絲蟲病（FILARIASIS）
同義詞：Lymphatic filariasis、elephantiasis；Elephantiasis
重點特色（Key features）
絲蟲病是組織線蟲（roundworms）經由蚊子病媒取得而造成的淋巴系統感染
絲蟲病有急性、慢性與無症狀型
急性期的表現包括淋巴管炎與睪丸炎
慢性疾病的特徵為淋巴阻塞的後遺症，例如淋巴水腫、象皮病、陰囊水腫與乳糜尿；相關的皮膚發現包括過度角化、疣狀變化、軟組織肥大與纖維化
導論（Introduction）
淋巴絲蟲病是由兩個屬的絲蟲類線蟲（roundworms）所造成的淋巴系統感染。數種蚊子作為病媒（見下文）。急性與慢性期的皮膚發現包括淋巴管炎與淋巴水腫，並伴隨象皮病的變化。
流行病學（Epidemiology）
絲蟲病有兩種主要型式：Bancroftian 型（由 Wuchereria bancrofti 所致），造成 90% 的感染，以及 Malayan 型（由 Brugia malayi 與 B. timori 所致）。此疾病侵犯居住於約 50 個國家的約 1 億 2000 萬人，這些國家主要位於南美洲、非洲、亞洲與太平洋島嶼的熱帶與亞熱帶地區。W. bancrofti 見於全世界，而 B. malayi 侷限於南亞與東亞。B. timori 的分布侷限於印尼群島的島嶼。
有多種蚊子作為絲蟲類線蟲的病媒。對 W. bancrofti 最重要者為 Culex quinquefasciatus、Anopheles gambiae、Anopheles funestus、Aedes polynesiensis、Aedes scapularis 與 Aedes pseudoscutellaris。B. malayi 與 B. timori 兩者皆由 Anopheles barbirostris 傳播。B. malayi 亦可由數種 Aedes 與 Mansonia 蚊傳播。
發病機轉（Pathogenesis）
似乎需要受感染蚊子的多次叮咬才能產生有症狀的感染，潛伏期從 2 至 18 個月不等。幼蟲進入淋巴管，成熟後成蟲在淋巴管或淋巴結內交配，並將帶鞘的微絲蟲釋入血流。蚊子接著在吸血時取得微絲蟲。數天內，微絲蟲在蚊子體內發育為幼蟲，接著可在後續吸血時將感染傳給其他人類（見 Fig. 83.23）。
淋巴絲蟲病的臨床表現反映寄生蟲致病潛力、宿主免疫反應與續發細菌及黴菌感染之間的複雜交互作用。成熟中的成蟲在淋巴管周圍引發嗜酸性球性與慢性發炎細胞浸潤，導致擴張與瓣膜損傷，最終造成疤痕形成與淋巴流阻塞。蟲體在淋巴管與淋巴結內死亡導致劇烈的發炎反應，伴肉芽腫變化與壞死。Wolbachia 細菌內共生體是蟲體發育、胚胎生成與存活所必需的；Wolbachia 亦刺激先天與適應性免疫反應，導致血管內皮生長因子（VEGFs）的表現，促進淋巴管新生、淋巴內皮增生與淋巴管擴張。
臨床特徵（Clinical Features）
絲蟲病有急性、慢性與無症狀型。逆行性腺淋巴管炎的急性發作典型上持續至多一週，通常每年復發 1 至 10 次；腹股溝淋巴結最常受侵犯。早期，受侵犯的身體部位在這些發作之間臨床上外觀正常。W. bancrofti 感染的男性常表現為睪丸炎與副睪炎。另一種疾病表現是急性皮膚淋巴管腺炎，特徵為皮膚或皮下發炎性斑塊並伴隨上行性淋巴管炎、局部淋巴腺炎與發燒；此可能源自細菌或黴菌的續發感染，入口常在趾間。急性症狀被認為反映對絲蟲抗原缺乏耐受性，最常見於近期受感染的年輕成人與較年長的病人。居住於流行地區的兒童常無症狀，直到青春期時典型上發生慢性表現。
感染 10 至 15 年後，可注意到慢性疾病的臨床特徵，即成蟲與肉芽腫性發炎兩者所致淋巴阻塞的後遺症。這些包括淋巴水腫、象皮病、陰囊水腫與乳糜尿。在流行地區的某些社區，40%–60% 的成年男性有陰囊水腫。在淋巴水腫與象皮病的部位，皮膚可能過度角化、疣狀且纖維化，並伴軟組織肥大與多餘的皺褶。亦可能發生龜裂、潰瘍與壞疽。續發性細菌與黴菌感染常見。
