疥瘡 (Scabies)
- 同義詞：癢蟎侵擾 (itch mite infestation)、「七年之癢 (seven-year itch)」。
重點特徵
- 人類疥瘡是由宿主特異性的蟎 Sarcoptes scabiei var. hominis 侵擾造成的搔癢性疾病，此蟎一生都在表皮內度過。
- 疥蟎並非任何全身性疾病的已知病媒，但可併發 Streptococcus pyogenes 或 Staphylococcus aureus 次發細菌感染。
- 傳播典型經由與受侵擾者直接密切接觸；亦可經媒介物 (fomite) 傳播，結痂型 (crusted variant) 尤然。
- Permethrin 5% cream 一般為典型疥瘡的第一線治療。
定義與流行病學
- 全球估計 1.5–2 億人（150–200 million）受影響，全球盛行率約 2.5%。
- 2017 年世界衛生組織 (WHO) 將疥瘡列為被忽視的熱帶病，以凸顯全球防治策略的需求。
- 搔癢通常嚴重，夜間尤甚，治療通常需處方殺疥藥。
- 疥瘡已伴隨人類超過 2500 年。
- 全球問題，各年齡、種族、社經群體皆易感。促進傳播的環境因素：過度擁擠、機構環境、延遲治療、公眾對本病認知不足。
- 盛行率差異大，低收入國家 4% 至 70%；熱帶地區發生率較高；天災、戰爭、經濟蕭條、難民遷徙時可爆發流行。
- 可經密切人際接觸（性接觸或其他）直接傳播，或經媒介物間接傳播。兒童與性活躍者盛行率較高；家人與其他密切接觸者間傳播常見。
- 結痂型疥瘡 (crusted scabies)（舊稱 Norwegian scabies）：見於免疫功能受損者，如老年人、HIV 或 HTLV-1 感染者、實質器官移植受者；亦可見於感覺功能和／或搔抓能力下降者（如漢生病或下半身癱瘓病人）。這些病人雖有大量蟎但搔癢可能極輕微，且高度傳染。
致病機轉
- 物種特異的八足蟎 Sarcoptes scabiei var. hominis 造成人類疥瘡。
- 造成動物侵擾的 Sarcoptes（如狗的 S. scabiei var. canis）不是人類侵擾的來源，但可造成咬傷反應。
- 疥蟎大小 0.35 × 0.3 mm，肉眼看不到；其整個 30 天生活史都在表皮內完成。
- 雌蟎每天產 2–3 顆卵，約需 10 天成熟。
- 受侵擾宿主身上的蟎數變異大，但通常少於 100 隻，常不超過 10–15 隻。結痂型疥瘡病人皮膚表面可有數千隻蟎，且可從病人環境中的床單、地板、窗簾、椅子碎屑中回收到活蟎。
- 疥蟎離開人類宿主通常存活 3 天或更短；但結痂型疥瘡病人的蟎可藉取食脫落皮膚存活達 7 天。
- 症狀前潛伏期可從數天到數月。首次侵擾通常需 2–6 週宿主免疫系統才對蟎或其產物致敏，產生搔癢與皮膚病灶；再次侵擾則常在 24–48 小時內出現症狀。
- 無症狀的受侵擾者並不少見，可視為「帶原者 (carriers)」。
臨床特徵
- 臨床診斷基礎：流行病學史（如家庭成員或其他密切接觸者搔癢）、病灶分布與型態、搔癢。
- 劇烈搔癢典型在夜間及熱水浴／淋浴後加劇；搔癢可在任何明顯身體徵象出現前即存在，且被認為由非組織胺機制媒介。
- 皮膚病灶對稱，典型侵犯手指間網狀處、手腕屈側、腋下、耳後、腰部（含臍部）、踝、足、臀。
- 男性常見陰莖與陰囊病灶；女性常見乳暈、乳頭、外陰部。
- 嬰兒、老年人、免疫低下宿主所有皮膚表面皆易受累，包含頭皮與臉部。
- 典型為小紅色丘疹伴不同程度的搔抓傷；水泡、硬化結節、濕疹樣皮膚炎亦常見。
- 病理性特徵徵象為隧道 (burrow)：雌蟎產卵時挖掘的通道。臨床上呈波浪狀、線狀、灰白色，長 1–10 mm。但許多病人視診看不到明顯隧道，溫暖氣候尤然。
- 嬰兒的肢端水泡膿疱 (acral vesiculopustules) 可為診斷線索。
- 結痂型疥瘡常表現顯著過度角化，偏好肢端（含指甲下），但侵犯可廣泛；受累皮膚區域被稱為 pachyderma。
