川崎病（KAWASAKI DISEASE）
同義詞：Mucocutaneous lymph node syndrome
重點特色（Key features）
發燒、結膜充血、口腔黏膜變化、肢端腫脹與頸部淋巴結病變
多形性發疹，常早期侵犯會陰
是美國兒童後天性心臟病最常見的原因
導論與歷史（Introduction and History）
Kawasaki disease（KD）是一種急性發熱性多系統疾病，主要侵犯 ≤5 歲的兒童。KD 最初由 Kawasaki 在日本兒童中描述，隨後已在全世界被報告，在美國它是兒科族群後天性心臟病的首要原因。15%–25% 未治療的 KD 病人會發展出冠狀動脈瘤或擴張，造成相當的罹病率與死亡率。KD 的臨床表現可模擬多種其他疾病，尤其是病毒疹，而為預防可能危及生命的併發症必須及時治療 KD，這使得區別這些疾病成為必要。
2023 年的病例定義及與 Kawasaki disease 的比較。CDC，美國疾病管制與預防中心；IL，介白素；IFN，干擾素；MAS，巨噬細胞活化症候群。改編自參考文獻 88 與 89
流行病學（Epidemiology）
KD 的發生率高峰在 ≤2 歲的兒童，且 85% 的 KD 病人 ≤5 歲；然而，成人 KD 亦曾被報告。此疾病在男孩中比女孩常見 1.5 倍。在北美已觀察到晚冬至初春的發生率高峰。日本與美國皆曾發生流行，其特徵為在 2 至 4 年期間呈波浪狀擴散。KD 在亞洲裔兒童較常見。男性以及年齡 <1 歲或 >6 歲似乎是發展出心血管後遺症的危險因子，後者可能與診斷延遲有關。
發病機轉（Pathogenesis）
KD 的病因仍屬不明，但數項觀察提示感染性原因，包括其臨床特徵、發生率的季節性變化、社區爆發、在具有潛在保護性母親抗體的 6 個月以下嬰兒中罕見，以及不常復發。然而，傳統的微生物培養與血清學研究皆未能辨識出致病病原。曾有人假設一種作為超級抗原 (superantigen) 的細菌毒素扮演致病角色；雖然此說仍未被證實，但與其他發熱或健康兒童相比，KD 病人糞便中超級抗原編碼基因的盛行率增加，此點支持該假說。
在致命的 KD 病例中，於冠狀動脈、胰臟、腎臟與上呼吸道發現產生 IgA 的漿細胞；後者的發現與致命性呼吸道病毒感染兒童所見者相似。體外合成的寡株性 KD 抗體已被證實可結合 KD 病人近端支氣管上皮、冠狀動脈與巨噬細胞中的細胞質抗原。此外，電子顯微鏡研究已提供證據顯示 KD 病人纖毛支氣管上皮的細胞內包涵體中存在病毒樣顆粒。這些發現提示一種對血管組織具趨向性的呼吸道感染病原。
KD 的特徵為免疫系統的顯著活化，活化的淋巴球（T 與 B 皆有）與單核細胞數目增加，以及促發炎細胞激素濃度上升。Inositol 1,4,5-trisphosphate 3-kinase C 基因（ITPKC）的一個功能性多型性已被證實與 KD 的易感性及美國與日本兒童冠狀動脈病變風險增加有顯著相關。ITPKC 透過活化 T 細胞核因子（nuclear factor of activated T cells, NFAT）訊息傳遞路徑作為 T 細胞活化的負向調控者；此多型性會降低 ITPKC 剪接的效率，可能促成 Kawasaki disease 中的免疫過度反應。
臨床特徵與鑑別診斷（Clinical Features and Differential Diagnosis）
KD 的診斷標準包括持續至少 5 天的發燒，加上具備以下五項標準中的四項：
●雙側非化膿性結膜充血
●口咽變化，包括瀰漫性充血、草莓舌與唇裂
●頸部淋巴結病變（通常為單側）
●周邊肢端變化，包括手足的紅斑、水腫與最終脫屑
●多形性發疹。任何以不明原因的長期發燒併皮膚發現表現的兒童，皆應強烈考慮 KD 的診斷。KD 的發燒通常為高峰型（>39°C；102°F），且可能對退燒藥沒有反應。
