蛛形綱動物 (Arachnids)
蜱叮咬（蛛形綱 Arachnida：蜱蟎亞綱 Acarina）
重點特徵
- 硬蜱 (hard ticks) 是常見的疾病病媒。
- Ornithodoros 軟蜱傳播疏螺旋體性回歸熱 (borrelial relapsing fever)。
- 藏在頭皮的 Dermacentor 蜱可造成致命的蜱麻痺 (tick paralysis)。
- 蜱叮咬可導致對 galactose-α-1,3-galactose 敏感化與紅肉過敏。
- 蜱控制措施在疾病預防上很重要。
定義與生物學
- 蜱叮咬病人常在蜱仍附著時就診。頭皮附著在 Dermacentor 蜱特別常見，病人可能不知道蜱被頭髮遮住。
- **值得注意：Dermacentor 蜱產生一種神經毒素，當蜱附著 ≥4 天時可造成麻痺。**移除蜱後症狀迅速緩解；任何出現快速進展的上行性軟癱兒童皆應檢查是否有蜱。
- 澳洲的 Ixodes 蜱可造成麻痺，但主要發生於狗。
- 蜱叮咬（尤其 Amblyomma spp.）可導致對碳水化合物抗原 galactose-α-1,3-galactose 的敏感化，與紅肉過敏相關。
- 正確鑑定附著的蜱，可讓醫師有機會討論蜱控制措施與蜱媒疾病症狀。
- 多數硬蜱有三宿主的生命週期：幼蟲（種蜱 seed ticks）有六足，在自然界以小動物為食；若蟲與成蟲以較大動物為食。
- 若蟲外觀似小型成蜱，有八足，但性未成熟。
- 因蜱在生命週期各期附著一次長時間血食，且每次血食尋找新宿主，故為有效的疾病病媒。
- 硬蜱具硬的背板（盾板 scutum），佔多數醫學上重要的蜱，傳播萊姆疏螺旋體症 (Lyme borreliosis)、艾利希體症 (ehrlichiosis)、人類顆粒細胞無形體症 (human granulocytic anaplasmosis)、巴貝斯蟲症 (babesiosis)，以及多種立克次體感染（含洛磯山斑點熱 RMSF）。
- 軟蜱如 Ornithodoros（疏螺旋體性回歸熱的病媒）無盾板，口器後翻；傾向與單一宿主密切共存。
臨床特徵
- 蜱移除後，該處常見過敏反應。
- 可出現丘疹、結節與水疱大疱性病灶，典型搔癢。
- 表現為紅斑性斑塊的過敏反應常被誤判為移行性紅斑 (erythema migrans)。
- 亦可出現具偽淋巴瘤組織學的結節。
治療
- 較輕微的蜱叮咬反應可對強效（第 1 或第 2 級）外用皮質類固醇有反應；封閉可增加療效。
- 較劇烈的反應可能需病灶內類固醇注射或手術切除。
- 多數蜱媒疾病對 tetracyclines 反應良好。
- **疑似 RMSF 需經驗性治療，不應等到確認檢查結果才開始。**RMSF 治療延遲已導致兒童死亡。
- Doxycycline 是 RMSF 兒童與成人的首選藥物；短療程 doxycycline 不太可能造成牙齒染色，且 chloramphenicol 對 RMSF 療效較差。
環境措施
- 將動物宿主排除於社區與遊憩區可有助控制蜱媒疾病，但對小動物宿主（如小鼠、兔）可能難以達成。
- 有證據顯示鄰近野生動物保留區的社區蜱媒疾病率較高。
- 口服藥（如 avermectins）可放入鹿食用的玉米中以殺死取食於鹿身上的蜱；注射用 ivermectin 有助減少家畜的蜱侵染。
- 移除落葉碎屑是蜱控制的關鍵，因為：(1) 使殺蟎劑得以到達蜱；(2) 藉由使成蟲脫水（成蟲需落葉碎屑維持水分）與卵脫水（卵需足夠濕度才能孵化）而減少蜱數量。
驅蟲劑
- Permethrin 被作為蜱驅蟲劑上市，噴劑最為普及。
- 塗於衣物後，permethrin 可歷經數次洗滌週期仍穩定；亦適用於處理睡袋、帳篷與防蟲紗網布料。
- 液態濃縮劑可浸泡布料，效力持續衣物整個使用壽命。
- Permethrin 對預防蜱與恙蟎叮咬特別有幫助，因為這些爬行節肢動物必須穿越處理過的布料，而飛行昆蟲傾向直接被暴露皮膚吸引。
- 含 DEET 的驅蟲劑加上 permethrin 處理的衣物，對廣泛的咬人節肢動物一般高度有效。
- 部分北非駱駝蜱已顯示對 permethrin 高度抗藥；permethrin 可能不殺死蜱，反而產生類費洛蒙的附著反應。
- 此附著現象尚未在北美蜱中被描述，但 permethrin 抗藥性確實存在。
- 牛蜱的高度 permethrin 抗藥性已被連結到墨西哥牛巴貝斯蟲症與無形體症的疫情。
- 消除與預防狗身上蜱侵染的方法：
- 每月外用含 fipronil、permethrin 或 fluralaner 的產品。
- 每 1–3 個月口服 isoxazoline（如 afoxolaner）。
