頭蝨 (Head Lice)
- 同義詞：Pediculosis capitis、“Cooties”。
重點特徵
- 全球性侵擾，由吸血、無翅、六足的昆蟲造成，只生活在頭皮的毛髮上。
- 診斷通常靠找到牢固附著於頭皮毛髮上的 0.8 mm 蟲卵（「蝨卵 nits」）確認。
- 經頭對頭接觸及媒介物 (fomite) 傳播。
- 對傳統非處方製劑（pyrethrins、permethrin）的抗藥性日增。
- 較新治療如外用 ivermectin 已可使用。
定義與流行病學
- 蝨屬 Anoplura 亞目的吸血無翅昆蟲。僅美國每年就有 1200 萬病例，對傳統治療抗藥性上升。
- 抗藥病例常需處方產品（如外用 malathion、外用或口服 ivermectin），需醫師更多介入。
- 頭蝨已侵擾人類數千年；埃及與秘魯木乃伊的頭髮上曾找到蝨卵。
- 全球分布，無嚴格的年齡、性別、種族或社經階層限制。
- 3–11 歲兒童發生率最高。近期統合分析估計學齡兒童全球盛行率 19%，某些國家高達 60%。
- 女孩較常受侵擾，可能因頭髮較長並互相交換梳子、髮夾等髮飾。
- 頭蝨在非裔美國人明顯少見，因美國的頭蝨無法在粗硬捲曲的頭髮上適當定位產卵。
致病機轉
- 頭蝨 Pediculus capitis 是高度宿主特異的昆蟲，大小約如芝麻（2–3 mm）。
- 為專性人類寄生蟲，約每 4–6 小時吸食宿主血液一次。
- 雌蝨存活 30 天，期間每天在髮軸上產 5 至 10 顆卵。
- 卵形卵殼（nits）長 0.8 mm，通常產在近頭皮處以取暖；一般而言位於頭皮 1 cm 內的卵尚未孵化。
- 但在溫暖氣候，有活性的蝨卵可出現在距頭皮 15 cm 或更遠處，尤其在後頸上方區域。
- 蝨卵藉由蛋白質基質黏合在單根毛髮上，該基質的胺基酸組成與人類髮軸本身極為相似。
- 頭蝨離開宿主未吸血很少存活超過 36 小時；但在適當溫度（82–90°F / 28–32°C）與濕度（70%–90%）下，蝨卵離開宿主 10 天後仍可存活並孵化。
- 傳播：直接頭對頭接觸，或經媒介物如梳子、刷子、吹風機、髮飾、寢具、頭盔與其他頭部裝備。
臨床特徵
- 皮膚表現限於頭皮、耳後與後頸。
- 典型症狀為劇烈搔癢，但程度因人而異。
- 初次侵擾後可能需 2–6 週才出現明顯搔癢，反映對蝨唾液或排泄物成分的遲發性免疫反應；再次侵擾則在最初 24–48 小時內出現搔癢。
- 部分個體為無症狀「帶原者」。
- 搔抓傷、紅斑、化膿性皮膚病、頭皮與後頸脫屑常見，但確定診斷需在頭髮上找到蝨卵和／或成蝨。
- 有活性的卵通常呈黃褐至棕色；已孵化的卵為透明至白色。
- 病人偶因次發細菌感染而有低度發燒與淋巴結腫大。
- 頭蝨表面可帶 S. aureus 與 Str. pyogenes，是頭皮化膿性皮膚病的常見原因。
- 越來越多證據顯示頭蝨可能帶有其他病原如 Bartonella recurrentis、B. quintana、Coxiella burnetii、Acinetobacter spp.；但是否與疾病傳播相關仍不清楚。
病理
- 表皮與真皮可呈非特異性發炎。
鑑別診斷
- 雖有數種皮膚病（如皮脂性皮膚炎、乾癬）可造成頭皮搔癢，但找到蝨卵或成蝨即可診斷。
- 蝨卵比頭皮屑、乾燥的髮品（噴霧、髮膠）或髮鞘 (hair casts) 更牢固地附著於髮軸。
- 需與其他髮軸結節的原因區分，如毛髮結節菌病 (piedra，白色或黑色) 與結節性脆髮症 (trichorrhexis nodosa)。
治療
一般原則
- 治療選擇依不同藥劑的療效與潛在毒性、當地殺蟲劑抗藥性型態、處方取得難易度而定。
- 殺蝨藥仍是治療主軸。
- 所有外用製劑（無論包裝說明如何）建議塗抹兩次、間隔 1 週，以：(1) 殺死治療後存活的蝨卵；(2) 更好地對抗日增的抗藥性；(3) 降低媒介物再侵擾風險。
