蛛形綱動物（ARACHNIDS）
蜱叮咬（蛛形綱：蜱蟎亞綱）（Tick Bites [Class Arachnida: Subclass Acarina]）
重點特色（Key features）
硬蜱是常見的疾病病媒
Ornithodoros 軟蜱傳播疏螺旋體性回歸熱
藏在頭皮中的 Dermacentor 蜱可造成致命的蜱麻痺
蜱叮咬可能導致對 galactose-α-1,3-galactose 的致敏化與紅肉過敏
蜱的防治措施在預防疾病上很重要
導論（Introduction）
有蜱叮咬的病人常在就診時蜱仍附著在身上。頭皮附著在 Dermacentor 蜱特別常見，病人可能未察覺被頭髮遮蔽的蜱。考量到 Dermacentor 蜱產生一種神經毒素，當蜱附著 ≥4 天時可造成麻痺，這一點值得注意。移除蜱後症狀迅速消退，任何出現快速進行性上行性弛緩性麻痺的兒童都應接受蜱的檢查。在 Australia，Ixodes 蜱可造成麻痺，但這主要發生於狗。蜱叮咬（尤其是 Amblyomma spp.；見下文）可導致對碳水化合物抗原 galactose-α-1,3-galactose 的致敏化，此與紅肉過敏有關。
正確辨識附著的蜱（見圖 76.1）為醫師提供了討論蜱防治措施與蜱媒疾病症狀的機會。大多數硬蜱有三宿主的生活史。幼蜱（seed ticks）有六隻腳，在自然界中以小型動物為食。若蟲與成蟲則以較大型的動物為食。
若蟲類似小型的成蜱，有八隻腳，但性未成熟。由於牠們在生活史的每個階段都附著進行一次長時間的血餐，並在每次血餐時尋找新的宿主，蜱是有效率的疾病病媒。硬蜱有堅硬的背板（盾板 scutum），佔了醫學上最重要的蜱類的大部分，可傳播包括萊姆疏螺旋體病、埃利希體病、人類顆粒球型無形體病、巴貝西亞蟲病，以及多種立克次體感染（包括洛磯山斑點熱 [RMSF]）在內的人類疾病（見表 76.1）。軟蜱如 Ornithodoros（疏螺旋體性回歸熱的病媒）缺乏盾板，且口器後翻。這些蜱傾向與單一宿主緊密共同生活。
臨床特徵（Clinical features）
一旦移除蜱後，該部位常出現過敏反應。可能出現丘疹性、結節性與水疱大疱性病灶，典型上會癢。表現為紅斑性斑塊的過敏反應常被誤判為遊走性紅斑（erythema migrans）。也可能出現組織學呈類淋巴瘤樣的結節。
治療（Treatment）
較輕微的蜱叮咬反應可能對強效（第 1 或第 2 級）外用類固醇有反應；封閉包覆這些藥物可增加療效。較強烈的反應可能需要病灶內類固醇注射或手術切除。
大多數蜱媒疾病對四環素類反應良好。疑似 RMSF 需要經驗性治療，不應延遲至確診檢驗結果出來（見第 76 章）。延遲治療 RMSF 已導致兒童死亡。Doxycycline 是兒童與成人 RMSF 的首選藥物。短療程的 doxycycline 不太可能造成牙齒染色，且 chloramphenicol 對 RMSF 的效果較差。
環境措施（Environmental measures）
將動物宿主排除於社區與遊憩區之外，有助於控制蜱媒疾病（表 85.4），不過對小型動物宿主（例如老鼠、兔子）可能難以達成。有證據顯示，鄰近野生動物保護區的社區有較高的蜱媒疾病罹病率。口服藥劑，例如 avermectins，可放入鹿隻食用的玉米中，以殺死在鹿身上吸血的蜱。注射用 ivermectin 有助於減少家畜的蜱寄生。移除落葉碎屑是蜱防治工作的關鍵環節，因為它：(1) 使殺蟎劑能接觸到蜱；以及 (2) 透過使成蜱（需要落葉碎屑以維持水分）與蟲卵（需要足夠濕度才能孵化）脫水，而減少蜱的數量。
驅避劑（Repellents）
Permethrin 已作為蜱驅避劑上市。噴霧劑型最為普及。一旦施用於衣物上，permethrin 可經過數次洗滌週期仍保持穩定。它也適合用於處理睡袋、帳篷以及用作防蟲紗網的織品。液態濃縮劑可用來浸潤織品，效力可維持整件衣物的使用壽命。Permethrin 對於預防蜱與恙蟎幼蟲的叮咬特別有幫助，因為這些爬行的節肢動物必須穿越經處理的織品，而飛行昆蟲則傾向被直接吸引至暴露的皮膚。含 DEET 的驅避劑與經 permethrin 處理的衣物併用，一般對多種叮咬性節肢動物高度有效。
某些北非駱駝蜱已顯示對 permethrin 有高度抗性。permethrin 非但未殺死蜱，反而可能產生類似費洛蒙的附著反應。此附著現象尚未在北美的蜱中被描述，但 permethrin 抗性確實存在。牛蜱對 permethrin 的高度抗性已被連結至 Mexico 的牛巴貝西亞蟲病與無形體病疫情。
消除與預防狗身上蜱寄生的方法包括：每月外用含 fipronil、permethrin 或 fluralaner 的產品；每 1–3 個月口服一種 isoxazoline（例如 afoxolaner）；以及浸潤 imidacloprid/flumethrin、deltamethrin 或 amitraz 的項圈。