- 次發 Staphylococcus aureus 或 Streptococcus pyogenes 感染有時併發；在疥瘡流行的資源缺乏國家，鏈球菌後腎小球腎炎是重要問題。
- 有角化異常疾病的病人，周邊血嗜酸性球增多可能是疥瘡的主要徵象。
診斷
- 皮膚刮取物 (skin scrapings) 以礦物油製片，光學顯微鏡找成蟎、卵和／或糞粒 (scybala) 確診；可用手術刀或刮匙取樣。
- 另一技術：以透明膠帶黏貼受侵擾皮膚後做顯微鏡檢。
- 皮膚鏡 (dermoscopy) 與共軛焦顯微鏡可用於活體直接觀察蟎與卵。
- 近期共識標準要求確診需以皮膚樣本的光學顯微鏡、或在個體身上以高倍影像裝置或皮膚鏡看到蟎、卵或糞便。
- 皮膚切片僅在標本剛好含蟎或卵時才能確認診斷。
- 診斷常屬臨床性，依據病史與理學發現（如隧道、生殖器病灶）及治療反應。
- 皮膚刮取物或棉棒的 PCR 分析，以及偵測針對重組 S. scabiei 抗原的專一 IgE 血清學檢驗，仍在研究中。
病理
- 網狀真皮出現斑塊狀至彌漫性浸潤，嗜酸性球顯著，並有淋巴球與組織細胞。
- 表皮內偶可見被切斷的疥蟎。
- 附著於角質層的粉紅色「豬尾巴 (pigtail)」樣結構是成蟎外骨骼碎片，在未找到完整蟎、糞粒與卵時可作為診斷線索。
鑑別診斷
- 若臨床未見隧道或（經皮膚鏡）蟎與卵，需考慮多種搔癢性皮膚病：異位性、過敏性接觸性、自體敏感化（“id” reaction）與錢幣狀皮膚炎，以及節肢動物咬傷、化膿性皮膚病 (pyoderma)、疱狀皮膚炎 (dermatitis herpetiformis)、大泡性類天疱瘡。
- 疥瘡偶可在臨床與組織學上模仿蘭格漢細胞組織細胞增生症（可有濃密蘭格漢細胞浸潤）。
- 嬰兒疥瘡的臨床與組織學表現亦可類似色素失調症 (incontinentia pigmenti) 的發炎期。
- 嬰兒肢端膿疱症 (acropustulosis of infancy) 既可模仿疥瘡，亦可作為過敏現象接續於疥瘡之後。
治療
一般原則
- 典型建議以殺疥藥治療兩次、間隔 1 週；permethrin 5% cream 為標準第一線治療。
- 嬰兒與老年人外用製劑需從頭到腳全身塗抹；其他年齡層可不塗臉與頭皮。
- 特別注意指間、臀溝、臍部、指甲下部位。
- 為降低媒介物再侵擾，每次治療時將前一週用過的衣物、床單、毛巾以熱水洗並高溫乾燥，或裝袋存放 7–10 天。
- 因家庭中無症狀帶蟎者相當常見，所有家人與其他密切接觸者須同時治療，即使尚無搔癢或臨床徵象。
- 寵物無法帶有人類疥蟎，不需治療。
- 次發細菌感染應以適當抗生素治療。
- 治療成功後，搔癢與皮膚病灶可持續 2–4 週或更久（嬰兒的肢端水泡膿疱與結節尤然），稱「疥瘡後 (postscabetic)」搔癢或皮膚炎。應告知病人此反應不代表治療失敗，而是身體對死亡疥蟎的反應——死蟎會隨正常表皮脫落在 2 週內排除。許多病人在 3 天內搔癢即緩解。
- 第二次治療的目的是降低媒介物再侵擾的可能，並確保殺死可能在卵的半保護環境中存活後孵化的幼蟲 (nymphs)。
Permethrin
- 合成 pyrethroid，配製成 5% cream，是目前標準外用殺疥藥。
- 與其他 pyrethroids 一樣抑制節肢動物神經元的鈉離子輸送，造成麻痺。
- 不良反應罕見，通常與塗抹時短暫刺痛有關。
- 已注意到 S. scabiei var. hominis 暴露 permethrin 後體外存活時間延長，但尚無臨床抗藥性的紀錄。
Spinosad
- 2021 年 0.9% spinosad suspension 獲 FDA 核准用於 ≥4 歲疥瘡病人。
- 隨機臨床研究 (n=206)：全身（頸至腳趾）單次塗抹 0.9% spinosad suspension 並停留 ≥6 小時，第 28 天完全治癒率 78%，安慰劑組 40%（p<0.001）。
Lindane
- Lindane (gamma-hexachlorocyclohexane) 為有機氯製劑，以 1% lotion 與 cream 上市。
