疥瘡（SCABIES）
同義詞：Itch mite infestation、「Seven-year itch」
重點特色（Key features）
人類疥瘡是一種搔癢性疾病，由宿主特異性的蟎 Sarcoptes scabiei var. hominis 寄生所引起，該蟎的整個生命都在表皮內度過
雖然疥蟎並非任何全身性疾病的已知病媒，但可能發生 Streptococcus pyogenes 或 Staphylococcus aureus 的續發性細菌感染
傳播典型上經由與受感染者的直接密切接觸；經污染物 (fomite) 傳播亦有可能，尤其是結痂型變異型
Permethrin 5% cream 一般是典型疥瘡的第一線治療
導論（Introduction）
疥蟎持續困擾著世界上所有國家。全球估計有 1 億 5000 萬至 2 億人受侵犯，全世界整體盛行率約 2.5%。2017 年，世界衛生組織（WHO）將疥瘡列為被忽視的熱帶疾病，以強調全球控制策略的必要性。與此寄生相關的搔癢通常嚴重，尤其在夜間，治療典型上需要處方殺疥藥物療法。
歷史（History）
疥瘡已伴隨人類物種超過 2500 年。
流行病學（Epidemiology）
疥瘡是全球性問題，所有年齡、種族與社經族群皆易感。促進其擴散的環境因素包括過度擁擠、機構環境、治療延遲，以及大眾對此疾病缺乏認識。疥瘡的盛行率差異相當大，低所得國家的比率從 4% 到 70% 不等。熱帶地區發生率較高，且在自然災害、戰爭、經濟蕭條與難民流離失所的情境下可能發生爆發流行。疥瘡可經由密切人際接觸（性接觸或其他）直接傳播，或經由污染物間接傳播。盛行率在兒童與性活躍者較高，且此寄生在家庭成員與其他密切接觸者之間擴散相當常見。疥蟎並非任何全身性疾病的已知病媒。
結痂型疥瘡（crusted scabies，先前稱為 Norwegian scabies）見於免疫系統受損的個體，例如老年人、感染 HIV 或 human T cell lymphotropic virus type 1（HTLV-1）者，以及實體器官移植受贈者；它亦可發生於感覺功能和/或搔抓能力下降者（例如痲瘋或下身麻痺的病人）。這些病人儘管身上寄生大量蟎蟲，卻可能僅有極輕微的搔癢，且傳染性極高。
發病機轉（Pathogenesis）
具物種特異性、八足的蟎 Sarcoptes scabiei var. hominis 造成人類疥瘡（Fig. 84.1）。造成動物寄生的 Sarcoptes 蟎（例如犬的 S. scabiei var. canis）不是人類寄生的來源，但牠們可產生叮咬反應（見第 85 章）。疥蟎大小為 0.35 × 0.3 mm，太小而無法以肉眼看見。這些蟎的整個 30 天生活史在表皮內完成（Fig. 84.2）。雌蟎每天產下 2–3 顆卵，需要約 10 天成熟。寄生於受感染宿主的蟎數量差異極大，不過通常少於一百隻，且常不超過 10–15 隻。然而，結痂型疥瘡的病人皮膚表面可能有數千隻蟎，並可從受侵犯個體環境中的床單、地板、窗簾與椅子上的碎屑中回收到活蟎。疥蟎在離開人類宿主後通常存活 3 天或更短，但來自結痂型疥瘡病人的蟎藉由取食脫落的皮膚可存活長達 7 天。
症狀發生前的潛伏期可從數天到數月不等。在首次寄生時，通常需要 2–6 週宿主的免疫系統才會對蟎或其副產物致敏，造成搔癢與皮膚病灶。相對地，後續的寄生常在 24–48 小時內出現症狀。無症狀的疥瘡寄生個體並不罕見，他們可被視為「帶原者」。
