蟠尾絲蟲病（ONCHOCERCIASIS）
同義詞：River blindness、Enfermedad de Robles、Erysipelas（erisipela）de la costa、Craw-craw
重點特色（Key features）
Onchocerca volvulus 是一種寄居組織的線蟲，主要見於非洲，由黑蠅 (black flies) 傳播。大多數臨床表現由皮膚與眼睛中的微絲蟲 (microfilariae) 所引起。皮膚表現包括含有成蟲的皮下結節、搔癢性丘疹性皮膚炎、苔癬化與白斑。診斷可藉由對皮膚檢體（skin snip）作顯微鏡檢查或以裂隙燈檢查眼睛以辨識微絲蟲來確立
導論（Introduction）
Onchocerciasis 或 river blindness，主要侵犯皮膚與眼部組織，由絲蟲類線蟲 Onchocerca volvulus 所引起。Onchocerciasis 最常發生於熱帶非洲的居民，偶爾發生於南美洲與中東熱帶地區的居民。在疾病早期，皮膚表現包括皮下結節與搔癢性丘疹性皮膚炎，而皮膚增厚與白斑則是較晚期的發現。進行性硬化性角膜炎可導致失明。
流行病學（Epidemiology）
Onchocerciasis 是一種使人衰弱的疾病，在全世界侵犯約 1600 萬人，尤其是在流行地區靠近湍急河流長期居住者。O. volvulus 的幼蟲有一個必須的水生階段，在此期間牠們需要高氧張力，因此可解釋含氧良好的水在此疾病中扮演的重要角色。嚴重疾病需要多年反覆暴露。所有病例中約 99% 在赤道非洲取得，但中東、Venezuela 與 Brazil 仍有一些流行病灶區（Fig. 83.29）。截至 2016 年，onchocerciasis 在 Colombia、Ecuador、Mexico 與 Guatemala 被認為已根除；此外，Niger 目前正在接受查核，可望成為第一個消除 onchocerciasis 的非洲國家。
發病機轉（Pathogenesis）
Onchocerciasis 經由受感染黑蠅（Simulium spp.）的叮咬傳播。由於這些蠅類常呈「駝背」姿態，牠們有時被稱為「buffalo gnats」。黑蠅以「銼磨」（磨損）皮膚表面直到形成血池，再將其舔食的方式進食。先前寄居於真皮的微絲蟲存在於此血液中，牠們穿透昆蟲的腸壁並移行至其胸部肌肉，在該處發育為幼蟲。幼蟲接著移行至口器，並將於吸血時由此傳給另一位人類宿主（見 Fig. 83.23）。Wolbachia 細菌內共生體是 O. volvulus 幼蟲與胚胎正常發育所必需的，一般認為它們支持成蟲的存活，並驅動促成疾病發病機轉的免疫反應。
一旦進入人類宿主，幼蟲需要將近一年才能成熟。成蟲體型大，長度可達 50 cm。牠們被包裹在纖維組織內，寄居於接近皮膚表面或關節附近的結節中。這些結節被稱為 onchocercomas（Fig. 83.30）。每隻雌蟲產生數百條微絲蟲，牠們存活 1–2 年並移行至皮膚、結締組織、眼睛與淋巴結。正是微絲蟲造成 onchocerciasis 大多數的嚴重臨床特徵。在微絲蟲退化之前幾乎沒有發炎，其退化會觸發過敏反應。在皮膚，這導致劇烈搔癢與皮膚炎。
臨床特徵（Clinical Features）
Onchocerciasis 的主要表現涉及眼睛與皮膚。皮膚發現分為以下幾群：急性丘疹性 onchodermatitis、慢性丘疹性 onchodermatitis、苔癬化 onchodermatitis、onchocerca 性萎縮與脫色（Fig. 83.31）。病人首先表現為皮下結節，通常位於骨性突起上方；在居住於南美洲的病人好發於身體上部，在來自非洲者則好發於身體下部。皮下結節代表包圍成蟲的纖維組織。隨後出現間歇性、劇烈搔癢的急性丘疹性 onchodermatitis，小丘疹在微絲蟲周圍形成（在非洲稱為「craw-craw」）。
在慢性 onchocerciasis，皮膚變得增厚且有皺褶；此伴隨苔癬化與色素過度沉著，有時被稱為「蜥蜴」或「大象」皮膚，或「sowda」。背部、大腿與下軀幹常受侵犯，色素過度沉著可能發生於單側下肢並伴隨腹股溝淋巴結病變（見 Fig. 83.31）。晚期 onchocerciasis 亦可見萎縮與色素喪失，但毛囊周圍皮膚不受侵犯。後者的變化有時被稱為「豹紋」皮膚，最常在脛部明顯可見（見 Fig. 83.31 與第 66 章）。慢性淋巴阻塞與腹股溝淋巴結侵犯可導致垂墜性腹股溝 (hanging groin) 或生殖器象皮病（見 Fig. 83.31）。
在中美洲，重度感染的年輕病人可能在臉部或上軀幹出現紅斑（erisipela de la costa）。
較年長的病人可能有紫色丘疹或斑塊（mal morado），並可導致獅面。
除皮膚病灶外，微絲蟲亦可見於結膜；從該處牠們可穿過角膜進入眼睛的前房與後房，導致結膜炎、硬化性角膜炎、葡萄膜炎、脈絡膜視網膜病灶、視神經萎縮與青光眼。最嚴重的病例會失明。角膜中死亡的微絲蟲可誘發組織反應，產生特徵性的「雪花」混濁。
病理（Pathology）