- 外用藥物前不應先用潤髮乳，且用藥後 1–2 天內不要再洗頭。
- 非殺蟲替代產品（凡士林、髮蠟、橄欖油、美乃滋、植物油、礦物油）成功治療的說法未經證實；這些產品可能減慢成蝨活動、較易梳出，但對蝨並非致死。
- 數種精油（如茶樹、薰衣草、尤加利油的組合）曾被報告有效並已納入各種產品（常見於健康食品店），但仍需更多臨床研究確認安全性與療效。
- 口服 trimethoprim–sulfamethoxazole 可能提升外用藥療效，但不建議常規使用。
- 許多學校執行「無蝨卵 (no-nit)」政策，只要有蝨卵（無論是否有活性）就不准返校，因此需用金屬細齒梳費力移除所有蝨卵；目前無產品能輕易輔助去除蝨卵。原文認為校方保持彈性與理解比嚴格執行 “no-nit” 政策更值得歡迎。
Pyrethrins
- 在美國，pyrethrins、1% permethrin、0.5% ivermectin 為 FDA 核准的非處方外用殺蝨藥。
- Pyrethrin 殺蟲劑取自 Chrysanthemum cinerariaefolium 花頭的天然萃取物。
- 對菊花、豬草或相關植物過敏者使用粗萃取物曾出現喘鳴與呼吸困難。
- 現有 lotions、shampoos、foam mousse、cream rinses 等劑型。
- 加入 piperonyl butoxide 可部分抑制昆蟲 cytochrome P450 酵素、減慢 pyrethrins 的生物轉化，初期提升效果。
- 用法：塗於頭部 10 分鐘後沖洗。
- 因抗藥性日增，治療失敗現已相當常見。
Permethrin
- 全球唯一用於頭蝨的合成 pyrethroid。
- 非處方 1% permethrin cream rinse 與 lotion 塗抹 10 分鐘；另一替代療法為疥瘡使用的 5% cream 塗抹 8–12 小時。
- 即使高濃度產品，頭蝨與其他昆蟲亦已產生抗藥性。
- 昆蟲電位敏感鈉離子通道 α 次單元基因的點突變常導致 permethrin 與其他 pyrethroids 結合親和力下降。
- 但部分研究發現帶有這些突變的蝨，兒童以 permethrin 治療成功率仍 >85%–90%，暗示其他因素也參與 pyrethroid 抗藥性。
Malathion
- 處方有機磷製劑，為膽鹼酯酶抑制劑。
- 建議塗抹時間 8 至 12 小時；若 7 天後仍有活蝨則重複治療。塗抹時間縮短至 20 分鐘亦有高療效報告。
- 現有美國產品（Ovide® lotion）含 78% isopropyl alcohol，可增強效果但有易燃問題。
- 已有部分對 malathion 產品的抗藥性報告，尤其在歐洲與澳洲。
Ivermectin
- 0.5% 外用 ivermectin（Sklice® lotion）2012 年獲 FDA 核准用於 ≥6 個月大病人的頭蝨，現已可非處方取得。
- 外用 ivermectin 已證實可殺死對 permethrin 抗藥的頭蝨，且經治療的卵孵出的蝨活性嚴重受損。
- 兩項隨機對照研究（總 n = 765）：乾髮單次塗抹 0.5% ivermectin lotion 10 分鐘，15 天後 74% 無蝨，賦形劑對照組 18%（p<0.001）。
- 口服 ivermectin 是抗藥性頭蝨侵擾的另一選項。
- 大型多中心臨床試驗：先前外用治療（pyrethrin 或 malathion）失敗的病人於第 1 與第 8 天服用 ivermectin 400 mcg/kg，第 15 天 95% 無蝨；對照的兩次外用 malathion 為 85%。
- 其他數項對照研究：於第 1 與第 8 天服用 ivermectin 200 mcg/kg 的兒童，2 週追蹤時 >90% 無蝨。
- 因蝨只在吸血時暴露於藥物，口服 ivermectin 無殺卵活性，故（與外用 ivermectin 不同）需治療兩次。