蜱的移除（Tick removal）
蜱應儘可能完整地移除，並應小心不要擠壓其腹部。一般以輕柔牽引為佳，但也可使用旋轉動作；後者技巧可能留下一小部分口器。可使用價格低廉的塑膠除蜱器（例如 Tick Nipper™、Tick Twister®），在不截斷口器的情況下自口器正後方夾住蜱。也可用鋒利的剪刀或加熱的刀片，在塑膠湯匙或信用卡上切出 V 形凹槽，自製除蜱工具。凡士林、指甲油、異丙醇與燃燒的火柴一般無效。若雙手曾接觸蜱，應加以清洗。
蜱叮咬後的抗生素預防（Antibiotic prophylaxis after tick bites）
蜱叮咬後的抗生素預防仍具爭議，大多數權威機構不建議常規使用，包括用於預防萊姆病（見第 19 章）。在流行地區（>20% 的蜱受感染），若若蟲或成蟲期的 I. scapularis 已附著 >36 小時，且能在移除蜱後 72 小時內開始預防性投藥，單次 200 mg 劑量的 doxycycline 可能降低發展出萊姆病的風險（在一項研究中，從安慰劑組的 3.2% 降至治療組的 0.4%）。一篇抗生素預防的統合分析結論指出，為預防一例萊姆病，需治療 50 名被
Ixodes 蜱叮咬的人——安慰劑組的風險為 2.2%，相較於抗生素治療組的 0.2%。對被 Ixodes 蜱叮咬的個體常規進行萊姆病血清學檢驗並無用處，且沒有證據顯示對蜱進行 Borrelia burgdorferi 的分子檢測有助於預測被該蜱叮咬者發生萊姆病的風險。遊走性紅斑的治療處方概述於表 19.4。
抗生素預防在預防其他蜱媒疾病上的效用尚未確立。例如，在 RMSF 的天竺鼠模式中，發現若在預期發病前不久給予單次劑量的 oxytetracycline 可預防疾病。然而，更早給予僅僅是延遲了臨床症狀的發生，使得單次劑量給藥的正確時機難以掌握。在 RMSF 流行地區應避免使用單次劑量 doxycycline 作為萊姆病預防，因為改變 RMSF 的病程有可能延誤確定性的治療。
Amblyomma 蜱（Amblyomma Ticks）
同義詞：Lone star tick
重點特色（Key features）
華麗的盾板（堅硬的背板）
雌性 Amblyomma americanum 背側有單一白點
附著部位出現丘疹性、結節性與大疱性病灶
Amblyomma 蜱是埃利希體病、數種立克次體感染、南方蜱相關皮疹疾病（southern tick-associated rash illness, STARI）與兔熱病的病媒
Amblyomma 蜱的叮咬與紅肉過敏的發生有關
導論（Introduction）
Amblyomma 蜱在美國南部特別常見。這一點加上雌性 A. americanum 特徵性的背側白點（圖 85.11；見圖 76.1），衍生出「孤星蜱（lone star tick）」這個俗名。雄蜱有華麗的斑紋，常在其深色盾板的後部形成淡色的「倒馬蹄形」。Amblyomma 蜱有明顯的眼睛、緣垛（festoons，盾板後緣的溝槽）以及長的前方口器。
A. americanum 分布廣泛，如今範圍從 Texas 延伸至 Iowa 與 Maine（見圖 76.12），並因白尾鹿族群的暴增而持續擴張。其他種類的 Amblyomma 蜱常見於非洲、加勒比海以及中美洲與南美洲。有些 Amblyomma 蜱附著於鳥類，鳥類宿主的遷徙已被認為與蜱媒疾病的散播有關。
臨床特徵（Clinical features）
Amblyomma 蜱偏好附著於腿部、臀部與鼠蹊部，且常影響戶外工作或從事戶外遊憩的人（例如建築工人、漁夫、獵人、健行者），尤其是當新開發使蜱的常見宿主被迫遷移時。病人通常在蜱仍附著時就察覺到 Amblyomma 蜱的叮咬。這部分是因為這些蜱常大量附著。一旦移除蜱後，對蜱抗原的延遲型過敏反應可導致附著部位的反應。丘疹性、結節性與大疱性病灶常見。
A. americanum 是 Ehrlichia chaffeensis（人類單核球型埃利希體病的病原體）的主要病媒。此病已在超過 30 個州被記載，其全身症狀與 RMSF 類似（例如發燒與頭痛），皮膚表現則各異（見第 76 章）。A. americanum 也是 Ehrlichia ewingii 感染的主要病媒。
南方蜱相關皮疹疾病（southern tick-associated rash illness, STARI；「Missouri 萊姆病」）最初在 Missouri 被描述，但也可發生於其他南部與東南部各州。它在 A. americanum 附著後 3–14 天表現為一個擴大的紅斑性環狀斑塊，常伴隨發燒、頭痛、肌肉痛與關節痛。Borrelia lonestari 已被認為是一個潛在病因。