在 onchodermatitis，微絲蟲存在於皮膚的所有層次，但最集中於真皮乳突，牠們可在該處於黑蠅進食時感染黑蠅。微絲蟲長約 250 微米，具有兩或三對前部細胞核。起初，牠們被含有大量嗜酸性球的浸潤所包圍。淋巴球、巨噬細胞、漿細胞與肥大細胞在較晚期可能變得較為顯著，並可能發生表皮增生（繼發於摩擦）。最終結果是微絲蟲周圍的纖維化，伴極少發炎。
雌性成蟲見於皮下結節中。牠們起初被含許多嗜酸性球的浸潤包圍，並漸進發展出纖維化。
診斷（Diagnosis）
在流行地區，onchocerciasis 的臨床診斷通常不困難。診斷藉由顯微鏡觀察微絲蟲自置於生理食鹽水中的多份皮膚切片 (skin snips) 中鑽出而確認；這些小而薄的圓片（包含表淺真皮）取自結節附近的皮膚以及脛部、髂嵴和/或肩胛骨上方。Onchocerciasis 亦可藉由在切除的結節中辨識成蟲來診斷。在重度感染的個體，微絲蟲可見於血液、痰液與尿液中。以裂隙燈檢查，微絲蟲（若存在）在眼睛前房內容易被觀察到。
當皮膚切片為陰性時，「Mazzotti test」可能有助於診斷 onchocerciasis：口服給予 50 mg diethylcarbamazine（DEC），若病人受感染，則在 15 分鐘內出現搔癢性疹子（因微絲蟲死亡）。在「Mazzotti patch test」中，將 DEC 局部塗抹（例如以 10% lotion 於密封下）於一小塊皮膚區域，24 小時後檢查是否出現丘疹與水腫；此診斷方法不如口服 DEC 敏感，但較不易產生全身反應。一種偵測尿液或淚液中 Onchocerca volvulus 抗原的試紙檢驗，敏感度 >90%，特異度 100%。高敏感度且高特異度、以 PCR 為基礎的檢驗亦已被開發出來。以抗體偵測為基礎的檢驗無法區別活動性與過去的感染。
照片：左，脫色伴毛囊周圍未受侵犯（「豹紋」皮膚）；中，因慢性淋巴阻塞與淋巴結侵犯所致的垂墜性腹股溝；右，苔癬化 onchodermatitis（「sowda」）。插圖，承蒙 David O. Freeman, MD 提供。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
Onchocerca 性皮膚炎的早期病灶必須與昆蟲叮咬、疥瘡以及異位性或過敏性接觸性皮膚炎區別。慢性皮膚病灶可能被誤認為伴發炎後色素變化的慢性濕疹、Hansen disease（痲瘋）或硬皮症的白斑。象皮病的鑑別診斷包括其他類型的絲蟲寄生（見 Fig. 83.23），而若組織被血液絲蟲（尤其是 Mansonella perstans 或 Loa loa）污染，皮膚切片可能出現偽陽性。
治療（Treatment）
自 1987 年以來口服 ivermectin 的廣泛使用，使 onchocerciasis 的治療大幅改善。此藥物能有效迅速殺死微絲蟲並防止其自懷孕雌蟲逸出。Ivermectin 造成的不良反應很少或沒有，且不會有 Mazzotti 反應，而較舊的藥物（例如 diethylcarbamazine 與 suramin）則與嚴重過敏或危險的毒性反應有關。Ivermectin 以單次劑量 150 mcg/kg 每 3 至 12 個月給予一次。治療後，微絲蟲通常在 1 週內從皮膚消失，3 個月內從眼睛消失。雖然多劑口服 ivermectin 可殺死成蟲，但治療典型上持續整個蟲體的生命期（10–15 年）。
Moxidectin 是 milbemycin 家族的巨環內酯，近期已獲 FDA 核准用於治療 onchocerciasis。與 ivermectin（avermectin 家族的巨環內酯）相比，moxidectin 具有較長的半衰期，且對 O. volvulus 微絲蟲以及 Dirofilaria immitis 等其他線蟲的效力更強。此外，moxidectin 有作為疥瘡替代治療的潛力。給予 doxycycline（100–200 mg/day 持續 6 週）以標的 Wolbachia 內共生體是另一種潛在的治療途徑，可顯著減少或消除 O. volvulus 微絲蟲達 >18 個月。在頭部結節常見的國家，結節切除術亦是一種普遍的治療（見 Fig. 83.31）；移除結節可降低眼部疾病的機會。
以殺幼蟲劑噴灑黑蠅繁殖地等預防措施，並未顯著改變此疾病的流行病學。相對地，對流行地區族群每年一次或兩次以 ivermectin 大規模治療，已在美洲與非洲兩地朝消除此疾病取得顯著進展。除 onchocerciasis 與疥瘡外，ivermectin 或 moxidectin 的大規模藥物投予亦針對 strongyloidiasis、蝨病與皮膚幼蟲移行症。
圖 83-23：重要人類線蟲的生活史：成蟲寄生於組織中
圖 83-26：重要人類絛蟲的生活史：成蟲寄生於組織、腸道與血液中
圖 83-27：皮膚幼蟲移行症
圖 83-28：顎口蟲病（Gnathostomiasis）
圖 83-29：Onchocerciasis 的分布
圖 83-30：Onchocerciasis
圖 83-31：Onchocerciasis 的皮膚發現