臨床特徵（Clinical Features）
流行病學病史（例如家庭成員或其他密切人際接觸者有搔癢）、病灶的分布與類型，以及搔癢，構成臨床診斷的基礎。劇烈搔癢典型上在夜間以及熱水浴或淋浴時加劇。搔癢可能在任何明顯的理學徵象出現前即已存在，一般認為係由非組織胺性機轉所媒介。皮膚病灶對稱，典型上侵犯手部指間蹼、腕部屈側、腋窩、耳後區域、腰部（包括臍部）、踝、足與臀部。在男性，陰莖與陰囊病灶常見；在女性，乳暈、乳頭與外陰區域常受侵犯。在嬰兒、老年人與免疫功能低下的宿主，所有皮膚表面皆易感，包括頭皮與臉部。
典型上出現小的紅斑性丘疹並伴隨程度不一的抓痕（Fig. 84.3A–C）。水疱、硬化結節與濕疹性皮膚炎亦常見（Fig. 84.3B–F）。具特異性診斷意義的徵象是隧道 (burrow)，代表雌蟎產卵時所挖掘的通道。臨床上，隧道呈波浪狀、線狀、灰白色，長度 1–10 mm（Fig. 84.3G）。然而，許多病人在檢視時並無明顯的隧道，尤其在溫暖氣候。
肢端水疱膿疱可作為嬰兒疥瘡診斷的線索（見 Fig. 84.3D）。結痂型疥瘡常表現為好發於肢端部位（包括甲下區域）的顯著過度角化，但侵犯可能廣泛（Fig. 84.4）。受侵犯的皮膚區域曾被稱為 pachyderma。
Staphylococcus aureus 或 Streptococcus pyogenes 的續發性細菌感染有時使疥瘡複雜化。在疥瘡流行的資源匱乏國家，鏈球菌感染後腎絲球腎炎是重要的問題。在角化異常疾病的病人，周邊嗜酸性球增多可能是疥瘡的主要徵象。
診斷的確認可藉由對皮膚刮取物（來自受侵犯區域）的礦物油製片進行光學顯微鏡檢查，尋找成蟎、蟲卵和/或糞粒（scybala；Fig. 84.5）。可使用手術刀或刮匙取得皮膚檢體。將透明黏膠帶貼於受侵犯皮膚區域後作顯微鏡檢查是另一種診斷技術。皮膚鏡與共軛焦顯微鏡對蟎與蟲卵的直接活體觀察可能有用（見 Fig. 84.5）。近期關於確診疥瘡的共識標準要求，經由皮膚檢體的光學顯微鏡檢查，或於個體身上以高倍影像裝置或皮膚鏡，觀察到蟎、蟲卵或糞便。皮膚切片可能確認臨床診斷，但僅限於所取得的檢體恰好含有蟎或其蟲卵時。然而診斷通常是臨床性的，取決於病史與理學發現（例如隧道、生殖器病灶）以及對治療的反應。對皮膚刮取物或拭子作 PCR 為基礎的分析，以及偵測針對重組 S. scabiei 抗原之特異性 IgE 的血清學檢驗，其診斷潛力仍在研究中。
病理（Pathology）
網狀真皮可見斑塊狀至瀰漫性的浸潤，含顯著的嗜酸性球以及淋巴球與組織球。偶爾可在表皮內見到被橫切的疥蟎（Fig. 84.6）。附著於角質層的粉紅色「豬尾巴」樣結構代表成蟎外骨骼的碎片，當未辨識出完整的蟎、scybala 與蟲卵時，可作為疥瘡診斷的線索。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
除非在臨床上注意到隧道或（經由皮膚鏡）蟎與蟲卵，否則鑑別診斷應考慮多種搔癢性皮膚疾病。這些包括異位性、過敏性接觸性、自體致敏（「id」反應）與錢幣狀皮膚炎，以及節肢動物叮咬、膿皮症、疱疹樣皮膚炎與 bullous pemphigoid。偶爾疥瘡在臨床與組織學上可模擬 Langerhans cell histiocytosis，因為可能存在緻密的 Langerhans 細胞浸潤。嬰兒疥瘡的臨床與組織學特徵亦可能類似 incontinentia pigmenti 發炎期的發現。嬰兒期肢端膿疱症 (acropustulosis of infancy) 既可模擬疥瘡，也可能作為一種過敏現象緊隨疥瘡之後出現。