超過 80% 的 KD 病人可見皮膚疹。它通常由斑疹性與丘疹性紅斑病灶構成，常呈麻疹樣型態，但也可能類似 erythema multiforme、蕁麻疹樣、猩紅熱樣，甚至膿疱性（Fig. 81.16A,E）。瘀點與結痂是不尋常的發現，而水疱大疱性病灶則極少（若曾）見到。在部分病人，於病程中曾觀察到 bacillus Calmette–Guérin（BCG）接種部位的潰瘍。一項具特徵性的早期皮膚發現是會陰部紅斑，常於 48 小時內脫屑（Fig. 81.16A–C）。手足的水腫與硬實性 (brawny) 硬化在病程早期亦屬常見（Fig. 81.16D），最終脫屑並以甲周區域最為顯著。偶爾發生周邊肢端壞疽。KD 的亞急性皮膚表現可包括乾癬樣疹子，以及被認為源自甲床線狀出血的橫向橙—棕色（偽）色甲症 (pseudochromonychia)。
KD 的結膜充血典型上為球結膜性，且不侵犯輪部 (limbus，虹膜周圍的無血管區)；它不伴隨淚液增加或滲出物。角膜炎與畏光不常見，若出現應提示其他診斷。口咽變化包括乾裂的唇、「草莓舌」（Fig. 81.17），部分病人則有口腔黏膜的瀰漫性充血。
唇部紅唇緣的出血性結痂與糜爛，亦可見於 herpes simplex virus 所致的原發性齒齦口腔炎、pemphigus vulgaris 與 paraneoplastic pemphigus。葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群鬆弛無菌性大疱的組織學檢查顯示裂隙位於顆粒層或其下方（見插圖）。
心臟侵犯可包括心肌炎、心包積液、鬱血性心衰竭與冠狀動脈瘤；後者是 KD 罹病率最大的來源。瓣膜疾病（通常為二尖瓣或主動脈瓣）亦可能發生。心臟檢查可能注意到心搏過速、心雜音、奔馬音或心音遙遠。其他可能受侵犯的部位包括中樞神經系統（極度躁動、無菌性腦膜炎、腦神經麻痺、感音神經性聽力喪失）、腸胃道（腹痛、腹瀉、肝功能障礙、阻塞性黃疸、膽囊水腫）、肌肉骨骼系統（關節痛、關節炎）與泌尿生殖道（尿道炎、尿道口炎、無菌性膿尿）。
「不完全型」（「非典型」）KD 可診斷於具有長期發燒加上經心臟超音波或冠狀動脈攝影偵測到冠狀動脈疾病，但符合的額外標準少於四項者（見前述）。此表現在嬰兒較常見，且診斷可能難以確立。已有人提出評估疑似不完全型 KD 的流程，並於 2017 年更新。對於不明原因發燒 ≥5 天、符合 2–3 項 KD 臨床標準，且 ESR 上升（≥40 mm/hour）和/或 CRP 值上升（≥3.0 mg/dl）的兒童，應進行心臟超音波，若有心臟侵犯徵象則開始治療。對於持續發燒、符合 2–3 項 KD 臨床標準、急性期反應物上升，且符合 ≥3 項補充實驗室標準的個體，則建議進行心臟超音波，並且（無論結果為何）給予治療。後述補充標準包括低白蛋白血症、貧血、alanine aminotransferase 上升、白血球數 ≥15 000/mm（常伴嗜中性球增多）、病程 7 天後的血小板增多，以及無菌性膿尿；偶爾可觀察到血小板低下，不過未被列為標準。由於 <6 個月大的嬰兒較少符合 KD 診斷標準且有較大的冠狀動脈疾病風險，故建議此年齡層所有不明原因發燒 ≥7 天且 ESR 和/或 CRP 值上升的病人皆接受心臟超音波檢查。
與 KD 心臟侵犯相關的心電圖發現包括 R 波電位下降、ST 節段壓低，以及 T 波扁平或倒置。較高的血清 N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）濃度與冠狀動脈疾病及 IVIg 抗性的風險增加有關，而 NT-proBNP 在年幼嬰兒中亦可能具有作為診斷標記的用途。巨噬細胞活化症候群是頑固性 KD 的罕見併發症，表現為肝脾腫大、血球低下、低纖維蛋白原血症與顯著的高鐵蛋白血症（見 Table 91.1）。
