軟性下疳 (Chancroid)
- 同義詞：soft chancre、ulcus molle。
重點特徵
- 特徵為急性生殖器潰瘍與腹股溝淋巴腺炎。
- 病因為性傳播的革蘭氏陰性、兼性厭氧菌 Haemophilus ducreyi。
- 在高收入國家為罕見疾病，其發生與商業性工作者密切相關。
歷史
- 1850 年首次將軟性下疳與梅毒區分。
- 1889 年 Ducrey 描述致病菌為鏈狀桿菌，並藉由連續自體接種至病人前臂而得以次代培養。
流行病學
- 在非洲部分地區、加勒比海與東南亞常見，並在許多低收入國家為地方性流行，全球年發生率約 700 萬。
- 高收入國家的城市偶有疫情報告，主要在美國。
- 美國病例數於 1990 年代初達高峰，過去 25 年一直極低。
- 多數疾病情境中，性工作者為微生物的貯主；男性受影響頻率遠高於女性（比例 10 : 1）。
- 在部分低收入國家，軟性下疳是感染性生殖器潰瘍疾病最常見的原因，頻率甚至高於生殖器疱疹。
傳播
- 感染來源幾乎總是與有生殖器潰瘍的受感染者性接觸。
- 單次性接觸後傳播軟性下疳的機率為 35%；未治療的受感染女性估計具傳染性可達 45 天（臨床病灶存在期間）。
- 無症狀帶菌者似罕見，亦無證據顯示受感染者可在無臨床表現下長期帶菌。
軟性下疳與 HIV
- 軟性下疳與其他造成生殖器潰瘍的疾病是 HIV 傳播的重要風險因子。
- HIV 感染男性較 HIV 陰性男性更常有生殖器潰瘍病史。
- 與 HIV 陽性女性性接觸後取得 HIV 的風險，在未割禮且有生殖器潰瘍疾病的男性最高：29%，相較於有生殖器潰瘍疾病的割禮男性 6%，以及無生殖器潰瘍疾病的割禮男性 2%。
- 女性感染 HIV 的風險亦隨生殖器潰瘍疾病發作次數增加。
- H. ducreyi 感染潰瘍中 CD4+ 淋巴球與巨噬細胞數目增加，為潛伏 HIV 感染轉為生產性感染提供理想機會，並使病毒排入潰瘍分泌物。
- 因此生殖器病灶同時成為未感染者的病毒入口與 HIV 感染者的病毒出口。
病原生物學
- H. ducreyi 為小型革蘭氏陰性、兼性厭氧桿菌，革蘭氏染色呈典型的鏈狀型態。
- 與 Haemophilus 屬其他成員相似處不多。
致病機轉
- 微生物經表皮顯微屏障缺損穿透。
- 發炎徵象源於淋巴球、巨噬細胞與粒性白血球浸潤，以 Th1 細胞媒介免疫反應為主，並合併化膿性發炎。
- 因感染擴散與其造成的化膿性發炎，軟性下疳伴區域淋巴腺炎。
臨床特徵
- 潛伏期 3–10 天；臨床症狀通常在第 4 至第 7 天發生。
- 男性：病灶起初為丘疹伴周圍紅斑，很快進展為膿疱，再成為疼痛性潰瘍。
- 潰瘍典型有膿性基底、柔軟且被掘空 (undermined) 的邊緣，界限鮮明。
- 約半數受感染男性因與初始病灶並置而發展出多個潰瘍，可融合形成巨大潰瘍。
- 多數病灶位於陰莖前皮的內側或外側表面、冠狀溝（尤其未割禮男性），或圍繞繫帶；常伴前皮水腫。
- 偶可在陰莖體或前皮見所謂「化膿性瘡 (septic sore)」，膿液困在皮膚內而無明顯潰瘍；此時可擠出的膿液充滿微生物。
- 與披衣菌感染不同，軟性下疳在幾乎所有受感染個體皆有症狀。
- 可能與梅毒或單純疱疹病毒 (HSV) 共感染。肯亞約 4% 生殖器潰瘍疾病男性同時感染 T. pallidum 與 H. ducreyi (ulcus mixtum)，約相同比例為 HSV 加 H. ducreyi，使根據臨床表現做病因診斷不可能。
- 女性：多數病灶位於陰道口區域；亦可發生於子宮頸或陰道壁，或肛周區，但罕見於生殖器外部位。女性病灶有時僅輕微症狀，且較常為多發。
- 男女皆可有疼痛性腹股溝淋巴腺炎伴隨生殖器病灶；男性較常見（約 40% 病人），且通常為單側。
- 腹股溝腫塊 (buboes) 可破裂並導致腹股溝潰瘍。
病理
- 切片典型在潰瘍下方有三個發炎區帶：
- 第一區：壞死碎屑、纖維素、嗜中性球。
- 中間區：肉芽組織區。
- 最深區：淋巴球與漿細胞。
- 革蘭氏陰性球桿菌在組織革蘭氏或 Giemsa 染色中僅偶被發現，以抹片最易見到。
診斷
- 材料通常以棉花棒採取；若未在 4°C 冷藏，微生物僅能存活數小時。
- 滲出物抹片革蘭氏染色顯示小型革蘭氏陰性桿菌呈「魚群 (school-of-fish)」或「鐵軌 (railroad track)」型態。
- 此發現非專一（其他細菌可有類似排列），且不敏感（僅約三分之一至一半的受感染者可見到病菌）。
- 準確診斷需以特殊培養基分離 H. ducreyi：於 33–35°C、5%–10% CO₂ 環境培養 24–72 小時後出現小型、非黏性、半不透明或透明的菌落。
- 需進一步鑑定方法，如 porphyrin test，以證明生長需要 hemin（因子 X）。
- 培養基有多種變化（商業來源不易取得），培養敏感度介於 60% 至 80%，取決於標本品質與處理、培養條件與實驗室經驗。
- 若無法培養或結果不明確，診斷可依臨床表現，並排除其他造成生殖器潰瘍疾病的微生物（如梅毒、生殖器疱疹），以及流行病學資料與治療反應。
- 部分國家有商業化的生殖器潰瘍疾病套組，可用即時 PCR 偵測 HSV-1、HSV-2、T. pallidum 與 H. ducreyi。
- 其他診斷方法（抗原偵測法或血清學檢查）仍在開發中，尚不能建議用於常規診斷。
鑑別診斷
- 造成生殖器潰瘍的其他感染，以及外傷、固定性藥物疹，偶有癌症。
治療
- 數種抗微生物藥物皆可成功治療；潰瘍在 3 天內改善，典型於 14 天或更短時間內癒合（取決於初始病灶）。
- 不同治療方案可治癒約 95% 的受感染者，其中 azithromycin 與 ceftriaxone 僅需單劑。
- Ciprofloxacin 在孕婦與哺乳女性為禁忌。
- HIV 感染病人治療建議相同，但療程較長；因癒合延遲與可能治療失敗，可能需密切監測。
- 症狀發生前 10 天內的性伴侶應接受檢查並提供治療，無論是否能培養出微生物或是否有臨床症狀。
圖 82-23：軟性下疳。A 陰莖上界限清楚的疼痛性潰瘍。B 多個膿性潰瘍，邊緣被掘空。C 單側淋巴腺炎伴上方紅斑。
表 82-14：生殖器潰瘍疾病的感染性原因。DFA：直接螢光抗體檢測；LGV：性病性淋巴肉芽腫。
表 82-15：軟性下疳的治療方案（依 CDC 2021 指引）。im：肌肉注射；po：口服。