Amblyomma 蜱已被認為與下列疾病的傳播有關：RMSF（Rickettsia rickettsii；主要在中美洲與南美洲，該處可能稱之為巴西斑點熱）、美洲蜱咬熱（Rickettsia parkeri）、非洲蜱咬熱（Rickettsia africae）與兔熱病（見第 74 與 76 章）。在美國中西部與南部，A. americanum 也是 Heartland 病毒疾病以及很可能是 Bourbon 病毒感染的病媒，這兩者分別由白蛉病毒（phlebovirus）與 thogotovirus 所致。一種相關的白蛉病毒造成發熱伴血小板減少症候群，這是亞洲一種由 Haemaphysalis 蜱傳播的新興感染，該蜱近來已在美國東部被發現。
Amblyomma 蜱的叮咬與對牛肉、豬肉與羊肉的過敏關聯最強，其機轉是產生針對 galactose-α-1,3-galactose 的特異性 IgE 抗體，該物質是非靈長類哺乳動物的一種血型物質。蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克典型上在食用紅肉後 3–5 小時發生。值得注意的是，針對 galactose-α-1,3-galactose 的 IgE 也被認為與 cetuximab 誘發的過敏性休克有關。
Dermacentor 蜱（Dermacentor Ticks）
同義詞：D. andersoni：Rocky Mountain wood tick；D. variabilis：American dog tick
重點特色（Key features）
大型蜱
華麗的盾板（堅硬的背板），具深的刻點
成蜱偏好附著於頭部、頸部與肩部
D. variabilis 是美國 RMSF 的主要病媒，而
D. andersoni 可傳播科羅拉多蜱熱（Colorado tick fever）以及 RMSF
導論（Introduction）
Dermacentor 蜱常見於有低矮灌木植被的開闊地區，但在濃密林區則稀少。此蜱數量的高峰在四月與五月，至七月時下降。Dermacentor 蜱有華麗的盾板、明顯的眼睛與緣垛（盾板後方的溝槽）、小的前方口器，以及矩形的假頭基（basis capituli）。D. variabilis（圖 85.12；見圖 76.1）與 D. andersoni 兩者都有褐色的腳，且第 1 基節（coxa 1，第一對腳的附著基部）為二叉狀。雄蜱的第 4 基節大幅擴大，且雄蜱沒有腹板。如同大多數硬蜱，雌蜱的盾板較小，使腹部有一部分暴露。
D. variabilis 遍布美國各地，落磯山脈各州除外。在 Canada 的部分地區，其分布範圍與 D. andersoni 重疊，後者一般局限於落磯山脈。在 Georgia 與 South Carolina，D. variabilis 是在人身上發現的第二常見的蜱（最常見的是 A. americanum）。
此蜱種是美國洛磯山斑點熱的主要病媒。
致病機轉（Pathogenesis）
在吸血脹大的過程中，D. andersoni 的唾液會下調局部的細胞媒介免疫。此現象可能解釋許多結節性蜱叮咬反應的延遲發生。它可能代表一種適應機轉，使蜱能在不被察覺的情況下吸血。
臨床特徵（Clinical features）
Dermacentor 蜱偏好附著於頭頸部；相對地，Amblyomma americanum 偏好小腿、臀部與鼠蹊部，而 Ixodes scapularis 對部位的偏好較不明顯，但最常附著於軀幹。Dermacentor 蜱的長時間附著是美國蜱麻痺最常見的原因（見上文）。
D. variabilis 是美國 RMSF 的主要病媒。RMSF 發生率最高的是東部各州，尤其是 North Carolina（見圖 76.2）。RMSF 典型上表現為發燒與頭痛。可能出現紅斑性斑疹及／或瘀點的肢端疹，但在疾病過程早期常缺如。多達 40% 的 RMSF 病人並未察覺近期曾被蜱叮咬。由於 RMSF 的死亡率高度取決於症狀發生與開始抗生素治療之間的間隔，在流行地區，任何有發燒與頭痛的病人都應考慮此病。
D. andersoni 是落磯山脈各州 RMSF 的主要病媒，也是病毒性疾病科羅拉多蜱熱的病媒。由於科羅拉多蜱熱的症狀與 RMSF 重疊，特異性診斷檢驗如成對血清學研究（急性期與恢復期）以及對病灶皮膚切片檢體進行免疫組織化學染色、直接免疫螢光或 PCR 分析，可協助確認 RMSF 的診斷；然而，經驗性治療不應延遲至檢驗結果出來。Dermacentor 蜱可傳播的其他疾病包括兔熱病、歐洲與亞洲的立克次體感染、California 的太平洋岸蜱熱（Dermacentor occidentalis），以及偶爾的人類單核球型埃利希體病與 Q 熱。
Rhipicephalus 蜱（Rhipicephalus Ticks）
同義詞：Brown dog tick
重點特色（Key features）
常見的狗蜱
多數為褐色並有褐色的腳、淚滴狀外形與樸素的盾板（堅硬的背板）