- 經受損皮膚吸收增加、誤用、過度使用或意外食入可致中樞神經副作用。
- 因中樞神經毒性風險，禁用於早產兒、結痂型疥瘡或已有皮膚疾病（如廣泛異位性皮膚炎）致全身吸收增加者，以及癲癇未控制者。
- 潛在毒性、療效相對差、廣泛抗藥性、環境污染問題，使其劣於 permethrin 或口服 ivermectin。
- 2003 年 FDA 對 lindane 產品發出「黑框」警告：因神經毒性風險增加，用於嬰兒、兒童、體重 <110 pounds (50 kg) 者與老年人須謹慎。
Crotamiton
- 替代殺疥藥，配製成 10% lotion 與 cream。
- 雖有止癢效果，但可刺激已剝除的皮膚，且療效不如其他處方選項。
硫磺藥膏 (Sulfur ointment)
- 替代療法：連續三晚塗抹 5%–10% sulfur 於凡士林基劑。
- 須由藥師調配，且未做過毒性研究。
- 硫磺髒、有異味、刺激皮膚，並可染色衣物。
- 但連續三次 24 小時塗抹的療效據報可高達 60%–96%。
Benzyl benzoate
- 苯甲酸與苯甲醇的酯類，對蟎有神經毒性。
- 非處方 10%–25% lotion 或 emulsion（美國藥局不直接販售；兒童用較低濃度），停留 24 小時。
- 給藥方式包含：24 小時內塗抹 2–3 次；連續 3 天塗抹；第 1 天與第 8 天塗抹。
- 治癒率據報約 90%，主要副作用為皮膚刺激。
Ivermectin
- Streptomyces avermitilis 產生的大環內酯類。雖未獲 FDA 核准用於疥瘡，但對疥瘡與其他體外寄生蟲侵擾有效。
- 機制：阻斷利用 glutamate 或 GABA 的神經突觸傳遞，造成昆蟲與蟎類周邊運動功能麻痺。
- 雖 GABA 與 glutamate 亦為人類大腦皮質的神經傳導物質，但嬰兒早期之後血腦障壁可阻止藥物穿入中樞神經。
- 罕見情況：帶有 ABCB1（編碼血腦障壁 P-glycoprotein）雙等位無義突變者可發生神經毒性。
- 因缺乏安全性資料，不建議用於孕婦或哺乳母親。
- 體重 <33 pounds (15 kg) 的嬰幼兒口服 ivermectin 在近期一項大型系列中耐受良好，雖傳統上不建議用於此族群。
- 臨床研究顯示口服 ivermectin 極為安全；WHO 蟠尾線蟲症根除計畫每年治療超過 1800 萬名 >5 歲者。
- 單一回溯研究中接受 ivermectin 的老年病人死亡率增加，經 WHO、法醫與科學界判定與藥物無因果關係。
- 半衰期更長的相關藥物 moxidectin 近期獲 FDA 核准用於蟠尾線蟲症，並正被研究作為疥瘡的潛在治療。
- 疥瘡劑量：口服 ivermectin 200 mcg/kg，通常給兩次，間隔 1–2 週。
- 迄今僅有一篇疥蟎對此藥臨床抗藥性的報告，但在疥瘡高盛行率社區已描述蟎暴露 ivermectin 後體外存活時間延長。
- 在流行區，大規模投與口服 ivermectin 或外用 permethrin（± 併用 azithromycin）可協助控制疥瘡並降低膿疱疹 (impetigo) 盛行率。
- 外用 1% ivermectin（FDA 核准用於玫瑰斑）對疥瘡似亦有效，但仍需進一步研究才能建議常規使用於此適應症。
- 指甲下病變者建議加上外用殺疥藥，因全身性藥物無法穿透增厚的角質碎屑。
- 結痂型疥瘡常需口服 ivermectin 合併外用 permethrin；使用外用角質溶解劑（如 salicylic acid 或 lactic acid）可協助減少伴隨的過度角化。
圖 84-3：疥瘡。A–C 嬰兒疥瘡的紅色丘疹與滲液性皮膚炎斑塊。D 嬰兒足部水泡膿疱（類似表現亦見於嬰兒肢端膿疱症，可在疥瘡治療成功後出現）。E 陰莖侵犯：紅色丘疹與結節。F 嬰兒結節型疥瘡。G 典型疥瘡隧道——隧道是皮膚鏡觀察蟎與刮取分離蟎的高產率部位。
表 84-1：疥瘡的外用與口服治療。外用治療需仔細指導以確保病人正確塗抹。