頭蝨（HEAD LICE）
同義詞：Pediculosis capitis、「Cooties」
重點特色（Key features）
此全球性寄生由吸血、無翅、六足的昆蟲所引起，牠們只生活在頭皮的毛髮上
診斷通常藉由牢固附著於頭皮毛髮上 0.8 mm 蟲卵（「nits」）的存在來確認
頭蝨經由頭對頭接觸以及污染物傳播而散播
對傳統非處方製劑（pyrethrins、permethrin）的抗藥性正在增加
較新的治療（包括局部 ivermectin）現已可取得
導論（Introduction）
蝨是屬於 Anoplura 亞目的吸血、無翅昆蟲。單單美國每年就發生 1200 萬例，且對傳統治療的抗藥性正在增加。抗藥性病例常需要處方產品（例如局部 malathion、局部或口服 ivermectin），需要醫師更多的參與。
歷史（History）
頭蝨已寄生人類數千年。在埃及與秘魯木乃伊的毛髮上曾發現蝨卵。
流行病學（Epidemiology）
頭蝨見於全世界，並無基於年齡、性別、種族或社經階層的嚴格限制。3–11 歲兒童發生率最高。近期一項統合分析估計學齡兒童的全球盛行率為 19%，某些國家盛行率高達 60%。頭蝨寄生在女孩較常見，可能因為她們傾向留較長的頭髮以及交換梳子、髮夾與其他髮飾。頭蝨在非裔美國人中明顯不常見，因為美國的頭蝨無法適當定位以在粗糙捲曲的頭髮上產卵。
發病機轉（Pathogenesis）
頭蝨 Pediculus capitis 是一種高度宿主特異性的昆蟲，大小約如芝麻（2–3 mm；Fig. 84.7）。這些絕對人類寄生蟲約每 4–6 小時吸食宿主的血液一次。雌蝨存活 30 天，在此期間牠每天在髮幹上產下 5 至 10 顆卵（Fig. 84.8）。卵圓形的卵鞘（nits）長 0.8 mm，通常為了取暖而產在靠近頭皮處；一般而言，位於距頭皮 1 cm 以內的卵尚未孵化。然而在溫暖氣候，可能在距頭皮 15 cm 或更遠處發現存活的蝨卵，尤其在頸背上方區域。蝨卵藉由一種蛋白質基質牢固黏著於個別毛髮上，該基質的胺基酸組成與人類髮幹本身極為相似。頭蝨在離開宿主且無吸血的情況下很少存活超過 36 小時；然而，在適當的溫度（82–90°F/28–32°C）與濕度（70%–90%）下，蝨卵可在離開宿主後存活並於 10 天後孵化。傳播經由直接的頭對頭接觸，或經由梳子、刷子、吹風機、髮飾、寢具、安全帽與其他頭部裝備等污染物。
臨床特徵（Clinical Features）
頭蝨寄生的皮膚發現侷限於頭皮、耳後與頸背。劇烈搔癢的經典症狀在病人之間差異很大。初次寄生後可能需要 2–6 週搔癢才會明顯，反映對蝨唾液或排泄物成分的延遲性免疫反應。在重複寄生時，搔癢在最初 24–48 小時內出現。然而，部分個體是無症狀的「帶原者」。雖然抓痕、紅斑、膿皮症以及頭皮與後頸的脫屑是常見發現，但確定診斷仍藉由在頭髮上辨識蝨卵和/或成蝨來做出。存活的卵通常呈淺褐至棕色，而已孵化的卵則呈透明至白色（Fig. 84.9）。
病人偶爾因續發性細菌感染而表現低度發燒與淋巴結病變。頭蝨可在其表面攜帶 S. aureus 與 Str. pyogenes，是頭皮膿皮症的常見原因。越來越多證據顯示頭蝨可能帶有其他病原，例如 Bartonella recurrentis、B. quintana、Coxiella burnetii 與 Acinetobacter spp.；然而，這是否與疾病傳播有關尚不清楚。
病理（Pathology）
表皮與真皮可能顯示非特異性發炎。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
雖然數種皮膚病（例如脂漏性皮膚炎與乾癬）可造成頭皮搔癢，但發現蝨卵或成蝨即可診斷。蝨卵比頭皮屑、乾掉的美髮產品（例如噴霧、髮膠）或毛髮套 (hair casts) 更牢固地附著於髮幹，且必須與其他髮幹結節的原因區別，例如 piedra（白色或黑色）與 trichorrhexis nodosa（見 Fig. 77.1）。
治療（Treatment）