在美國西南部為鈕扣熱以及（偶爾）RMSF 的病媒
導論（Introduction）
Rhipicephalus 蜱（圖 85.13）是常見的狗蜱，典型上為褐色並具樸素的盾板。牠們有明顯的眼睛與緣垛（盾板後方的溝槽），但口器小，附著於六角形的假頭基上。
臨床特徵（Clinical features）
Rhipicephalus 蜱攜帶 RMSF（主要在美國西南部與 Mexico）與鈕扣熱（見第 76 章）。牠們也可能是剛果—克里米亞出血熱病毒的病媒，不過此疾病通常由 Hyalomma 蜱傳播。
Ixodes 蜱（Ixodes Ticks）
同義詞：Blacklegged tick、Deer tick
重點特色（Key features）
淚滴狀外形，常有深色的腳
樸素的褐色盾板（背側硬板），在雌蜱相對於大型腹部而言較小
為萊姆病、人類顆粒球型無形體病、巴貝西亞蟲病、病毒性腦炎（例如由 Powassan 病毒所致），以及其他疏螺旋體與立克次體感染的病媒
導論（Introduction）
Ixodes scapularis（先前亦稱為 I. dammini），即東方黑腳蜱，是 Ixodes 蜱中最為人所知者。成年雌蜱典型上在晚秋與春季被發現附著於宿主身上。其小而樸素的褐色盾板常被大型、柔軟、乳白色的脹大腹部所掩蓋（圖 85.14；見 F蜱有短的前方口器、明顯而寬闊的「觸角」，以及一個倒 U 形的腹側溝，其頂點位於肛門前方。
臨床特徵（Clinical features）
Ixodes 蜱是萊姆病、巴貝西亞蟲病與人類顆粒球型無形體病（HGA）的病媒。巴貝西亞蟲病是一種類似瘧疾的疾病，而 HGA 則是一種急性發熱性疾病，特徵為白血球低下、血小板低下與血清肝臟轉胺酶上升。在
美國西部，I. pacificus（西方黑腳蜱）是萊姆病的主要病媒（見圖 76.12）。在五大湖區與美國東部，I. scapularis 是主要病媒。I. ricinus 與 I. persulcatus 分別是歐洲與歐亞地區萊姆病的重要病媒。由於此蜱的幼蟲與若蟲期常在春夏附著於鳥類身上，鳥類遷徙（尤其是知更鳥）可能是此蜱與萊姆病廣泛地理分布的原因。
單一隻 Ixodes 蜱可能傳播不只一種疾病。在一項針對 New Jersey 鄉村某郡的研究中，55% 的成年 I. scapularis 蜱攜帶至少一種疾病（萊姆病 43%；巴貝西亞蟲病 5%；HGA 17%），且 10% 攜帶這三種疾病中的一種以上。這三種疾病中一種以上的共同感染在 Wisconsin 與 Minnesota 也很常見，且曾有報告指出 New York City 公園中的 I. scapularis 同時攜帶萊姆病與 HGA。
Ixodes 蜱在歐洲攜帶病毒性腦炎，並在歐洲與 Australia 傳播立克次體感染（見表 76.1）。由 Ixodes 蜱傳播的新興傳染病包括由螺旋體 Borrelia miyamotoi 所致的類病毒性疾病或回歸熱（亞洲、歐洲、北美洲）、由一種黃病毒所致的 Powassan 腦炎（美國東北部、五大湖區）、由 E. muris eauclairensis 所致的埃利希體病（Minnesota 與 Wisconsin），以及由 Candidatus Neoehrlichia mikurensis 所致的新埃利希體病（歐洲與亞洲）。
蟎（蛛形綱：蜱蟎亞綱）（Mites [Class Arachnida: Subclass Acarina]）
重點特色（Key features）
蟎的鑑定依據其口器與腳；其身體、背板與盾片（胸板、肛板與生殖腹板）的形狀；以及後述構造上的剛毛（setae，鬃毛或毛）
恙蟎附著於宿主時典型上為幼蟲期（chiggers；六隻腳）；牠們是叢林斑疹傷寒的病媒
Cheyletiella 蟎常見於寵物身上，並可能在飼主身上產生丘疹性或水疱大疱性病灶
寄生於鳥類、哺乳動物與穀物的物種可產生皮膚病；家鼠蟎是立克次體痘的病媒
導論（Introduction）
蟎是小型的蛛形綱動物，長度介於 0.1 至 2 mm。全球有數萬個物種存在（表 85.5）。大多數的蟎
為自由生活，但有數千個物種寄生於動物或植物。與蚤相同，大多數蟎缺乏宿主專一性。醫學上重要的蟎可能造成皮膚病灶、引發過敏反應（尤其在異位性體質的個體），或散播疾病（表 85.6）。與蜱相同，蟎經歷幼蟲、若蟲與成蟲階段而成熟。典型上有
單一的幼蟲階段（在恙蟎中稱為 chiggers）與數個若蟲階段。大多數蟎產卵，但有些，例如棘鼠蟎（Laelaps echidninus），為胎生，產下不能移動的幼蟲。稻穀癢蟎（Pyemotes tritici）將其後代留在體內，直到牠們以性成熟的蟎出現。疥蟎相對具有物種專一性，並在宿主身上完成其整個生活史（見第 84 章）。
臨床特徵（Clinical features）
