抗反轉錄病毒治療（ANTIRETROVIRAL THERAPY, ART）
用於治療與預防的抗反轉錄病毒藥物（Antiretroviral Medications for Treatment and Prevention）
有 >30 種 FDA 核准的藥物分屬九個機轉類別，在 HIV 生命週期的不同步驟阻斷其複製（見圖 78.2）。FDA 核准的抗反轉錄病毒藥物清單可於 https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/fda-approved-hiv-medicines 取得。目前的 ART 方案比過去所使用者更有效且耐受性更佳。即使治療順從性不理想，較不易導致 HIV 抗藥性出現的方案較受偏好。
感染。FDA 核准的 OraQuick® In-Home HIV Test 可在 20 分鐘內以口腔液體提供結果，口腔液體的抗體濃度低於血液。亦有郵寄式 HIV 檢驗，將指尖採血檢體寄至實驗室，最快隔日即可收到結果。EIA，酵素連結免疫分析；IFA，間接免疫螢光分析；NAT，核酸檢驗。Data from Delaney KP, Hanson DL, Masciotra S, et al. Time until emergence of HIV test reactivity following infection with HIV-1: implications for interpreting test results and retesting after exposure. Clin Infect Dis 2017;64:53–9.
建議所有病毒量可偵測的 HIV 感染者接受 ART，無論其 CD4+ T 細胞計數為何。應在 HIV 診斷後儘快開始治療，以增加與照護的連結並縮短達成病毒抑制的時間。早期 HIV 治療的優點包括降低罹病率與死亡率，以及減少 HIV 傳播。
未曾接受治療病人的首選第一線療法，包含一種整合酶股轉移抑制劑（integrase strand transfer inhibitor, INSTI；亦稱整合酶抑制劑）合併雙重核苷反轉錄酶抑制劑（nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTIs）；對於沒有 B 型肝炎共同感染的病人，雙藥方案（INSTI + NRTI）亦是一個選項。雙重 NRTIs 加上非核苷反轉錄酶抑制劑（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI）或 ritonavir 增強的蛋白酶抑制劑（protease inhibitor, PI），是替代方案。多種抗反轉錄病毒藥物常合併於單一藥丸中以減少服藥負擔，而每 1–2 個月肌肉注射兩種長效製劑（INSTI + NNRTI），對於在穩定 ART 方案下病毒學已受抑制、對這些製劑無抗藥性且無治療失敗病史的成人而言是一個選項。在病毒學失敗的情境中，後續的藥物調整依抗藥性檢測指引。
過去十年間，已有預防 HIV 傳播與感染的有效策略被描述。在隨機對照試驗中，使用抗反轉錄病毒藥物已證實可將感染者傳播 HIV 的風險降低 ≥96%。暴露前預防（Pre-exposure prophylaxis, PrEP）包含由有感染 HIV 風險的 HIV 陰性個體每日或依需求服用抗反轉錄病毒藥物；每 2 個月肌肉注射長效 INSTI 亦已可取得64,64a。在 MSM 與注射藥物者中，PrEP 已證實可將感染 HIV 的風險降低 50%–85%。當然，此策略有效性的核心在於順從性。在有感染 HIV 風險的女性中，持續使用每月置入一次、可持續釋放 dapivirine 的陰道環，使 HIV 傳播降低 75%。此外，男性包皮環切使男性經由插入式陰道性交感染 HIV 的風險降低約 60%。最後，持續且正確地使用保險套，仍是推動預防 HIV 傳播與感染的基石。
免疫重建發炎症候群（Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome, IRIS）
實施 ART 後免疫狀態的快速改善，可矛盾地在一部分 HIV 病人中造成感染性、腫瘤性與發炎性疾病的臨床惡化（圖 78.19）。此現象稱為免疫重建發炎症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS）。它發生於約 15% 的病人，於開始 ART 後 1 週至 3 個月間，治療前 CD4+ T 細胞計數低（<50/mm）者風險較高。IRIS 的整體死亡率約為 5%，但在隱球菌性腦膜炎病人中高達 20%。要將 IRIS 相關的發炎發作與活動性伺機性感染或藥物反應相區別可能有困難。在 IRIS 情境下可能惡化的皮膚疾病列於表 78.5。
藥物交互作用（Drug–Drug Interactions）
了解潛在的藥物交互作用，對預防不良反應與治療失敗有其必要。人類 cytochrome P450 系統代謝多種用於治療 HIV 疾病與相關併發症的藥物。Cytochrome P450 3A4 抑制劑（包括大多數 PIs 與 delavirdine）會損害藥物代謝，導致共用相同代謝路徑的藥物蓄積（見第 131 章）。Cytochrome P450 3A4 的混合型誘導劑／抑制劑與誘導劑（分別如 efavirenz 與 nevirapine）可能加速其他藥物的清除，因而需要劑量調整。不依賴 cytochrome P450 的交互作用包括：(1) didanosine 與 ribavirin 及／或 tenofovir 併用時，細胞內藥物濃度與毒性上升；以及 (2) atazanavir 與 tenofovir 併用時濃度下降。
藥物疹（Drug Eruptions）
藥物不良反應（adverse drug reactions, ADR）在 HIV 感染者中很常見。潛在風險因子包括基因易感性，以及免疫失調與藥物代謝的改變。由於這些病人典型服用多種藥物，辨識致病藥物或藥物組合往往是複雜且令人挫折的過程（見第 21 章）。麻疹樣疹是藥物過敏最常見的表現，且其發生率在 HIV 疾病患者中顯著高於一般族群。病人亦可能表現為蕁麻疹、搔癢、血管炎、脫屑性紅皮症、伴嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS）、Stevens–Johnson 症候群（SJS），以及毒性表皮壞死溶解（toxic epidermal necrolysis, TEN）。抗反轉錄病毒藥物的主要皮膚副作用概述於表 78.6。
圖 78-2：HIV 在 CD4+ 淋巴球內的複製與抗反轉錄病毒藥物的標的部位。CCR5，CC-趨化激素受體 5；NRTI，核苷反轉錄酶抑制劑；NtRTI，核苷酸反轉錄酶抑制劑；NNRTI，非核苷反轉錄酶抑制劑。
