腸病毒感染 (Enterovirus Infections)
重點特徵
- 夏季與秋季最常見。
- 皮疹型別包括紅斑型、水疱型與瘀點型。
- 可發生腦膜炎與腦炎。
定義
- 腸病毒為小 RNA 病毒科 (picornavirus family) 的一個亞群，可造成多種伴隨皮疹的疾病。
- 非小兒麻痺型腸病毒包括伊科病毒 (echoviruses) 與 A、B 型克沙奇病毒 (coxsackievirus)，感染人類者有 >100 種基因上不同的型別。
- 結構為單股 RNA 基因體，具無外套膜的殼體。
流行病學
- 全球分布，通常經糞口或呼吸道途徑人傳人，潛伏期一般 3 至 6 天。
- 亦可在周產期由母親傳給嬰兒。
- 暴露於游泳池中糞便污染的水，或食用牡蠣，可能是部分感染的原因。
- 臨床發病率在幼童最高；社會經濟較低族群感染較頻繁。
- 溫帶氣候中夏、秋最常見；但克沙奇病毒 A6 (coxsackievirus A6) 疫情常影響成人，且可在冬季發生。
致病機轉
- 腸病毒感染咽部與下消化道的上皮表面。
- 隨後在淋巴組織內複製，經初次小病毒血症 (minor viremia) 散播。
- 之後可在多個部位複製，包括中樞神經、心臟、肝、腎上腺、呼吸道、皮膚與黏膜；此複製與臨床症狀出現相關。
- 主要病毒血症 (major viremia) 發生於病毒在次級感染部位增殖期間。
臨床特徵與鑑別診斷
手足口病 (hand-foot-and-mouth disease, HFMD)
- 腸病毒最具特徵的皮疹性疾病。
- 特徵為手掌與腳掌的水疱疹，合併侵蝕性口腔炎 (erosive stomatitis)。
- 手足背側亦可受累，臀部與會陰亦可；口腔病灶最常見於舌、頰黏膜、顎、顎垂與前扁桃體柱。
- 甲脫離 (onychomadesis) 偶在 HFMD 後 1–2 個月發生，因病毒感染造成甲母質暫時停滯。
- 病人常有發燒與倦怠，皮疹前可有輕度前驅期。
- 已知多種克沙奇病毒血清型可致病，最常為 A16 型；A10 型則是歐洲與亞洲疫情的主要成因。
- HFMD 一般病程良性自限；但自 1998 年起，主要在亞太地區有多起嚴重腸病毒 71 型 (enterovirus 71) 疫情，造成受影響幼童的心肺與神經併發症，甚至死亡。
克沙奇病毒 A6 (CVA6) 型 HFMD
- 全球自 2008 年、美國自 2011 年起，CVA6 成為嚴重與非典型 HFMD 的疫情與零星病例的主要成因。
- 特徵為較廣泛的水疱、丘疱疹，有時為大疱或瘀點型皮疹，常侵犯口周、上肢、下肢與軀幹，以及手掌、腳掌與臀部。
- 約半數病人出現口腔病灶；延遲性肢端脫屑與甲脫離常見。
- 皮疹可在原有皮膚損傷或濕疹性皮膚炎的部位加重，後者稱為「濕疹克沙奇 (eczema coxsackium)」。
- 鑑別診斷：疱疹性濕疹 (eczema herpeticum)、水痘 (varicella)、散播性帶狀疹、Gianotti–Crosti 症候群、多形性紅斑、自體免疫水疱病。
- CVA6 引起的 HFMD 病人常發燒，但通常無神經學或其他併發症。
咽峽炎 (herpangina)
- 發燒性疾病，主要見於 3–10 歲兒童。
- 特徵為軟顎、顎垂、扁桃體、咽部與頰黏膜的疼痛性水疱與侵蝕。
- 通常無皮疹。
- 常見病原：A 群與 B 群克沙奇病毒，以及伊科病毒。
- 克沙奇病毒 B5 感染亦曾與結膜充血 (conjunctival hyperemia) 相關。
其他腸病毒皮疹
- 除 HFMD 與咽峽炎外，腸病毒可造成多樣皮疹：麻疹樣、德國麻疹樣 (rubelliform)、玫瑰疹樣、蕁麻疹樣、猩紅熱樣、水疱型、膿疱型與／或瘀點型。
- 多數腸病毒疹表現為廣泛分布的紅斑性斑與丘疹。
- 瘀點相當常見，尤其伊科病毒 9 型感染，可能因此需考慮更嚴重的感染如腦膜炎球菌血症 (meningococcemia)。
- 非小兒麻痺型腸病毒常感染新生兒，造成非特異性紅斑疹並伴發燒、腸胃炎、肝炎、肺炎與腦膜腦炎。
- 爆發性偽血管瘤病 (eruptive pseudoangiomatosis)：1969 年 Cherry 等描述 4 位伊科病毒 25 或 32 型感染的兒童，有發燒與短暫性血管性丘疹，組織學上見血管擴張；後續在成人與兒童皆有病例報告，數週內自發消退。相關感染包括其他腸病毒、CMV、EBV、腺病毒、微小病毒 B19 (parvovirus B19)，以及 SARS-CoV-2（接種與感染皆有）。
診斷
- 典型 HFMD 與咽峽炎為相當直接的臨床診斷；其他較不特異的腸病毒皮疹則鑑別診斷廣泛。
- 指向病因的重要因素：季節、暴露史、地理位置、臨床徵象與症狀。
- 確認方式：病毒培養（敏感度低，尤其對 CVA6）或 PCR。
- 以 RT-PCR 後基因定序判定腸病毒特定型別，目前僅在研究與公共衛生實驗室（如美國 CDC）進行。
- 檢體可用水疱液（HFMD 首選）、咽喉擦拭、糞便、腦脊髓液 (CSF)。
- 血清學診斷困難，因血清型眾多且有時間延遲，臨床實用性較低。
病理
- 皮膚切片一般並非腸病毒感染有用的診斷方式。
- HFMD 水疱病灶的病理：表皮壞死伴表皮內水疱、無包涵體或多核化、非特異性真皮發炎浸潤。
治療
- 多數腸病毒疹病程自限、預後極佳，支持療法即足夠。
- 但在特定族群（如免疫抑制個體或新生兒），腸病毒感染可伴潛在致命併發症。
- Pleconaril：結合蛋白殼體以干擾腸病毒附著與脫殼；在體外與臨床研究中皆證實有效，包括一項針對腸病毒敗血症新生兒的隨機安慰劑對照試驗；因此有潛力成為嚴重腸病毒感染的專一抗病毒治療。
- 三種不活化腸病毒 71 型疫苗已在中國核准臨床使用，其他腸病毒疫苗仍在開發中。
圖 81-3：腸病毒感染的臨床表現。
表 81-1：抗體反應的血清學檢測型別。Ab：抗體；Ag：抗原；CPE：細胞病變效應。