取潰瘍邊緣做 HSV PCR（最敏感）、直接螢光抗體檢測 (DFA) 與／或病毒培養；若陰性則做皮膚切片。Tzanck 抹片敏感度低。
- 治療：典型需較高劑量與較長療程的抗病毒藥物，持續到所有黏膜皮膚病灶癒合。
- Acyclovir 抗藥性（通常因病毒 thymidine kinase 活性降低）在免疫抑制宿主較常見（約 5%），免疫正常者約 1%。
- 不依賴 thymidine kinase 的替代藥物：foscarnet、cidofovir、imiquimod。
- 注意：HSV-2 感染增加取得 HIV 的風險並促進 HIV-1 複製。
水痘與帶狀疹 (Varicella and herpes zoster)
- HIV 感染者的水痘傾向：新病灶形成期較長、病灶數較多，且（特別在成人）併發症如肺炎、肝炎、腦炎。已有病灶持續為緩慢癒合潰瘍的報告。
- HIV 感染者帶狀疹發生率比一般人群高 7 至 15 倍。
- HIV 感染兒童發生水痘者，約 50% 在 2 年內發生帶狀疹或類似水痘的散播性疹。
- 除典型節段性疹外，HIV 相關帶狀疹可表現為慢性不癒潰瘍、角質增厚疣狀斑塊、多節段或散播性皮膚病灶；潛在併發症：細菌次發感染、全身受累、多次復發。
- 預防：建議免疫低下成人（含 HIV 疾病者）接種重組型 Shingrix® 疫苗以預防帶狀疹。
- 無 VZV 免疫力的 HIV 感染者，在暴露 VZV 後 10 天內應接受水痘—帶狀疹免疫球蛋白 (varicella–zoster immune globulin)。
- VZV 感染的抗病毒治療應持續到臨床痊癒；可能有 acyclovir 抗藥性。
- 注意：接受 ART 的病人在 CD4+ T 細胞數上升時可能經歷帶狀疹的反常惡化（IRIS）。
傳染性軟疣 (Molluscum contagiosum, MC)
- 常發生，且在 CD4+ T 細胞數顯著降低者傾向更持久。
- 除典型小型中央凹陷丘疹外，HIV 感染者可發生較大（>1 cm）、融合、疣狀、廣泛的病灶。
- 臨床鑑別診斷可含基底細胞癌 (BCC) 以及 cryptococcosis、histoplasmosis 或其他雙型性真菌感染的皮膚病灶。
- 皮膚鏡評估、刮除病灶內容物後顯微檢查，或切片可協助確診。
- 治療除刮除與其他破壞性方式外，局部與靜脈 cidofovir 已成功用於 HIV 病人的難治 MC。
- MC 可在開始 ART 後自發消退，但也可作為 IRIS 的表現。
圖 78-5：傳染性軟疣。多發性顏面病灶在 HIV 感染者常見，且較不易自發消退。散播性真菌感染可表現為類似傳染性軟疣的病灶，應予排除。
人類乳突病毒 (HPV) 感染
- HPV 感染的黏膜皮膚病灶譜：從尋常疣與尖狀濕疣 (condylomata acuminata) 到鱗狀上皮內新生物與癌症。
- HPV 感染盛行率在 HIV 感染者高於一般人群，且與 CD4+ T 細胞數下降相關。
- HIV 感染者 HPV 清除力降低、黏膜皮膚病灶更抗治療、HPV 相關癌症發展加速。
- 皮膚病灶常為多發、融合、廣泛。
- 有證據顯示 HIV 與 HPV 感染間有協同交互作用，暗示在高盛行率環境中 HPV 疫苗接種可能有助於在族群層次同時控制兩種感染。
- 後天性疣狀表皮發育異常 (acquired epidermodysplasia verruciformis, AEDV)：特徵為色素減少至粉紅色、類似汗斑的病灶以及眾多平頂丘疹，由 HPV-5、-8 與其他 β 型 HPV 造成。
