軟性下疳（CHANCROID）
同義詞：Soft chancre、Ulcus molle
重點特色（Key features）
軟性下疳（chancroid）的特徵為急性生殖器潰瘍與鼠蹊部腺炎
它由經性行為傳播、革蘭氏陰性、兼性厭氧的細菌 Haemophilus ducreyi 所引起
在高所得國家中此病罕見，其發生與商業性工作者密切相關
歷史（History）
1850 年，軟性下疳首次與梅毒區分開來。1889 年，Ducrey 將其致病病原體描述為一種鏈狀桿菌，他能藉由連續自體接種至病人前臂而將其繼代培養。
流行病學（Epidemiology）
此病常見於非洲、加勒比海與東南亞的部分地區，並在許多低所得國家流行（圖 82.21），全球年發生率約為 700 萬例。高所得國家的城市偶有疫情報告，主要在美國。在美國，軟性下疳的病例數於 1990 年代初達到高峰，過去 25 年來則一直非常低。在大多數疾病情境中，性工作者是此微生物的保菌來源，且男性受侵犯的頻率遠高於女性（比例 10：1）。在部分低所得國家，軟性下疳是感染性生殖器潰瘍疾病最常見的原因（表 82.14），其頻率甚至高於生殖器疱疹。
傳播（Transmission）
感染來源幾乎總是與有生殖器潰瘍的受感染者進行性接觸。單次性接觸後傳播軟性下疳的機率為 35%，而未治療的受感染女性估計具傳染力可達 45 天（在臨床病灶存在期間）。無症狀帶菌者似乎罕見，且無證據顯示受感染的個體會在沒有臨床發現的情況下長時間帶有此病原體。
軟性下疳與 HIV（Chancroid and HIV）
軟性下疳與其他造成生殖器潰瘍的疾病是 HIV 傳播的重要危險因子。與 HIV 陰性男性相比，感染 HIV 的男性更常有生殖器潰瘍病史。與 HIV 陽性女性性接觸後感染 HIV 的風險，在有生殖器潰瘍疾病的未割包皮男性中最高，相較於有與沒有生殖器潰瘍疾病的已割包皮男性（29% 對 6% 對 2%）。在女性，感染 HIV 的風險也隨生殖器潰瘍疾病發作次數增加而上升。
因 H. ducreyi 感染所致的潰瘍中，CD4+ 淋巴球與巨噬細胞數量增加，提供了潛伏 HIV 感染轉為活躍複製的理想機會，使病毒排出至潰瘍分泌物中。因此生殖器病灶對未感染者而言成為病毒進入的門戶，對 HIV 感染者而言則成為病毒排出的出口。
病原體的生物學（Biology of the Organism）
H. ducreyi 是一種體積小的革蘭氏陰性、兼性厭氧桿菌，在革蘭氏染色上呈現典型的成鏈排列（圖 82.22）。它與 Haemophilus 屬的其他成員並無許多相似之處。
致病機轉（Pathogenesis）
此微生物經由表皮的顯微屏障缺損侵入。發炎的徵象源於淋巴球、巨噬細胞與顆粒球的浸潤，主要為
Th1 細胞媒介性免疫反應合併化膿性發炎。軟性下疳因感染擴散及隨之而來的化膿性發炎而伴有區域性淋巴腺炎。
臨床特徵（Clinical Features）
潛伏期為 3–10 天；通常臨床症狀於第 4 至第 7 天之間出現。在男性，病灶始於一個周圍有紅斑的丘疹，很快進展為膿疱，然後成為疼痛性潰瘍。後者典型上有化膿性基底與柔軟、潛行性（undermined）的邊緣，且界限分明（圖 82.23A,B）。約半數受感染的男性，因與初始病灶相對貼合而發展出數個潰瘍，且這些潰瘍可融合形成巨大潰瘍。大多數病灶位於包皮的內側或外側表面、冠狀溝（尤其在未割包皮的男性）或繫帶周圍。它們常伴隨包皮水腫。
偶爾可在陰莖體或包皮上觀察到所謂的「敗血性瘡（septic sore）」，即在沒有明顯潰瘍的情況下膿液滯留於皮膚內。此時可擠出的膿液充滿微生物。與披衣菌感染相反，軟性下疳幾乎在所有受感染的個體中都有症狀。
可能與梅毒或單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）共同感染。在 Kenya，約 4% 有生殖器潰瘍疾病的男性同時併有 T. pallidum 與 H. ducreyi 的共同感染（ulcus mixtum），且約相同比例的人有 HSV 加上 H. ducreyi，這使得依臨床發現做出病因診斷成為不可能。