對蟎的皮膚反應很常見，包括丘疹性、丘疹水疱性、大疱性、蕁麻疹性與麻疹樣疹（圖 85.15）。恙蟎幼蟲叮咬最常侵犯小腿、內衣邊緣處的皮膚以及生殖器區域。亞洲恙蟎的幼蟲是叢林斑疹傷寒的病媒，而家鼠蟎則傳播立克次體痘（見第 76 章）。叮咬部位的焦痂是立克次體疾病的線索，血清學檢驗可能有幫助。與蜱媒立克次體疾病相同，焦痂的切片可送免疫組織化學染色或 PCR，以區分斑疹傷寒群與斑點熱群的病原體。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
蟎誘發的皮膚病常被誤診。大疱性病灶特別常見，並曾有偽陽性直接免疫螢光的描述。類似昆蟲叮咬的組織學特徵可能提示正確診斷，皮膚病灶的臨床型態與暴露區域相符合亦然。然而，富含嗜酸性球的表皮下大疱在蟎的寄生與大疱性類天疱瘡兩者都會出現，因此仔細的病史詢問至關重要。
蟎誘發的皮膚炎可能與寵物、囓齒動物、稻草墊料、鳥巢、穀物，甚至洋蔥球莖有關（見表 85.6）。禽蟎皮膚炎也可能與寵物囓齒動物（例如沙鼠）有關。寵物應由有經驗的獸醫檢查；皮膚刮取、黏膠帶剝取或切片可能在該動物身上發現蟎。吸塵器也可裝設濾網以收集蟎（表 85.7）。另一個有幫助的技巧是在寵物身上有皮屑或痂皮的區域噴灑獸醫推薦的殺蟎劑。接著用細齒梳或牙刷移除鱗屑痂皮，並放入密封袋中。當袋中加入酒精時，鱗屑痂皮與毛髮會下沉，而蟎則會漂浮。
治療（Treatment）
某些類型的蟎造成「叮完就跑」的損傷，而其他則長時間附著進行一頓大餐。刮除、膠帶剝取或以肥皂與水用力清洗，都能有效移除或殺死附著的蟎。刮取物、膠帶剝取物與切片檢體在診斷與治療上都可能有幫助。
確定性的治療需要避免或處理受侵擾的來源。蟎的鑑定有助於確立可能的來源。自由生活型、人畜共通型與雜貨蟎的處理策略各不相同。在此情境中，蟎類學家的價值難以估量，而 Gary Mullen 與 Lance Durden 所著的 Medical and Veterinary Entomology 一書是絕佳的參考資源。如上所述，動物應由獸醫檢查與治療。在公園與訓練場地，排除動物與使用殺蟎劑可能是有幫助的措施。以經 permethrin 處理的衣物進行個人防護也有價值。
人類的皮膚病灶可用外用止癢劑如樟腦與薄荷腦治療，或用外用麻醉劑如 pramoxine。強效外用類固醇製劑可能有幫助，尤其在封閉包覆時。病灶內類固醇注射與切除搔癢性結節可能是必要的。大疱性與抓破的病灶可能發生續發性感染，適當的傷口照護很重要。民間療法典型上試圖移除或殺死附著的蟎，並以對抗刺激劑（例如含丙二醇的體香棒）減輕搔癢。病人可能表現出對消毒劑、指甲油甚至電池酸液的刺激性與過敏性接觸皮膚炎。
恙蟎幼蟲（Chiggers）
導論（Introduction）
恙蟎為卵生，將卵產在地面、樹葉或草葉上。數天後，卵裂開，但蟎仍停留在靜止的前幼蟲期。在前幼蟲期之後，六隻腳的幼蟲（chiggers）主動尋找合適的宿主。附著在宿主身上的正是幼蟲期的蟎。在一頓長時間的進食之後，幼蟲落下，並經由八隻腳的自由生活若蟲與成蟲階段而成熟。
臨床特徵（Clinical features）
恙蟎幼蟲叮咬極度搔癢，在高度致敏的個體尤然。成群的丘疹、水疱或大疱典型上見於下肢，或鬆緊帶接觸皮膚之處。兒童出現伴隨搔癢與排尿疼痛的季節性陰莖腫脹，稱為「夏季陰莖症候群（summer penile syndrome）」，似乎代表對恙蟎幼蟲叮咬的過敏反應。
治療（Treatment）
上述討論的外用止癢劑與麻醉劑可能有幫助。大多數到皮膚科就診的病人需要強效外用或病灶內類固醇治療。暴露後立即以肥皂與水用力清洗有幫助。以 permethrin 處理衣物是有用的預防策略。
Cheyletiella
導論（Introduction）
Cheyletiella 是不鑽穴的蟎，常見於貓（C. blakei）、兔（C. parasitovorax）與狗（C. yasguri）身上。在人類，牠們是隱匿性蟎誘發皮膚炎的常見原因。動物的寄生搔癢程度不一，並產生不明顯的皮膚炎，
表現為乾燥的白色鱗屑，有時稱為「行走的頭皮屑（walking dandruff）」。動物應由獸醫評估，且必須注意單次刮取陰性並不能排除 cheyletiellosis。在一項針對有 Cheyletiella 的狗的研究中，使用吸塵器在狗身上採集的檢體，其敏感度顯著高於膠帶剝取、拔毛或皮膚刮取。
臨床特徵（Clinical features）
典型的 Cheyletiella 皮膚炎病人是年輕或中年女性，表現為成群的搔癢性丘疹（圖 85.16）。也曾有大疱性疹的描述。在病人身上找到蟎並不常見。
治療（Treatment）
人類的皮膚反應應依上述方式治療。動物的治療應由獸醫指導。
蜘蛛咬傷（蛛形綱：蜘蛛目）（Spider Bites [Class Arachnida: Order Araneae]）