雖然約 25%–50% 被診斷為兒童多系統發炎症候群（MIS-C）的病人也符合 KD 的標準，這兩種疾病仍具有不同的流行病學、免疫學與臨床特徵（見 Table 81.10）。KD 的鑑別診斷亦包括病毒疹（例如 adenoviral、enteroviral、EBV、measles）、猩紅熱、毒性休克症候群、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群、erythema multiforme、藥物疹、血清病樣反應、復發性毒素媒介會陰紅斑、全身型幼年特發性關節炎、嬰兒期環狀紅斑、嬰兒結節性多動脈炎（皮膚動脈炎）與週期性發燒症候群。Fig. 81.17 顯示可區別 KD 與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群及 erythema multiforme major 的顏面發現。
病理（Pathology）
組織學發現並不具特異性，包括真皮水腫與血管周圍單核細胞浸潤。
治療（Treatment）
在急性期，KD 的治療目標為降低發炎，目前的第一線療法是 IVIg，以單次輸注 2 g/kg 於 8–12 小時內給予。此療程已被證實在預防冠狀動脈瘤方面比先前建議的每日多次輸注更有效。然而，IVIg 治療 KD 的作用機轉尚不明。隨著 IVIg 的使用，冠狀動脈瘤的發生率從 25% 降至 ≤5%–10%，死亡率則從 2% 降至 0.3%。急性期亦建議使用 aspirin，起始給予每日 30–100 mg/kg（最多 4 g/day）分四次給藥，持續 14 天或直到退燒 48–72 小時，隨後以每日 3–5 mg/kg 的維持劑量，通常持續 6 至 8 週。
約 10%–20% 的 KD 兒童在接受單劑 IVIg 後有持續或復燃的發燒，這些個體有較大的冠狀動脈疾病風險。對於在第一劑完成後 24–48 小時內未退燒的病人，可給予第二劑 IVIg。高風險或難治性 KD 的處置選項包括類固醇與 infliximab，分別與 IVIg 療法併用或於其失敗後給予。一項大型隨機、雙盲試驗發現，以脈衝式類固醇加上傳統療法（IVIg 與 aspirin）作為初始治療，在住院天數、發燒天數、以 IVIg 再治療的比率或不良事件方面，並未優於單獨使用傳統療法。然而，另一項隨機對照研究發現，在難治性 KD 高風險病人的初始 IVIg 療法中加入脈衝式類固醇，與較少的發燒天數及較低的冠狀動脈擴張可能性有關。隨機對照研究顯示，在 IVIg 抗性 KD 的兒科病人中，infliximab 耐受性良好且與第二劑 IVIg 同樣有效或更有效，不過當它與 IVIg 及 aspirin 一起作為初始療法給予時，並未降低出現抗性疾病的可能性。
建議對 KD 病人進行長期心臟追蹤，因為有 KD 病史的成人可能有血管內皮功能障礙以及早發性動脈粥狀硬化的風險增加。
本書電子書中提供額外的圖片（存取碼見封面內頁）。
圖 81-16：川崎病
圖 81-17：川崎病、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群與 erythema multiforme major／Stevens–Johnson syndrome 的顏面發現
圖 81-18：mpox 的臨床疾病譜
圖 81-19：mpox 的組織病理發現
表 81-9：SARS-CoV-2 感染與疫苗接種的皮膚表現。休止期落髮亦常發生於 SARS-CoV-2 感染後，較少見於疫苗接種後。ACE，血管收縮素轉化酶；AGEP，急性全身性發疹性膿疱症；ARDS，急性呼吸窘迫症候群；DRESS，伴嗜酸性球增多與全身症狀之藥物反應；SCLE，亞急性皮膚型紅斑性狼瘡；SJS，Stevens–Johnson syndrome；TEN，毒性表皮壞死溶解；ULTE，單側胸側發疹
表 81-10：兒童多系統發炎症候群（MIS-C）