在女性，大多數病灶位於陰道口區域；也可能發生於子宮頸或陰道壁，或肛周區域，但罕見於生殖器外的位置。女性的病灶有時僅有輕微症狀，且更常為多發性。
在男性與女性中，疼痛性鼠蹊部淋巴腺炎可能伴隨生殖器病灶出現。它在男性更常被觀察到（約 40% 的病人），且通常為單側（圖 82.23C）。鼠蹊部腹股溝腫塊（buboes）可能破裂並導致鼠蹊部潰瘍。
病理（Pathology）
軟性下疳的切片在潰瘍下方典型上有三個發炎區帶。第一區帶有壞死碎屑、纖維蛋白與嗜中性球。中間區帶為肉芽組織區，最深的區帶則含有淋巴球與漿細胞。組織的革蘭氏或 Giemsa 染色僅罕能找到革蘭氏陰性球桿菌，以抹片觀察效果最佳。
診斷（Diagnosis）
檢體通常以棉棒取得，若未於 4°C 冷藏，病原體在棉棒上僅能存活數小時。滲出液抹片中 H. ducreyi 的革蘭氏染色顯示小型革蘭氏陰性桿菌呈「魚群狀（school-of-fish）」或「鐵軌狀（railroad track）」的排列型態（見圖 82.22）。此發現並不具特異性，因為其他細菌也可能有類似排列；且敏感度不佳，因為僅在約三分之一至二分之一的受感染者中能看到致病細菌。
軟性下疳的準確診斷需要在特殊培養基上分離出 H. ducreyi；若於 33–35°C、5%–10% CO 環境中培養，24–72 小時後會出現小型、非黏液性、半不透明或半透明的菌落。尚需進一步的鑑定方法，例如卟啉試驗（porphyrin test），以證明其生長需要 hemin（factor X）。培養基有各種變化（且不易從商業來源廣泛取得），培養的敏感度介於 60% 至 80% 之間，取決於檢體的品質與處理、培養條件以及實驗室經驗。
若無法培養或培養結果不明確，診斷可根據臨床表現以及排除其他造成生殖器潰瘍疾病的微生物
（例如梅毒或生殖器疱疹），並根據流行病學資料與治療反應。在部分國家可商業取得一種生殖器潰瘍疾病套組（panel），能透過即時 PCR 偵測 HSV-1、HSV-2、T. pallidum 與 H. ducreyi。
其他診斷方法，例如抗原偵測方法或血清學檢驗，仍在發展中，尚不能建議用於常規診斷。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
必須考慮其他造成生殖器潰瘍的感染（見表 82.14），以及外傷、固定性藥物疹，偶爾還有癌症。
治療（Treatment）
使用數種抗微生物藥物可達成成功治療（表 82.15）；潰瘍在 3 天內改善，通常在 14 天或更短時間內癒合，視初始病灶而定。不同的治療處方可治癒約 95% 的受感染者，其中 azithromycin 與 ceftriaxone 僅需單次劑量。Ciprofloxacin 在孕婦與哺乳婦女為禁忌。在 HIV 感染的病人，治療建議相同，但療程較長；由於癒合延遲與可能的治療失敗，可能需要密切監測。
症狀發生前 10 天內的性伴侶應接受檢查並提供治療，無論是否能培養出該微生物或是否有臨床症狀。
圖 82-21：軟性下疳的全球估計盛行率
圖 82-22：軟性下疳的革蘭氏染色抹片。此生殖器潰瘍滲出液抹片顯示 Haemophilus ducreyi 特徵性的成鏈排列型態
圖 82-23：軟性下疳。A 陰莖上界限分明的疼痛性潰瘍。B 多發性化膿性潰瘍伴潛行性邊緣。C 單側淋巴腺炎伴上方紅斑。B 由 Joyce Rico, MD 提供
表 82-14：生殖器潰瘍疾病的感染性病因。DFA，直接螢光抗體試驗；LGV，性病性淋巴肉芽腫
表 82-15：軟性下疳的治療處方。根據 CDC 2021 指引（www. cdc. gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021. pdf）。im，肌肉注射；po，口服