- HIV 感染者可能在 AEDV 與其他皮膚疣（如高風險 HPV 型造成的手指病灶）以及肛門生殖器疣的基礎上發生鱗狀細胞癌 (SCC)。
- 癌症風險數據：
- HIV 感染女性的子宮頸上皮內新生物 (CIN) 發生率為一般人群的 3 倍，且高級別 CIN 比率較高。
- 肛門 HPV 存在於 >90% 的 HIV 感染 MSM，多數至少有一種高風險 HPV 型。
- HIV 感染 MSM 的高級別肛門上皮內新生物 (AIN) 盛行率達 50%，肛門癌風險為一般人群的 30 至 50 倍；陰莖癌風險亦記錄為 5 倍增加。
- 監測應包括：肛門生殖器區的連續理學檢查、陰道鏡／肛門鏡、子宮頸／肛門 HPV 檢測與細胞學，必要時組織學檢查。
- **ART 對皮膚或肛門生殖器疣的發生或清除未顯示可證實的效果。**IRIS 情境下可發生既存疣的增大或發炎以及新疣的爆發。
- 部分研究顯示 ART 對 CIN 與 AIN 的發生與進展有保護效果；但與 ART 前時代相比，子宮頸癌與肛門癌的發生率並未下降，可能是因 ART 帶來的較長預期壽命。
- 治療：肛門生殖器疣的治療選擇取決於大小、數目與位置。選項含破壞性方式（冷凍治療、電燒手術、雷射治療、手術切除），以及病人自行塗抹的局部療法（imiquimod、podophyllotoxin）。
- 免疫抑制病人需更多治療次數才能清除，且常復發。切片門檻應放低，可能需採檢多處以排除 SCC。
- HPV 疫苗在 HIV 病人具免疫原性且耐受良好。
口腔毛狀白斑（Epstein–Barr 病毒所致）
- 口腔毛狀白斑 (oral hairy leukoplakia, OHL) 源自 EBV 感染口腔黏膜，典型表現為舌側面的角質增厚、皺褶狀白色斑塊帶毛髮狀突起。
- 可發生於 HIV 疾病任何階段，但在男性與 CD4+ T 細胞數低於 200/mm 者較盛行。
- 若未開始 ART，OHL 是快速疾病進展的預測因子。
- 亦可發生於其他形式免疫抑制的病人，如器官移植受贈者。
- 治療通常不必要；局部或口服抗疹病毒藥物、局部 podophyllin、tretinoin 或 gentian violet 可能有益，但復發常見。OHL 亦可隨 ART 消退。
圖 78-7：口腔毛狀白斑。A 舌側面的粗糙白色角化斑塊，常見皺褶狀型態。B 組織學發現含不規則角化不全、表皮增厚 (acanthosis)、上皮的局部氣球細胞變化。插圖顯示受累角質細胞核內 Epstein–Barr virus-encoded RNA (EBER) 染色陽性。
巨細胞病毒 (Cytomegalovirus, CMV) 感染
- CMV 再活化與 CD4+ T 細胞數 <100/mm 相關，仍是 AIDS 病人重要的病態與死亡原因。
- 常見臨床表現：視網膜炎、食道炎、結腸炎；散播性疾病時可發生黏膜潰瘍。
- 皮膚表現不常見，包括偏好肛門生殖器區的潰瘍、疣狀或色素增加斑塊、結節性癢疹樣 (prurigo nodularis-like) 病灶、紫斑性丘疹、水泡、麻疹樣疹。
- 組織學：病灶皮膚真皮內內皮細胞中可見特徵性巨細胞病毒性核內包涵體 (cytomegalic intranuclear inclusion bodies)。
- 潰瘍性病灶常與 HSV 或 VZV 共同感染；且因 CMV 亦可在非病灶皮膚中偵測到，其致病角色曾受質疑。
- 專一治療：口服 valganciclovir 與靜脈 ganciclovir、foscarnet、cidofovir。