治療（Treatment）
典型上建議以抗疥藥物治療兩次、間隔 1 週，其中 permethrin 5% cream 是標準的第一線療法（Table 84.1）。在嬰兒與老年人，局部製劑塗抹於全身表面，從頭到腳。在其他年齡層，臉部與頭皮可排除於治療之外。應特別注意指間隙、臀間裂、臍部與甲下區域。為降低經污染物傳播而再度寄生的可能，在每次治療時，前一週使用的衣物、床單與毛巾可以熱水清洗並以高溫烘乾，或存放於袋中 7–10 天。家庭中無症狀蟎帶原者相對常見，因此所有家庭成員與其他密切接觸者必須同時接受治療，即使他們尚未出現任何搔癢或臨床徵象。寵物無法帶有人類的蟎，不需治療。續發性細菌感染應以適當的抗生素治療。
成功治療後，搔癢與皮膚病灶可能持續 2–4 週或更久，尤其是嬰兒的肢端水疱膿疱與結節。這被稱為「疥瘡後」(postscabetic) 搔癢或皮膚炎。應告知病人此類反應並不意味治療失敗，而是代表身體對死亡蟎的反應，這些死蟎最終（在 2 週內）會隨正常表皮剝落一起脫落。然而，許多病人在 3 天內即感到搔癢緩解。進行第二次治療的目的是降低經污染物再度寄生的可能，並確保殺死任何可能在蟲卵半保護環境中存活並隨後孵化的若蟲（見 Fig. 84.2）。
Permethrin
Permethrin 是一種合成擬除蟲菊酯，配製成 5% cream，目前是標準的局部殺疥劑。如同其他擬除蟲菊酯，它抑制節肢動物神經元的鈉離子運輸，從而造成麻痺。不良反應罕見，通常與塗抹時短暫的刺痛有關。已注意到 S. scabiei var. hominis 在暴露於 permethrin 後於體外存活時間延長，但臨床抗藥性尚未被記錄。
Spinosad
2021 年，0.9% spinosad suspension 獲 FDA 核准用於治療 ≥4 歲病人的疥瘡。在一項隨機臨床研究（n=206）中，將 0.9% spinosad suspension 單次塗抹於全身（頸部至腳趾；停留 ≥6 小時），使 78% 的疥瘡病人於第 28 天達到完全治癒，相較之下安慰劑組為 40%（p<0.001）。
Lindane
Lindane（gamma-hexachlorocyclohexane）是一種有機氯藥劑，以 1% lotion 與 cream 上市。因經受損皮膚的經皮吸收增加、誤用、過度使用或意外攝食，可能發生 CNS 副作用。由於有 CNS 毒性的可能，lindane 禁用於早產兒、患有結痂型疥瘡或既有皮膚疾病（例如廣泛的異位性皮膚炎）而可能增加其全身吸收者，以及癲癇未受控制的病人。潛在毒性、療效相對較差、廣泛的抗藥性，以及環境污染相關問題，使 lindane 相較於 permethrin 或口服 ivermectin 是較差的治療選擇。2003 年，美國食品藥物管理局（FDA）對 lindane 產品發出「黑框」警告，聲明因神經毒性風險增加，這些產品應謹慎用於嬰兒、兒童、其他體重 <110 磅（50 kg）的個體以及老年人。
Crotamiton
另一種殺疥劑是 crotamiton，配製成 10% lotion 與 cream。雖然它有止癢效果，但 crotamiton 可能造成脫皮皮膚的刺激，且效果不如其他處方選項。
硫磺軟膏（Sulfur ointment）
疥瘡的另一種替代療法是連續三個晚上塗抹以凡士林為基質的 5%–10% sulfur。此藥必須由藥師調配，且尚未進行毒性研究。硫磺髒亂、有異味、對皮膚有刺激性，並可能弄髒衣物。然而，據報告以連續三次 24 小時塗抹，其療效高達 60%–96%。