治療的選擇基於不同藥劑的療效與潛在毒性、該地理區域的殺蟲劑抗藥性型態，以及取得處方療法的難易度。殺蝨劑仍是治療的主力（Table 84.2）。所有局部製劑（無論包裝說明為何）建議塗抹兩次、間隔 1 週，以便：(1) 殺死任何在治療中存活的蝨卵；(2) 更好地對抗對許多殺蝨劑日益增加的抗藥性；以及 (3) 降低經由污染物再度寄生的風險。局部藥物之前不應塗抹潤絲精，且頭髮在 1–2 天內不應再洗。
關於使用替代性非殺蟲產品成功治療的未經證實說法持續存在，包括凡士林、髮油、橄欖油、美乃滋、植物油與礦物油。此類產品可能減緩成蝨的移動並使其較易被梳出頭皮，但這些物質對蝨並無致命性。數種精油（例如茶樹、薰衣草與尤加利油的組合）曾被報告作為蝨治療有效，並已被納入各種通常在健康食品店可找到的產品中。然而，仍需額外的臨床研究來確認其安全性與療效。口服 trimethoprim–sulfamethoxazole 可能提高局部藥劑的療效，但不建議常規使用。
許多學校當局執行「無蝨卵」政策，若兒童有蝨卵則不允許返校，無論其是否存活。因此，需要以金屬齒間距密集的梳子在物理上移除所有蝨卵這項繁瑣的工作。目前並無能輕易協助移除蝨卵的產品。校方的彈性與理解會比嚴格遵守「無蝨卵」政策更受歡迎。
Pyrethrins
在美國，pyrethrins、1% permethrin 與 0.5% ivermectin 是經 FDA 核准的非處方局部殺蝨劑。Pyrethrin 殺蟲劑衍生自 Chrysanthemum cinerariaefolium 花頭的天然萃取物。對菊花、豬草或相關植物過敏的病人在使用粗萃取物時曾出現喘鳴與呼吸困難。Pyrethrins 目前被配製成 lotion、洗髮精、慕斯泡沫與潤絲。加入 piperonyl butoxide 可藉由部分抑制昆蟲的細胞色素 P450 酶而減緩 pyrethrins 的生物轉化，從而初期提升效果。Pyrethrin 產品塗抹於頭部 10 分鐘後沖洗掉。由於對此殺蟲劑的抗藥性日增，治療失敗現已相當常見。
Permethrin
Permethrin 是全世界唯一用於頭蝨的合成擬除蟲菊酯。非處方的 1% permethrin 潤絲與 lotion 塗抹 10 分鐘；然而，將用於疥瘡的 5% cream 塗抹 8–12 小時是一種替代療法。不幸的是，頭蝨與其他昆蟲甚至對較高濃度的產品也已產生抗藥性。編碼昆蟲電位敏感性鈉離子通道 α 次單元之基因的點突變，常導致 permethrin 與其他擬除蟲菊酯結合親和力的降低。然而，某些研究發現在其蝨帶有這些突變的兒童中，permethrin 治療的成功率 >85%–90%，提示其他因素也在擬除蟲菊酯抗藥性中扮演角色。
Malathion
處方用有機磷藥物 malathion 是一種膽鹼酯酶抑制劑。雖然局部 malathion 的建議塗抹時間為 8 至 12 小時，若 7 天後仍有活蝨則重複治療，但當塗抹時間縮短至 20 分鐘時亦有高療效的報告。現有的美國產品（Ovide® lotion）含有 78% isopropyl alcohol，可增強其效果但引起易燃性的問題。已有對 malathion 產品部分抗藥性的報告，尤其在歐洲與 Australia。
Ivermectin
0.5% 局部 ivermectin 製劑（Sklice® lotion）於 2012 年獲 FDA 核准用於治療 ≥6 個月大病人的頭蝨，目前已可作為非處方藥取得。局部 ivermectin 已被證實可殺死對 permethrin 有抗藥性的頭蝨，且由經處理蟲卵孵化出的蝨其存活力嚴重受損。在兩項隨機對照研究（總計 n = 765）中，以 0.5% ivermectin lotion 對乾髮單次塗抹 10 分鐘治療的病人中，74% 在 15 天後無蝨，相較之下接受賦形劑對照者為 18%（p<0.001）。