Fig. 78.2 Replication of HIV within CD4+ lymphocyte and target sites of antiretroviral drugs. CCR5, CC-chemokine receptor 5; NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitor; NtRTI, nucleotide reverse transcriptase inhibitor; NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor. Information on FDA-approved antiretroviral drugs is available at https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/fda-approved-hiv-medicines to HIV, reactivated infections, loss of mucosal integrity with consequent microbial translocation, and increased production of proinflammatory molecules. In patients receiving ART, increased levels of markers of inflammation have been associated with higher mortality rates and risk of cancer as well as cardiovascular, neurologic, and liver disease.
圖 78-19：實施 ART 治療後因免疫重建發炎症候群所致痲瘋的惡化。
Fig. 78.19 Exacerbation of leprosy due to immune reconstitution inflammatory syndrome following institution of ART therapy.Courtesy Beatriz Trope, MD, PhD.
圖 78-20：由 trimethoprim–sulfamethoxazole（TMP-SMX）所致的麻疹樣藥物疹。這名 HIV 年輕男性在開始使用 TMP-SMX 後 8 天，發生廣泛的可壓退性紅斑斑與丘疹疹。注意上軀幹的融合。
Fig. 78.20 Morbilliform drug eruption due to trimethoprim–sulfamethox- azole (TMP-SMX). This young man with HIV developed a widespread eruption of blanchable erythematous macules and papules 8 days after starting TMP-SMX. Note the coalescence on the upper trunk.
表 78-4：人類免疫缺乏病毒（HIV）的實驗室檢驗
Table 78.4 Laboratory tests for human immunodeficiency virus (HIV)
表 78-5：可因免疫重建發炎症候群（IRIS）而「發作」的皮膚疾病。
Table 78.5 Cutaneous diseases that can “flare” due to the immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS).
表 78-6：抗反轉錄病毒治療（ART）的皮膚副作用。一般而言，HIV 感染病人發生藥物誘發麻疹樣疹與毒性表皮壞死溶解的風險增加，例如對磺胺類。接受 CD4 附著後抑制劑與 gp120 附著抑制劑治療的病人亦曾描述出現皮疹（包括麻疹樣疹），而接受殼蛋白抑制劑 lenacapavir 的病人常見注射部位反應。粗體＝最常見；深色格＝常見；淺色格＝較不常見。未列出特定藥名的整個格子指的是該類藥物，而在細分的格子中則指該類藥物的其餘者。AZT，zidovudine；CCR5，CC-趨化激素受體 5；DIHS，藥物誘發過敏症候群；DRESS，伴嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應；NNRTIs，非核苷反轉錄酶抑制劑；NRTIs/NtRTIs，核苷／核苷酸反轉錄酶抑制劑；SJS，Stevens–Johnson 症候群；TEN，毒性表皮壞死溶解；TTGs，三酸甘油酯。
Table 78.6 Cutaneous side effects of antiretroviral therapy (ART). In general, patients with HIV infection have an increased risk of developing drug-induced morbilliform eruptions and toxic epidermal necrolysis, e.g. to sulfonamides. Rashes, including morbilliform eruptions, have also been described in patients treated with CD4 post-attachment and gp120 attachment inhibitors, and injection site reactions are common in patients receiving the capsid inhibitor lenacapavir. Bold= most common; dark-colored cells = common; light-colored cells = less common. A whole cell that lacks specific drug names refers to that class of drugs, whereas in subdivided cells, refers to the remainder of that class of drugs. AZT, zidovudine; CCR5, CC-chemokine receptor 5; DIHS, drug-induced hypersensitivity syndrome; DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; NNRTIs, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors; NRTIs/NtRTIs, nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors; SJS, Stevens–Johnson syndrome; TEN, toxic epidermal necrolysis; TTGs, triglycerides.