多諾萬菌病／腹股溝肉芽腫 (Donovanosis, Granuloma Inguinale)
- 同義詞：granuloma venereum、granuloma inguinale tropicum、granuloma venereum genitoinguinale、granuloma genitoinguinale、ulcerating sclerosing granuloma、ulcerating granuloma of the pudendum、serpiginous ulceration of the groin、lupoid form of groin ulceration。
重點特徵
- 為罕見、慢性、進行性的潰瘍性細菌感染，病原為革蘭氏陰性桿菌 Klebsiella granulomatis（過去稱 Calymmatobacterium granulomatis）。
- 潰瘍主要發生於生殖器區域。
- 致病微生物在抹片或切片標本中見於巨噬細胞內（Donovan bodies）。
歷史
- 最初在印度被描述為潰瘍後續發生殖器象皮病。
- 1905 年由 Donovan 首次鑑定微生物，其在巨噬細胞與 stratum malpighii 的上皮細胞中注意到特徵性的 Donovan bodies。
- 1950 年 Marmell 與 Santora 提出「donovanosis」一詞。
- 直到 1990 年代培養此菌仍成效有限，可解釋研究進展緩慢。
流行病學
- 抗生素前時代分布於兩半球，現主要侷限於少數低收入國家。
- 大量病例（多數在 20 至 40 歲年齡層）來自南非、印度、巴布亞紐幾內亞與澳洲部分地區。
- 雖列於 STI 之列，但亦可發生於未有性活動的個體。
- 性伴侶的感染盛行率報告差異極大（0.5% 至 50%），可能因診斷方法不同以及潛伏期長達 1 年所致。
- 糞便污染是否為非性傳播途徑亦不明確。
致病機轉
- 病原為 Klebsiella granulomatis，細胞內革蘭氏陰性桿菌。
- 原發病灶為小型皮膚丘疹或結節，內含單核細胞，其細胞質空泡充滿微生物。
- 細胞質空泡可破裂並釋出雙極的 Donovan bodies，形態可為球狀、球桿狀與桿狀。
臨床特徵
- 平均潛伏期約 17 天，但報告範圍自 1 天至 1 年。
- 起初出現小丘疹或結節，最終潰瘍。
- 病灶通常不痛或輕微疼痛，並在數週至數月間緩慢擴大。
- 常高度血管化，呈「牛肉紅 (beefy red)」外觀，且傾向出血。
- 可造成廣泛組織破壞；惡臭滲出物為壞死性 donovanosis 的特徵。
- 腹股溝病灶發生於高達 20% 病人，常合併生殖器侵犯。
- 男性最常見部位：前皮、陰莖頭、繫帶、冠狀溝。
- 女性最常見部位為外陰區，可見大型潰瘍以及肉芽腫性或疣狀丘疹。
- 生殖器外病灶（因自體接種或次於散播）曾見於皮膚、骨、腹腔與口腔；可侵犯任何器官，以骨最常受影響。
- 部分病人可見原發性生殖器外病灶。
病理
- 組織學可見潰瘍伴旺盛的肉芽組織；潰瘍邊緣可有偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)。
- 真皮見瀰漫性組織細胞、漿細胞與少量淋巴球浸潤，有時伴小型嗜中性球膿瘍。
- 菌體在抹片中較切片中容易找到。
- 菌體直徑 1–2 microns，位於組織細胞內；此特徵亦見於利什曼病 (leishmaniasis)、鼻硬結病 (rhinoscleroma) 與組織漿菌症。
- 菌體兩端有雙極染色 (Donovan bodies)，呈「安全別針 (safety pin)」外觀。
診斷
- 通常依據以 Giemsa、Wright 或 Leishman 染色在活動病灶抹片中顯示 Donovan bodies。
- 抹片來自組織刮取物，或取自病灶真皮或皮下切片的觸印製片。
- 無可用的血清學檢查。
- 核酸擴增檢測（如 PCR）仍在研究中，尚無商業化供應。
- 雖曾報告在人類周邊血單核細胞與 Hep2 細胞中成功培養 K. granulomatis，但在受精蛋或常規可得的人工培養基上培養皆未成功。
鑑別診斷
- 常與肛門生殖器區其他疾病混淆；需考慮生殖器潰瘍疾病的其他感染性原因。
- 第二期梅毒的早期病灶（尤其扁平濕疣 condylomata lata）臨床外觀常與 donovanosis 相似。
- 其他可能：癌症、阿米巴症、結核、雙型性真菌感染、類黴菌病膿皮症 (blastomycosis-like pyoderma)、Crohn 病、壞疽性膿皮症。
治療
- 建議治療為 azithromycin，但各地治療方案反映抗生素可得性；例如巴布亞紐幾內亞使用 chloramphenicol。
- Doxycycline、trimethoprim–sulfamethoxazole、quinolones，以及 erythromycin（懷孕期間建議）亦被證實有效。
- Azithromycin：曾報告以每日 500 mg、為期 1 週成功治療。
- 但 CDC 2021 指引建議 1 g 每週一次，或 500 mg 每日，至少 3 週且直到所有病灶完全癒合。
- 若治療前數日內病灶無反應，任何方案皆可考慮加上另一種抗生素（如 gentamicin 1 mg/kg iv q8h）。
- 若過去 60 天內有性接觸，或伴侶有症狀，建議檢查性伴侶。
- 儘管初始治療有效，仍可能在 6–18 個月後復發。
圖 82-26：多諾萬菌病（腹股溝肉芽腫）。大型潰瘍呈特徵性的「牛肉紅」外觀。
表 82-18：多諾萬菌病的治療方案（依 CDC 2021 指引）。BID：每日兩次；po：口服。