- 值得注意：塞內加爾鄉間兩名兒童的頭蝨在第二次口服 ivermectin 後，記錄到與 ivermectin 標的位點突變相關的臨床抗藥性。
Dimethicone
- 矽油，用作皮膚保養品的潤膚劑。
- 含 dimethicone 的產品可能使蝨窒息，或阻斷其排水能力而因滲透壓壓力死亡。
- 數項隨機對照研究：第 1 天 ± 第 8 天塗抹 4%–100% dimethicone 液態凝膠、乳液或噴霧（如 LiceMD®、Hedrin®、NYDA®）10 分鐘至隔夜，第 14 天 70%–97% 病人無蝨；部分報告顯示療效顯著高於 1% permethrin cream rinse 或 0.5% malathion liquid。
Spinosad
- 2011 年 0.9% spinosad 外用懸液（Natroba™）獲 FDA 核准治療頭蝨，目前適應症為 ≥6 個月大兒童。
- Spinosad 是細菌 Saccharopolyspora spinosa 的發酵產物，外用時誘發蝨的肌肉痙攣與麻痺。
- 臨床試驗 (n = 1038)：0.9% spinosad suspension 停留 10 分鐘、不梳蝨卵，於第 1 天 ± 第 7 天使用，療效優於 1% permethrin cream 加梳蝨卵（約 86% vs 約 44%；p<0.001），且無顯著不良反應。
Abametapir
- 2020 年 0.74% abametapir lotion（Xeglyze™）獲 FDA 核准治療 ≥6 個月大兒童的頭蝨。
- 此金屬蛋白酶抑制劑針對蝨及其卵發育所關鍵的金屬蛋白酶。
- 兩項臨床試驗 (n = 704)：乾髮單次塗抹 0.74% abametapir lotion 10 分鐘，至第 14 天 86% 無蝨，賦形劑組 63%（p<0.001）。
Benzyl alcohol
- 2009 年 FDA 核准 5% benzyl alcohol lotion（Ulesfia®）作為 ≥6 個月大兒童頭蝨的處方治療。
- 機制被認為是窒息：阻止蝨關閉呼吸氣門，氣門被乳液堵塞；無殺卵活性。
- 兩項隨機雙盲對照研究（總 n = 250）：兩次 10 分鐘塗抹（間隔 1 週）後第 14 天 75% 無蝨，賦形劑對照組 5%–25%。
- Ulesfia 已停產，但學名的 benzyl alcohol 可能仍有市售。
Lindane
- 氯化碳氫化合物，1% 處方洗髮精，塗抹 4 分鐘。
- 因可能的中樞神經副作用（尤其超過建議時間的長時間塗抹後），FDA 已發出「黑框」警告：lindane 僅保留給其他核准治療無反應的病人。
- 但對 lindane 的抗藥性常見。
Carbaryl
- 與 malathion 同為膽鹼酯酶抑制劑。
- 英國與其他國家有 0.5% lotion 與 shampoo；美國目前無此產品。
- 與 malathion 相比，carbaryl 對病人潛在毒性較高，對蝨的致死力卻較低。
圖 84-9：頭蝨。A 頭蝨卵（nit）長 0.8 mm。B 附著於頭髮上的頭蝨卵。
表 84-2：頭蝨的治療。一般應分兩次治療、間隔 1 週；但 FDA 核准的 0.5% ivermectin 溶液與 0.74% abametapir lotion 為單次塗抹。Airallé® 是 FDA 認可的醫療器材，以熱空氣使蝨卵（及較次要地使已孵化的蝨）脫水來治療。50% isopropyl myristate 於 cyclomethicone 溶液（Resultz®）2017 年獲 FDA 核准為非處方頭蝨治療，加拿大與歐洲有售，美國尚未上市。10%–25% benzyl benzoate lotion 或 emulsion（非處方，美國藥局不直接販售）可用於頭蝨，但研究少；於第 1 與第 8 天塗抹頭髮 12–24 小時。