蜘蛛是與蠍子、蜱和蟎有親緣關係的蛛形綱動物。全世界有許多種有毒的蜘蛛。Brazil 的 Phoneutria 遊獵蜘蛛的咬傷在兒童可能致命，但大多數蜘蛛咬傷僅造成局部的皮膚反應。有毒蜘蛛的分布常具地區性，且許多尚未被充分描述。臨床上最重要的蜘蛛討論如下。值得注意的是，美國許多重要的物種並非北美原生，而是近年因全球旅行與商業而輸入。例子包括 hobo spider 與 Loxosceles laeta 蜘蛛。
寡婦蜘蛛（Latrodectus）（Widow Spiders [Latrodectus]）
重點特色（Key features）
黑寡婦是體型大、有光澤的黑色蜘蛛，腹部圓形
全世界存在多種黑色、褐色與紅色的寡婦蜘蛛
在 Latrodectus mactans，腹部腹側可見紅色沙漏形圖案
咬傷部位出現急性疼痛與水腫
全身症狀類似急性腹症，並可能包括橫紋肌溶解
導論（Introduction）
寡婦蜘蛛（Latrodectus spp.）遍布全球，單單北美洲就有五個物種，包括黑色、褐色與紅色的變種。Latrodectus mactans 是
北美洲最常見的黑寡婦蜘蛛，其分布範圍延伸至加勒比海島嶼。L. tredecimguttatus、L. curacaviensis 與 L. indistinctus 分別是見於歐洲、南美洲與非洲（在非洲稱為 button spider）的黑寡婦蜘蛛。北美物種的雌性黑寡婦蜘蛛腹部腹側有紅色沙漏形標記，而世界其他地區的物種則有不同的紅色圖案。褐寡婦蜘蛛（L. geometricus）以腹側橘色沙漏形為特徵，分布廣泛，包括美國、南美洲與非洲。Australia 有紅背蜘蛛（L. hasselti），New Zealand 有紅色 katipo 蜘蛛（L. katipo）。
寡婦蜘蛛典型上見於木堆中、鞋子裡以及戶外廁所座位下方。人類的毒液注入通常發生在蜘蛛的環境受到擾動，且蜘蛛不慎被困住或被壓在皮膚上時。寡婦蜘蛛在保護卵囊時更具攻擊性。
致病機轉（Pathogenesis）
黑寡婦的毒液含有 latrotoxins，其作用機轉為使神經元去極化、增加細胞內鈣，並刺激神經傳導物質不受控制的胞吐作用。與 α-latrotoxin 相關、依賴二價陽離子的四聚體可插入脂質雙層，形成膜孔。也已鑑定出不依賴鈣的 latrotoxin 受體。
臨床特徵（Clinical features）
寡婦蜘蛛咬傷所造成病態的程度，取決於注入毒液的量與咬傷的部位，以及蜘蛛的物種、年齡與性別，只有成年雌蛛能注入毒液。局部皮膚反應通常局限於暫時性的紅斑、水腫、出汗與豎毛。皮膚外的表現常很顯著，可包括疼痛性肌肉痙攣（起初在咬傷部位周圍，隨後更為廣泛）、提示急性外科腹症的症狀、頭痛與噁心；也可能發生全身性大量出汗。褐寡婦咬傷的症狀傾向較輕微，且局限於咬傷附近的組織。
治療（Treatment）
苯二氮平類與靜脈注射 calcium gluconate 對於伴隨的手足搐搦可能有幫助。在一項研究中，calcium gluconate 被證實優於 methocarbamol（Robaxin®）。抗毒血清可迅速緩解手足搐搦以及對其他藥物無反應的併發症如陰莖持續勃起。以純化馬類 Fab 片段為基礎的抗毒血清，其過敏反應風險低於傳統抗毒血清。
Loxosceles 蜘蛛（Loxosceles Spiders）
重點特色（Key features）
棕色隱士蜘蛛（Loxosceles reclusa）身體小、腳長
頭胸部有深褐色的提琴圖案
皮膚壞死性咬傷反應
全身反應包括休克、溶血、腎功能不全與瀰漫性血管內凝血
其他 Loxosceles 蜘蛛可產生類似的反應
導論（Introduction）
Loxosceles 蜘蛛遍布全球，典型上在背側頭胸部有深褐色、小提琴狀的標記（圖 85.17）。在美國，L. reclusa（棕色隱士蜘蛛）、L. laeta、L. rufescens、L. deserta 與 L. arizonica 的咬傷可造成皮膚壞死，不過對後三個物種的反應一般較輕微。許多其他蜘蛛也能產生皮膚壞死性或全身性反應，這些蜘蛛的咬傷常被錯誤地歸咎於棕色隱士蜘蛛。棕色隱士蜘蛛在美國中南部最為常見，從 Tennessee 與 Missouri 到 Oklahoma 與 Texas（圖 85.18）。牠們常見於木堆中、閣樓裡與暖氣片下方。
大多數咬傷發生於蜘蛛受到擾動時。Loxosceles 蜘蛛不具攻擊性，有報告指出有家庭住在有數千隻棕色隱士蜘蛛侵擾的
房屋中，卻沒有發生任何一次咬傷。這顯示棕色隱士蜘蛛咬傷被過度診斷，尤其在該蜘蛛罕見的地區。診斷可藉由酵素免疫分析偵測皮膚切片檢體或拔取的毛髮（於咬傷後 4 天內取得）中的 Loxosceles 毒液，或藉由被動血球凝集抑制試驗（咬傷後 3 天內）加以確認；此外，紅血球表面 glycophorin A 減少可能是毒液暴露的一項標記。
致病機轉（Pathogenesis）