口服 ivermectin 是抗藥性頭蝨寄生的另一種治療選項。在一項大型多中心臨床試驗中，先前局部治療（pyrethrin 或 malathion）失敗的頭蝨病人於第 1 天與第 8 天接受 400 mcg/kg ivermectin，其中 95% 在第 15 天無蝨，相較之下接受兩次局部 malathion 治療者為 85%。在其他數項對照研究中，於第 1 天與第 8 天接受 200 mcg/kg ivermectin 治療的兒童中，>90% 在 2 週追蹤時無蝨。由於蝨僅在取食時暴露於藥物，口服 ivermectin 並無殺卵活性，且（與局部 ivermectin 不同）需要兩次治療。值得注意的是，來自 Senegal 鄉村兩名兒童的頭蝨在第二次口服 ivermectin 治療後，記錄到與 ivermectin 標的位點突變相關的臨床 ivermectin 抗藥性。
Dimethicone
Dimethicone 是一種矽油，在皮膚保養產品中用作潤膚劑。含 dimethicone 的產品可能使蝨窒息，或阻斷其排水能力而導致因滲透壓壓力死亡。在數項隨機對照研究中，於第 1 天 ± 第 8 天塗抹 4%–100% dimethicone 液態凝膠、lotion 或噴霧（例如 LiceMD®、Hedrin®、NYDA®）10 分鐘至隔夜，使 70%–97% 的病人在第 14 天無蝨，在某些報告中其療效顯著高於 1% permethrin 潤絲或 0.5% malathion 液劑的治療。
Spinosad
2011 年，0.9% spinosad 局部懸浮液（Natroba™）獲 FDA 核准作為頭蝨的療法，目前適用於 ≥6 個月大的兒童。Spinosad 是細菌 Saccharopolyspora spinosa 的發酵產物，局部塗抹時可誘發蝨的肌肉痙攣與麻痺。一項臨床試驗（n = 1038）顯示，於第 1 天 ± 第 7 天將 0.9% spinosad 懸浮液停留 10 分鐘且不梳除蝨卵，其療效優於併用梳除蝨卵的 1% permethrin cream（約 86% 對約 44%；p<0.001），且 spinosad 療法未導致顯著不良反應。
Abametapir
2020 年，0.74% abametapir lotion（Xeglyze™）獲 FDA 核准用於治療 ≥6 個月大兒童的頭蝨。此金屬蛋白酶抑制劑標的對蝨及其蟲卵發育至關重要的金屬蛋白酶。在兩項臨床試驗（n = 704）中，以 0.74% abametapir lotion 對乾髮單次塗抹 10 分鐘治療的病人中，86% 直到第 14 天皆無蝨，相較之下接受賦形劑治療者為 63%（p<0.001）。
Benzyl alcohol
2009 年，FDA 核准 5% benzyl alcohol lotion（Ulesfia®）作為 ≥6 個月大兒童頭蝨的處方治療；一般認為 benzyl alcohol 藉由阻止蝨關閉其呼吸氣門而使其窒息，氣門被 lotion 阻塞；它不具殺卵性。在兩項隨機、雙盲、對照臨床研究（總計 n = 250）中，在兩次 10 分鐘 benzyl alcohol 塗抹（間隔 1 週）的最後一次之後 14 天，75% 的病人無蝨，相較之下接受賦形劑對照治療者為 5%–25%。Ulesfia 已停產；然而學名藥的 benzyl alcohol 可能仍有市售。
Lindane
Lindane 是一種氯化碳氫化合物，以 1% 處方洗髮精形式取得，塗抹 4 分鐘。由於可能的 CNS 副作用，尤其在塗抹時間超過建議間隔而延長時，FDA 已發出「黑框」警告，指出 lindane 保留給對其他已核准蝨療法無反應的病人。然而，對 lindane 的抗藥性普遍可見。
Carbaryl
如同 malathion，carbaryl 是一種膽鹼酯酶抑制劑。它在英國與其他國家以 0.5% lotion 與洗髮精形式取得。此產品目前在美國無法取得。與 malathion 相比，carbaryl 對病人可能毒性較大，而對蝨的致命性較低。
圖 84-7：頭蝨家族
圖 84-8：頭蝨的生活史（Pediculus capitis）
圖 84-9：頭蝨
表 84-2：頭蝨的治療