抗病毒治療 (Antiretroviral Therapy, ART)
治療與預防用的抗病毒藥物
- 已有 >30 種 FDA 核准藥物，分屬九個機轉類別，在 HIV 生命週期的各步驟阻斷病毒複製。
- 目前的 ART 處方比過去更有效且耐受性更好；偏好即使治療順從性不理想也較不易產生 HIV 抗藥性的處方。
- ART 建議用於所有病毒量可測得的 HIV 感染者，不論 CD4+ T 細胞數。
- 治療應在 HIV 診斷後盡快開始，以增加與照護的連結並縮短達到病毒抑制的時間。
- 早期治療的優點：降低病態與死亡率，以及減少 HIV 傳播。
處方選擇
- 未曾治療病人的首選第一線治療：一種整合酶股轉移抑制劑 (INSTI，亦稱整合酶抑制劑) 併用雙重核苷反轉錄酶抑制劑 (dual NRTIs)。
- 無 B 型肝炎共感染的病人，二藥處方 (INSTI + NRTI) 亦為選項。
- 替代處方：雙重 NRTIs 加上非核苷反轉錄酶抑制劑 (NNRTI)，或加上 ritonavir 增強的蛋白酶抑制劑 (PI)。
- 多種抗病毒藥物常合併為單一藥丸以減少服藥負擔。
- 對於在穩定 ART 處方下已達病毒抑制、且對這些藥物無抗藥性或治療失敗史的成人，每 1–2 個月肌肉注射兩種長效藥物 (INSTI + NNRTI) 是一個選項。
- 病毒學失敗時，後續藥物更換須依抗藥性檢測指引。
預防策略
- 隨機對照試驗顯示，使用抗病毒藥物可降低感染者傳播 HIV 的風險 ≥96%。
- 暴露前預防 (pre-exposure prophylaxis, PrEP)：有取得 HIV 風險的 HIV 陰性者每日或按需服用抗病毒藥物；亦可每 2 個月肌肉注射長效 INSTI。
- 在 MSM 與注射藥癮者中，PrEP 已證實降低取得 HIV 的風險 50%–85%。
- 順從性 (compliance) 是此策略效果的核心。
- 有取得 HIV 風險的女性持續使用每月置入、持續釋放 dapivirine 的陰道環，使 HIV 傳播降低 75%。
- 男性割禮 (male circumcision) 使男性經插入式陰道性交取得 HIV 的風險降低約 60%。
- 持續且正確使用保險套仍是預防 HIV 傳播與取得的基石。
免疫重建發炎症候群 (IRIS)
- 開始 ART 後免疫狀態快速改善，可反常地在部分 HIV 病人造成感染性、腫瘤性與發炎性疾病的臨床惡化。
- 發生於約 15% 病人，在 ART 開始後 1 週至 3 個月；治療前 CD4+ T 細胞數低（<50/mm） 者風險較高。
- IRIS 整體死亡率約 5%，但在 cryptococcal meningitis 病人高達 20%。
- 區分 IRIS 相關的發炎發作與活躍機會性感染或藥物反應可能有困難。
表 78-5：可因免疫重建發炎症候群 (IRIS) 而「發作」的皮膚疾病。
藥物交互作用 (Drug–Drug Interactions)
- 了解潛在藥物交互作用對預防不良反應與治療失敗是必要的。
- 人類 cytochrome P450 系統代謝許多用於治療 HIV 疾病與相關併發症的藥物。
- Cytochrome P450 3A4 抑制劑（含多數 PIs 與 delavirdine）會損害藥物代謝，導致共用同一代謝途徑的藥物累積。
- Cytochrome P450 3A4 混合誘導／抑制劑與誘導劑（分別如 efavirenz 與 nevirapine）可加速其他藥物的清除，因此需要劑量調整。
- 不依賴 cytochrome P450 的交互作用：
- didanosine 與 ribavirin 與／或 tenofovir 併用時，細胞內藥物濃度與毒性增加；
- atazanavir 與 tenofovir 併用時濃度下降。
藥物疹 (Drug Eruptions)
- 藥物不良反應 (ADR) 在 HIV 感染者常見。
- 潛在風險因子：基因易感性、免疫失調、藥物代謝改變。
- 因這些病人典型服用多種藥物，鑑定致病藥物或藥物組合常是複雜而挫折的過程。
- 麻疹樣疹 (morbilliform eruptions) 是藥物過敏最常見的表現，且 HIV 病人的發生率顯著高於一般人群。
- 病人亦可表現：蕁麻疹、搔癢、血管炎、剝落性紅皮症 (exfoliative erythroderma)、DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)、Stevens–Johnson 症候群 (SJS)、毒性表皮壞死 (TEN)。
表 78-6：抗病毒治療 (ART) 的皮膚副作用。一般而言 HIV 感染病人發生藥物誘發麻疹樣疹與毒性表皮壞死（如對 sulfonamides）的風險增加。以 CD4 post-attachment 與 gp120 attachment 抑制劑治療的病人亦有疹（含麻疹樣疹）的描述；接受 capsid 抑制劑 lenacapavir 的病人常有注射部位反應。粗體＝最常見；深色格＝常見；淺色格＝較不常見。AZT，zidovudine；CCR5，CC-chemokine receptor 5；DIHS，藥物誘發過敏症候群；DRESS；NNRTIs；NRTIs/NtRTIs；SJS；TEN；TTGs，三酸甘油酯。