腸病毒感染（ENTEROVIRUS INFECTIONS）
重點特色（Key features）
最常見於夏季與秋季
發疹包括紅斑性、水疱性與瘀點性等類型
可能發生腦膜炎與腦炎
導論（Introduction）
腸病毒 (enteroviruses) 是 picornavirus 家族的一個亞群，可造成一系列廣泛且伴隨發疹的疾病。Non-polio enteroviruses 包括 echoviruses 與 coxsackievirus A 型和 B 型，有超過 100 種基因上不同的型別可感染人類。這些病毒由單股 RNA 基因體與無外套膜的殼體 (capsid) 所構成。
流行病學（Epidemiology）
腸病毒感染遍及全球，通常經由糞—口或呼吸道途徑在人與人之間傳播，潛伏期通常為 3 至 6 天。它們也可以在生產前後期由母親傳給嬰兒。在游泳池中接觸受糞便污染的水，或經由食用牡蠣，可能是某些感染的原因。臨床發病率在幼童最高，且感染在社經地位較低的族群中較常發生。在溫帶氣候，感染最常見於夏季與秋季。然而，coxsackievirus A6 的爆發流行常侵犯成人，且可能發生於冬季。
發病機轉（Pathogenesis）
腸病毒感染咽部與下消化道的上皮表面。接著它們在淋巴組織中複製，並經由最初的輕微病毒血症 (minor viremia) 散播。隨後複製可能發生於多個解剖部位，包括中樞神經系統、心臟、肝臟、腎上腺、呼吸道、皮膚與黏膜。此複製與臨床症狀的出現相關。在次發感染部位的病毒增殖期間會發生主要病毒血症 (major viremia)。
臨床特徵與鑑別診斷（Clinical Features and Differential Diagnosis）
Fig. 81.3 描繪腸病毒感染可能的臨床表現。
腸病毒所致最具特色的發疹性疾病是手足口病（hand-foot-and-mouth disease, HFMD）。此疾病的特徵為手掌與足底的水疱性疹（Fig. 81.4A），並合併糜爛性口腔炎 (erosive stomatitis)。手足的背側面也可能受侵犯，臀部與會陰亦然；口腔病灶最常見於舌、頰黏膜、顎、懸壅垂與前扁桃體柱。Onychomadesis 偶爾會在 HFMD 後 1–2 個月發生，係因與病毒感染相關的甲母質暫時性停止生長所致。
HFMD 病人常以發燒與倦怠表現，在發疹出現前可能有輕微的前驅期。已知有許多 coxsackievirus 血清型與之相關，最常見為 A16 型；此外，A10 型是歐洲與亞洲爆發流行的主要原因。雖然 HFMD 一般病程良性且自限，但自 1998 年以來已有多次嚴重 enterovirus 71 感染的流行，主要在亞太地區，導致受侵犯幼童發生心肺與神經學併發症，甚至死亡。
全球自 2008 年開始、美國自 2011 年起，coxsackievirus A6（CVA6）已成為嚴重與非典型 HFMD 之爆發流行與零星病例的主要原因。此變異型的特徵為更廣泛的水疱性、丘疹水疱性，有時為大疱性或瘀點性疹子，常侵犯口周區域、手臂、腿部與軀幹，以及手掌、足底與臀部（Fig. 81.4B–G）。約半數病人會出現口腔病灶，而延遲性肢端脫屑與 onychomadesis 亦屬常見。此疹子可能在原有皮膚損傷或濕疹性皮膚炎的區域更為顯著，後者被稱為「eczema coxsackium」（見 Fig. 81.4F）。鑑別診斷可能包括 eczema herpeticum、varicella、播散性 zoster、Gianotti–Crosti syndrome、erythema multiforme 與自體免疫水疱性疾病。此外，因 CVA6 所致 HFMD 的病人常有發燒，但通常不會有神經學或其他併發症。
Herpangina 是一種發熱性疾病，主要見於 3–10 歲兒童，特徵為軟顎、懸壅垂、扁桃體、咽部與頰黏膜上疼痛的水疱與糜爛。通常沒有發疹。Coxsackievirus A 群與 B 群以及 echoviruses 是常見的病原體。Coxsackievirus B5 感染亦曾與結膜充血 (conjunctival hyperemia) 有關。
除了 HFMD 與 herpangina 之外，腸病毒還造成多樣化的發疹譜，可為麻疹樣 (morbilliform)、風疹樣 (rubelliform)、玫瑰疹樣 (roseola-like)、蕁麻疹樣、猩紅熱樣 (scarlatiniform)、水疱性、膿疱性和/或瘀點性。多數腸病毒發疹以廣泛分布的紅斑性斑疹與丘疹為特徵。瘀點相當常見，尤其是 echovirus 9 感染，並可能引發對更嚴重感染（例如 meningococcemia）的考量。Non-polio enteroviruses 常感染新生兒，產生非特異性紅斑疹以及其他特徵，例如發燒、腸胃炎、肝炎、肺炎與腦膜腦炎。
1969 年，Cherry 等人描述了四名感染 echovirus 25 或 32 的兒童，他們有發燒與短暫的血管性丘疹；組織學上可見擴張的血管。隨後有人提出 eruptive pseudoangiomatosis 一詞，並且陸續在成人與兒童中描述了更多病例，均於數週內自行消退。相關的感染包括其他腸病毒、cytomegalovirus（CMV）、Epstein–Barr virus（EBV）、adenovirus、parvovirus B19 與 SARS-CoV-2（包括疫苗接種與感染）。
雖然典型的 HFMD 與 herpangina 在臨床上診斷相當直接，但腸病毒所致其他較不具特異性的發疹性疾病可能有廣泛的鑑別診斷。可能指向病因的重要因素包括季節、接觸史、地理位置以及臨床徵象與症狀。
腸病毒感染的確認可經由病毒培養（敏感度低，對 CVA6 尤其如此）或以聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）為基礎的檢驗來達成；目前僅有研究與公共衛生實驗室（例如美國疾病管制中心 [CDC]）會在 RT-PCR 之後以基因定序來判定腸病毒的特定型別。病毒檢測可取自水疱液（HFMD 首選）、咽喉拭子、糞便檢體與腦脊髓液（CSF）。血清學診斷因血清型數量龐大以及時間延遲而困難，使其在臨床上較無用處。Table 81.1 列出血清學檢驗的類型。
病理（Pathology）
皮膚切片在腸病毒感染中一般並非有用的診斷程序。HFMD 水疱性病灶的組織病理特徵包括表皮壞死伴表皮內水疱、缺乏包涵體或多核化，以及非特異性的真皮發炎浸潤。
治療（Treatment）
對於大多數腸病毒發疹，病程為自限性，預後極佳，支持性照護即已足夠。然而，在某些病人族群（例如免疫抑制個體或新生兒），腸病毒感染可能伴隨潛在危及生命的併發症。Pleconaril 是一種藉由結合蛋白殼體而干擾腸病毒附著與脫殼的藥物，已在體外與臨床研究中證實有效，包括一項針對腸病毒敗血症新生兒的隨機、安慰劑對照試驗；因此它有潛力成為嚴重腸病毒感染的特異性抗病毒療法。三種不活化 enterovirus-71 疫苗已在中國核准供臨床使用，其他腸病毒疫苗亦在開發中。
圖 81-1：感染人類的部分病毒之相對大小與形狀
圖 81-2：疑似麻疹樣或斑疹/丘疹性病毒疹病人的處置流程
圖 81-3：腸病毒感染的臨床表現
表 81-1：抗體反應的血清學檢驗。Ab，抗體；Ag，抗原；CPE，細胞病變效應