Sphingomyelinase D 是棕色隱士蜘蛛毒液中的主要毒素，它與血清類澱粉蛋白（serum amyloid protein）交互作用。玻尿酸酶（hyaluronidase）使焦痂依重力方向擴散。嗜中性球不會被毒液直接活化，嗜中性球的活化可能取決於毒液與內皮細胞之間的交互作用。地理分布各異的蜘蛛如 L. reclusa、L. laeta、L. deserta、L. gaucho 與 L. intermedia，其毒液有相似的 sphingomyelinase 活性與電泳圖譜，主要蛋白帶位於 32–35 kDa。全部都含有玻尿酸酶以及具纖維蛋白原溶解活性的
金屬蛋白酶。這些毒液成分的相似性以及已證實的交叉反應性，顯示有可能開發出單一的全球通用 Loxosceles 抗毒血清。
臨床特徵（Clinical features）
包括棕色隱士蜘蛛在內的 Loxosceles 蜘蛛咬傷，大多數不會造成嚴重反應。局部疼痛常延遲至咬傷後數小時才出現，咬傷最常發生於四肢（圖 85.19）。皮膚反應典型上以紅斑開始，然後發展出中央水疱化或暗紫色伴周圍蒼白暈環，這可能演變為出血性大疱與壞死。皮膚壞死性反應可最終形成乾燥的壞死性焦痂或潰瘍。曾有棕色隱士蜘蛛在頸部注入毒液造成上呼吸道阻塞的報告。全身反應包括血小板低下與 Coombs 陽性溶血性貧血。L. arizonica，一種見於美國西南部的蜘蛛，造成的壞死較不嚴重，但已被認為是休克的一個原因。
病理（Pathology）
組織學發現在兔子的棕色隱士蜘蛛毒液注入實驗模式中有最詳盡的描述。這些發現與時間相關，早期的切片檢體顯示嗜中性球浸潤。較晚期的變化包括表皮、附屬器上皮與表淺真皮的「木乃伊化」凝固性壞死。嗜中性球帶狀浸潤可能仍標示著存活皮膚與焦痂之間的界線。在嗜中性球帶旁常可見小血管血管炎與血栓，而類似結節性多動脈炎的較大血管血管炎，可能解釋某些咬傷後所見組織壞死的範圍。曾有動脈血栓導致足部壞疽的報告。
治療（Treatment）
預防皮膚壞死性反應的最佳治療仍難以捉摸。大多數咬傷可以休息、冰敷與抬高治療。在動物模式中，皮內注射多株抗 Loxosceles Fab 片段可在毒液注入後 4 小時內減輕壞死，而抗毒血清即使在毒液注入後 48 小時內給予，仍可能減少壞死區域的最終大小。高壓氧治療可能減少潰瘍的最終大小，不過結果不一。以較易取得的藥物如 dapsone、colchicine 與 prednisone 進行的研究結果不一致，且常令人失望。Dapsone 治療因溶血風險而變得複雜，尤其在有葡萄糖-6-磷酸去氫酶（G6PD）缺乏的個體。目前對全身性治療的建議僅限於抗毒血清（若有供應）與 prednisone（用於全身反應）。軼事報告與部分動物資料也顯示，病灶內 triamcinolone 對皮膚壞死性反應可能有一些療效。補體抑制劑 eculizumab 已被證實在體外可預防棕色隱士蜘蛛毒液誘發的溶血，尚需臨床研究以確定此藥對棕色隱士蜘蛛咬傷反應的治療潛力。
漏斗網蜘蛛（Funnel Web Spiders）
重點特色（Key features）
體型大、多毛、具攻擊性的蜘蛛，見於陰暗潮濕的區域如地下室
漏斗狀的網
Tegenaria agrestis（hobo spider，攻擊性家蛛），見於美國西北部、Canada 與歐洲，直徑 4–5 cm，偶爾可能造成皮膚壞死性反應
其他漏斗網蜘蛛可產生局部與全身反應
導論（Introduction）
當 Tegenaria agrestis（hobo spider）自歐洲被輸入北美洲時，這種蜘蛛遇到的主要競爭者很少，因而在美國西北部的人類住所中變得常見（見圖 85.18），通常位於地下室與混凝土或石材接觸的土壤高度的蛛網中。在歐洲，hobo spider 主要棲息於鄉間，而攻擊性較低的 T. gigantea（亦稱 T. duellica；巨型家蛛）與 T. domestica（家居家蛛）則較可能見於人類住所。hobo spider 的胸板中央顏色淺，兩側有深色的垂直帶。
醫學上最重要的漏斗網蜘蛛 Hadronyche 與 Atrax 是 Australia 東部的地方種。這些蜘蛛產生強效的神經毒素，其咬傷可造成嚴重的全身症狀（見下文）。南美洲（尤其是 Brazil）與 Costa Rica 的 Phoneutria 蜘蛛咬傷後也可能發生類似的反應。
致病機轉（Pathogenesis）
Australia 漏斗網蜘蛛的 robustoxin 含有小分子胜肽神經毒素（δ-atracotoxins），可減緩對河豚毒素敏感的電壓閘控鈉離子通道的去活化，導致在人類發生嚴重毒液注入時出現兒茶酚胺性與膽鹼性過度活性。相對地，來自美洲原生漏斗網蜘蛛（Agelenopsis aperta）的 agatoxins 以離子通道為標的並使昆蟲獵物麻痺，但對人類無醫學上的重要性。
臨床特徵（Clinical features）