Benzyl benzoate
Benzyl benzoate 是苯甲酸與苯甲醇的酯，對蟎具神經毒性。它以 10%–25% lotion 或乳劑作為非處方藥（OTC）取得（美國藥局並未直接販售；兒童使用較低濃度），停留 24 小時。處方包括：於 24 小時內塗抹 2–3 次；連續 3 天每天塗抹；以及於第 1 天與第 8 天塗抹。已報告治癒率約 90%，主要副作用是皮膚刺激。
Ivermectin
Ivermectin 是由 Streptomyces avermitilis 產生的巨環內酯。雖然未經 FDA 核准用於疥瘡，ivermectin 是此症與其他體外寄生蟲寄生的有效治療。藉由阻斷利用麩胺酸或 γ-胺基丁酸（GABA）之神經突觸的傳導，ivermectin 造成昆蟲與蜱蟎類周邊運動功能的麻痺。雖然 GABA 與麩胺酸是人類大腦皮質內的神經傳導物質，但在嬰兒早期之後，血腦障壁可防止藥物穿透 CNS。然而，在極少數帶有編碼血腦障壁 P-glycoprotein 的 ABCB1（ATP-binding cassette subfamily B member 1）基因雙等位基因無義突變的個體中，可能發生神經毒性。因缺乏這些族群的安全性資料，ivermectin 不建議用於孕婦或哺乳母親。在近期一項大型系列研究中，對體重 <33 磅（15 kg）的嬰幼兒以口服 ivermectin 治療疥瘡耐受性良好，不過傳統上並不建議用於此族群。
在臨床研究中，口服 ivermectin 已被證實極為安全。在 WHO Onchocerciasis Eradication Program 中，每年有超過 1800 萬名 >5 歲者接受 ivermectin 治療。單一項回溯性研究中接受 ivermectin 之老年病人死亡率增加一事，經 WHO、法醫與科學界判定與該藥物並無因果關係。一種半衰期較長的相關藥物 moxidectin，近期已獲 FDA 核准用於 onchocerciasis，並正在研究作為疥瘡的潛在治療。
在疥瘡的治療上，口服 ivermectin 劑量 200 mcg/kg 通常給予兩次，間隔 1–2 週。雖然迄今僅有一篇疥蟎對此藥劑臨床抗藥性的報告，但在疥瘡高盛行率的社區中已描述暴露於 ivermectin 的蟎其體外存活時間延長。在疾病流行的地區，大規模投予口服 ivermectin 或局部 permethrin（± 併用 azithromycin）有助於控制疥瘡並降低膿痂疹的盛行率。
濃度 1% 的局部 ivermectin（經 FDA 核准用於治療 rosacea）對疥瘡似乎亦有效，但在建議其常規用於此適應症之前仍需進一步研究。對於有甲下疾病的病人，建議加上局部殺疥劑，因為全身性藥物無法滲入增厚的角化碎屑中。治療結痂型疥瘡的病人常需要口服 ivermectin 與局部 permethrin 併用（見 Table 84.1），而使用局部角質溶解劑（例如水楊酸或乳酸）有助於減輕伴隨的過度角化。
圖 84-1：皮膚刮取物中帶有蟲卵與 scybala 的雌性疥蟎
圖 84-2：疥蟎（Sarcoptes scabiei var. hominis）的生活史
圖 84-3：疥瘡
圖 84-4：結痂型疥瘡
圖 84-5：疥瘡病人皮膚刮取物的顯微鏡檢
圖 84-6：疥瘡－組織學特徵
表 84-1：疥瘡的局部與口服治療