絲蟲病好發於下肢與生殖器有兩個主要原因：(1) 雌蚊在接近地面處飛行，因此較可能叮咬下肢，隨後逆行侵犯腹股溝區域；以及 (2) 由於重力作用，腿部有較大的靜脈高壓與瓣膜功能不全風險，因此較易發生慢性淋巴水腫。
部分絲蟲感染病人發生熱帶肺嗜酸性球增多症。臨床發現包括咳嗽、喘鳴、呼吸困難、胸痛與發燒，並伴顯著的嗜酸性球增多與肺浸潤。此可能進展為侷限性肺疾病。
前往流行地區而受感染的旅行者不會表現絲蟲病的經典發現。取而代之的是一種高反應性的臨床表現，稱為「expatriate syndrome」，對絲蟲寄生蟲有更劇烈的發炎反應。臨床發現包括淋巴管炎、淋巴腺炎與相關淋巴發炎所致的生殖器疼痛，以及蕁麻疹、非特異性皮膚疹與周邊嗜酸性球增多。
診斷（Diagnosis）
偵測循環中的絲蟲抗原目前是診斷 Bancroftian 絲蟲病的首選方法；典型上使用免疫層析卡片檢驗或試紙。類似的檢驗目前無法用於 Malayan 絲蟲病，後者可使用針對 Brugia 抗原 BmR1 特異性 IgG4 抗體的試紙檢驗來診斷。或者，診斷可藉由在血液、尿液或其他體液與組織中顯示微絲蟲，或藉由辨識成蟲來確立（Fig. 83.32）。使用超音波評估受感染的淋巴管可能觀察到活動的成蟲。由於此寄生蟲在人體內呈現夜間週期性，晚上 10 點至凌晨 2 點是採集血液或其他體液並直接抹片的最佳時段。使用孔徑 3 微米的濾器已提高血液與尿液中微絲蟲的偵測率。然而，寄生蟲偵測並非特別可靠的方法，因為許多有症狀的病人並無微絲蟲血症。物種特異性、以 PCR 為基礎的檢驗已被開發出來，並用於絲蟲病的研究。
周邊嗜酸性球增多與血清 IgE 上升是非常常見的實驗室發現。此外，超過 50% 有微絲蟲血症的 W. bancrofti 感染病人有血尿和/或蛋白尿。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
鑑別診斷取決於感染的階段。急性感染可能被誤診為細菌性淋巴管炎。淋巴水腫與象皮病有多種可能病因，包括復發性細菌性淋巴管炎、嚴重靜脈高壓、淋巴結廓清術、podoconiosis、Milroy disease 與 Klippel–Trenaunay syndrome（見第 105 章）。
治療（Treatment）
首選藥物是 diethylcarbamazine，它對微絲蟲有活性，但對成蟲效果有限。絲蟲病通常以單次 6 mg/kg 劑量的 diethylcarbamazine 治療；對於熱帶肺嗜酸性球增多症的病人，建議 14–21 天的療程。
以自流行國家根除絲蟲病為目標的大規模藥物投予計畫，最初提供高風險個體每年單次劑量的 diethylcarbamazine。目前的計畫採用每年投予包含 albendazole、ivermectin 與 diethylcarbamazine 的三重藥物處方，已使微絲蟲清除率提高。在與 loiasis 或 onchocerciasis 共同流行的地區，則暫停使用 diethylcarbamazine（見下文），分別單獨投予 albendazole 或與 ivermectin 併用。
針對 Wolbachia 內共生體的 doxycycline（200 mg/day 持續 4–8 週）亦可消除微絲蟲、殺死成蟲並改善淋巴引流。在治療期間，抗組織胺與類固醇可能有助於減輕大量微絲蟲崩解所可能造成的過敏反應。由於患有 loiasis 或 onchocerciasis 的病人在給予 diethylcarbamazine 後可能出現嚴重反應，因此在開始治療前排除其他蠕蟲疾病相當重要。其他處置策略包括抬高受侵犯的身體部位、壓力襪、其他抗發炎藥物、續發感染的治療，以及保護受侵犯區域免於創傷。
圖 83-23：重要人類線蟲的生活史：成蟲寄生於組織中
圖 83-32：絲蟲病的組織病理