T. agrestis 的咬傷是否可能產生皮膚壞死或全身症狀，是個具爭議的主題。文獻中對此蜘蛛咬傷反應的記載極少，且研究未能證實 T. agrestis 的毒液在動物與實驗室模式中會誘發皮膚壞死或溶血。Hadronyche 與 Atrax 屬 Australia 漏斗網蜘蛛的咬傷，常伴隨極度疼痛、穿刺痕、局部發紅與出血。就這些蜘蛛而言，嚴重的毒液注入以自主神經興奮（例如大量出汗、唾液分泌過多、心搏過緩或過速、高血壓）與神經肌肉症狀（例如感覺異常、肌束顫動、肌肉痙攣）為特徵，若無抗毒血清治療，可能最終導致心肌損傷與休克。
捕鳥蛛（捕鳥蛛科）（Tarantulas [Family Theraphosidae]）
重點特色（Key features）
典型上為大型多毛的蜘蛛，直徑可達 15 cm
正常情況下不具攻擊性
具刺激性的毛被投擲至皮膚與眼睛
眼結節症的重要原因
導論（Introduction）
捕鳥蛛是常見於美國西南部的大型多毛蜘蛛，相關物種遍布全世界。牠們常在寵物店販售。大多數捕鳥蛛咬傷不會產生嚴重的全身毒性。
許多種捕鳥蛛在背側腹部有一塊特徵性的區域，具有蕁麻疹性（urticating）的毛。這些毛用於防禦，以驅趕掠食者離開蜘蛛的洞穴。牠們利用後腿的振動將毛彈向被視為攻擊者的對象。大多數非洲與亞洲的物種沒有蕁麻疹性毛。
臨床特徵（Clinical features）
蕁麻疹性毛穿刺部位的搔癢在暴露後可能持續數週。穿透角膜的毛可導致眼結節症，這是一種慢性肉芽腫性反應，可導致視力喪失。
病理（Pathology）
捕鳥蛛的蕁麻疹性毛穿透角質層與表皮，並可能深達網狀真皮。
蠍子（蛛形綱：蠍目）（Scorpions [Class Arachnida: Order Scorpiones]）
重點特色（Key features）
大型的前方螯
受到威脅時，長尾向上彎曲以螫刺
Centruroides spp. 的尾部有鈍刺
導論（Introduction）
全世界有許多有毒的蠍子。蠍子典型上見於桌面下方、木堆中與鞋子裡。牠們在受到擾動並意外被手或腳困住時會螫刺。數個臨床上相關的物種列於表 85.8。
臨床特徵（Clinical features）
局部與全身症狀（例如疼痛、感覺異常）典型上與紅斑及水腫等皮膚徵象不成比例，後者在螫刺部位通常並不明顯。大多數死亡病例與心肺表現有關，包括心因性休克與肺水腫，發生於未滿 10 歲的兒童。胰臟炎也是蠍子毒液注入後病態的重要原因。
治療（Treatment）
流行地區有抗毒血清可用，且已證實抗毒血清連同支持性照護可降低嚴重蠍子毒液注入的病態與死亡率。然而，對大多數輕微的蠍子毒液注入，冰敷即已足夠。Prazosin 可逆轉印度紅蠍（Hottentotta tamulus）毒液注入所特有的自主神經風暴，使恢復加速並保存心肌功能。在動物模式中，也發現 tacrolimus 對蠍子毒液注入的全身毒性具有保護作用。
圖 85-11：Amblyomma americanum（孤星蜱）。注意雌蜱特徵性的背側白點。雌蜱的盾板常僅覆蓋身體的一部分，以留出脹大的空間
圖 85-12：Dermacentor variabilis 蜱（吸血脹大的雌蜱），具華麗的盾板
圖 85-13：Rhipicephalus 蜱。常見的褐色狗蜱；下方的蜱已吸滿血
圖 85-14：Ixodes scapularis 蜱。樸素的褐色盾板被大型、乳白色、吸血脹大的腹部所掩蓋
圖 85-15：禽蟎叮咬。多個紅斑性搔癢丘疹，其中數個帶有出血性痂皮。暴露來源是在病人房屋上築巢的鳥。由 Jean L. Bolognia, MD 提供
圖 85-16：Cheyletiella 叮咬。這些蟎不鑽穴，見於貓、兔與狗身上
圖 85-17：棕色隱士蜘蛛（Loxosceles reclusa）。此蜘蛛身體小、腳長，有三對眼睛，頭胸部背側有小提琴圖案
圖 85-18：美國境內可能造成皮膚壞死性反應的蜘蛛分布。hobo spider 咬傷造成皮膚壞死的可能性在文獻中仍有爭論。改編自：Sams HH, Dunnick CA, Smith ML, et al. Necrotic arachnidism. J Am Acad Dermatol. 2001;44:561–73
圖 85-19：皮膚壞死性蜘蛛咬傷。注意中央的暗紫色壞死。此病人最初被誤診為蜂窩性組織炎，並在口服抗生素治療無效後住院
表 85-4：蜱的防治措施。DEET，N,N-diethyl-3-methylbenzamide
表 85-5：蟎的各科
表 85-6：醫學上重要的蟎。列出學名、俗名與相關疾病（以粗體表示）。除了 Demodex 與塵蟎之外，蟎的叮咬在人類典型上導致搔癢性丘疹疹
表 85-7：所採集蟎的顯微鏡檢查製備。若蟎是被採集至吸塵器內的濾網上，則濾網檢體以氫氧化鉀（KOH）處理後，再浮於濃糖溶液中以收集蟎
表 85-8：選定的臨床上重要蠍子種類