杜諾凡病／腹股溝肉芽腫（DONOVANOSIS [GRANULOMA INGUINALE]）
同義詞：Granuloma venereum、Granuloma inguinale tropicum、Granuloma venereum genitoinguinale、Granuloma genitoinguinale、Ulcerating sclerosing granuloma、Ulcerating granuloma of the pudendum、Serpiginous ulceration of the groin、Lupoid form of groin ulceration
重點特色（Key features）
杜諾凡病（donovanosis）是一種罕見、慢性、進行性、潰瘍性的細菌感染，由革蘭氏陰性桿菌 Klebsiella granulomatis（先前稱為 Calymmatobacterium granulomatis）所引起
潰瘍主要發生於生殖器區域
致病微生物可在抹片或切片檢體中的巨噬細胞內找到（Donovan bodies，杜諾凡小體）
歷史（History）
此病最初在 India 被描述為潰瘍，隨後出現生殖器象皮病。該微生物於 1905 年由 Donovan 首次鑑定，他在 stratum malpighii 的巨噬細胞與上皮細胞中注意到特徵性的 Donovan bodies。1950 年，Marmell 與 Santora 提出「donovanosis」這個名稱。直到 1990 年代培養此病原體的成功仍有限，這解釋了杜諾凡病研究進展緩慢的原因。
流行病學（Epidemiology）
在抗生素時代之前，杜諾凡病分布於南北兩半球，但現在主要局限於少數低所得國家。South Africa、India、Papua New Guinea 與 Australia 的部分地區報告了大量病例，多數在 20 至 40 歲的年齡層（圖 82.25）。
雖然杜諾凡病被列在 STI 的群組中，此病也可發生於未有性行為的個體，且性伴侶中此感染的盛行率報告差異很大（從 0.5% 到 50%）。這可能是因為不同的診斷方法以及長達 1 年的長潛伏期。糞便污染是否代表一種非性接觸的傳播途徑亦尚不清楚。
致病機轉（Pathogenesis）
杜諾凡病由 Klebsiella granulomatis（先前稱為 Calymmatobacterium granulomatis）所引起，這是一種細胞內革蘭氏陰性桿菌。原發病灶是一個小的皮膚丘疹或結節，其中含有具細胞質空泡的單核細胞，這些空泡充滿了微生物。細胞質空泡可破裂並釋出兩極染色的 Donovan bodies，其形態可為球狀、球桿狀與桿狀。
臨床特徵（Clinical Features）
平均潛伏期一般認為約 17 天，但曾報告從 1 天到 1 年的範圍。起初出現一個小丘疹或結節，最終形成潰瘍。杜諾凡病的病灶通常無痛或僅有輕微疼痛，並在數週至數月的期間緩慢擴大。它們常富含血管，呈現牛肉紅（beefy red）的外觀且容易出血（圖 82.26）。可能導致廣泛的組織破壞，而惡臭的滲出液是壞死性杜諾凡病的特徵。鼠蹊部病灶發生於多達 20% 的病人，且常合併生殖器侵犯。男性病灶最常見的部位是包皮、龜頭、繫帶與冠狀溝。在女性，最常見的位置是外陰部區域，該處可觀察到大型潰瘍以及肉芽腫性或疣狀丘疹。
因自體接種或繼發於散播所致的生殖器外病灶曾見於皮膚、骨骼、腹腔與口腔；它們可侵犯任何器官，以骨骼最常受侵犯。在部分病人可見原發性生殖器外病灶。
病理（Pathology）
組織學上可見潰瘍伴有旺盛的肉芽組織。潰瘍邊緣可能出現假上皮瘤樣增生（pseudoepitheliomatous hyperplasia）。真皮中可見組織球、漿細胞與少數淋巴球的瀰漫性浸潤，有時伴有小的嗜中性球膿瘍。病原體在抹片中比在組織切片中更容易找到。
它們直徑 1–2 微米，位於組織球內，此特徵亦見於利什曼病（leishmaniasis）、鼻硬結病（rhinoscleroma）與組織漿菌病（histoplasmosis）（見表 77.18）。病原體兩端可見兩極染色（Donovan bodies），使其呈現「安全別針（safety pin）」外觀。
診斷（Diagnosis）
杜諾凡病的診斷通常根據以 Giemsa、Wright 或 Leishman 染色在活動性病灶的抹片中顯示 Donovan bodies。抹片係由組織刮取物或取自病灶真皮或皮下組織之切片的壓印製片（touch preparations）製作。
目前沒有可用於診斷杜諾凡病的血清學檢驗。核酸擴增檢測如 PCR 仍在研究中，尚未有商業供應。雖然曾報告在人類周邊血液單核細胞與 Hep2 細胞中成功培養 K. granulomatis，但在受精卵或常規可得的人工培養基上培養此病原體的嘗試並未成功。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
杜諾凡病常與肛門生殖器區域的其他疾病混淆。必須考慮生殖器潰瘍疾病的其他感染性病因（見表 82.14）；二期梅毒的早期病灶，尤其是扁平濕疣（condylomata lata），常有與杜諾凡病相似的臨床外觀。癌症、阿米巴病、結核、雙相型真菌感染、類芽生菌病性膿皮症（blastomycosis-like pyoderma）、克隆氏症與壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）可能是其他的診斷可能性。
圖 82-25：杜諾凡病的全球分布
圖 82-26：杜諾凡病（腹股溝肉芽腫）。大型潰瘍具特徵性的「牛肉樣（beefy）」外觀。由 Joyce Rico, MD 提供
表 82-14：生殖器潰瘍疾病的感染性病因。DFA，直接螢光抗體試驗；LGV，性病性淋巴肉芽腫
表 82-18：杜諾凡病的治療處方。對任何一種處方，若病灶在治療最初數天內無反應，可考慮加上另一種抗生素（例如 gentamicin 1 mg/kg iv q8h）。根據 CDC 2021 指引（www. cdc. gov/std/treatment-guidelines/ STI-Guidelines-2021. pdf）。BID，一日兩次；po，口服
建議的治療為 azithromycin，但不同地理區域的治療處方反映了抗生素的可取得性；例如在 Papua New Guinea 使用 chloramphenicol。Doxycycline、trimethoprim–sulfamethoxazole、quinolones 與 erythromycin（懷孕期間建議使用）也已被證實對杜諾凡病的治療有效（表 82.18）。就 azithromycin 而言，曾報告以每日 500 mg、為期 1 週的劑量治療成功。然而，CDC 2021 指引建議每週 1 g 或每日 500 mg，至少 3 週，並持續至所有病灶完全癒合為止。
若前 60 天內曾有性接觸，或伴侶有症狀，則建議對性伴侶進行檢查。儘管初始治療有效，仍可能在 6–18 個月後復發。
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表 82-18：杜諾凡病的治療處方。對任何一種處方，若病灶在治療最初數天內無反應，可考慮加上另一種抗生素（例如 gentamicin 1 mg/kg iv q8h）。根據 CDC 2021 指引（www. cdc. gov/std/treatment-guidelines/ STI-Guidelines-2021. pdf）。BID，一日兩次；po，口服