- 浸有 imidacloprid/flumethrin、deltamethrin 或 amitraz 的項圈。
蜱的移除
- 應盡可能完整移除，並小心不要擠壓腹部。
- 一般偏好輕柔牽引，但亦可用旋轉動作；後者可能留下小塊口器。
- 可使用便宜的塑膠除蜱裝置（如 Tick Nipper™、Tick Twister®），在口器後方抓住蜱而不切斷口器。
- 亦可用鋒利剪刀或熱刀在塑膠湯匙或信用卡上切出 V 形凹槽自製除蜱工具。
- 石油膠、指甲油、異丙醇與熱火柴一般無效。
- 若手曾接觸蜱，應洗手。
蜱叮咬後的抗生素預防
- 仍具爭議，多數權威不建議常規使用，包括預防萊姆病。
- 在地方性流行區（>20% 的蜱受感染），若若蟲或成蟲 I. scapularis 已附著 >36 小時，且可在移除蜱後 72 小時內開始預防，單次 200 mg 劑量的 doxycycline 可能降低發生萊姆病的風險（一項研究中自安慰劑組 3.2% 降至治療組 0.4%）。
- 抗生素預防的統合分析結論：為預防一例萊姆病，需治療 50 位被 Ixodes 蜱叮咬者——安慰劑組風險 2.2%，抗生素治療組 0.2%。
- 對被 Ixodes 蜱叮咬者常規做萊姆病血清學檢查並無用；亦無證據顯示對蜱做 Borrelia burgdorferi 分子檢測有助預測被該蜱叮咬者的萊姆病風險。
- 抗生素預防對其他蜱媒疾病的效用尚未確立。
- 例：RMSF 天竺鼠模式中，單劑 oxytetracycline 若在預期發病前不久給予可預防疾病；但更早給予僅延遲臨床症狀發生，使單劑投與的正確時機難以掌握。
- 在 RMSF 地方性流行區應避免為萊姆病預防給單劑 doxycycline，因改變 RMSF 病程可能延遲確定性治療。
Amblyomma 蜱（孤星蜱 lone star tick）
重點特徵
- 有花紋的盾板。
- 雌 Amblyomma americanum 有單一白色背斑。
- 附著處出現丘疹、結節與大疱性病灶。
- 為艾利希體症、數種立克次體感染、南方蜱相關疹病 (STARI) 與兔熱病的病媒。
- Amblyomma 蜱叮咬與紅肉過敏的發生相關。
定義
- 在美國南部特別常見；此點加上雌 A. americanum 特徵性白色背斑，衍生出俗名「孤星蜱」。
- 雄蜱有花紋，常在深色盾板後段形成淡色的「倒馬蹄鐵」。
- Amblyomma 蜱有突出的眼、緣飾 (festoons，盾板後緣的溝)，以及長的前部口器。
- A. americanum 分布廣，現自德州延伸至愛荷華與緬因州，並因白尾鹿族群暴增而持續擴張。
- 其他 Amblyomma 種在非洲、加勒比海與中南美洲常見。部分 Amblyomma 蜱附著於鳥類，鳥類宿主遷徙被認為參與蜱媒疾病的散播。
臨床特徵
- 附著偏好腿、臀部與腹股溝，常影響戶外工作或參與戶外遊憩者（如建築工人、漁夫、獵人、健行者），尤其新開發取代蜱的通常宿主時。
- 病人通常在蜱仍附著時就察覺，部分因蜱常大量附著。
- 蜱移除後，對蜱抗原的延遲型過敏可導致附著處反應；丘疹、結節與大疱性病灶常見。
- A. americanum 是 Ehrlichia chaffeensis（人類單核細胞艾利希體症的病原）的主要病媒；此病已在超過 30 州被記錄，全身症狀類似 RMSF（如發燒、頭痛），皮膚表現多變。亦是 Ehrlichia ewingii 感染的主要病媒。
- 南方蜱相關疹病 (STARI；「密蘇里萊姆病」)：最初在密蘇里描述，亦可發生於其他南部與東南部州。
- 在 A. americanum 附著後 3–14 天出現擴大的紅斑性環狀斑塊，常伴發燒、頭痛、肌痛與關節痛。
- Borrelia lonestari 被認為是潛在成因。
- Amblyomma 蜱亦被認為參與傳播 RMSF (Rickettsia rickettsii；主要在中南美洲，可稱巴西斑點熱)、美洲蜱咬熱 (Rickettsia parkeri)、非洲蜱咬熱 (Rickettsia africae) 與兔熱病。
- 在美國中西部與南部，A. americanum 亦是 Heartland 病毒病與可能的 Bourbon 病毒感染的病媒，兩者分別由白蛉病毒 (phlebovirus) 與 thogotovirus 引起。
- 一種相關的白蛉病毒造成嚴重熱伴血小板低下症候群，為亞洲新興感染，由 Haemaphysalis 蜱傳播，該蜱近期已在美國東部被發現。
- 紅肉過敏：Amblyomma 蜱叮咬與對牛肉、豬肉與羊肉的過敏關聯最強，經產生針對 galactose-α-1,3-galactose（非靈長類哺乳動物的血型物質）的 IgE 抗體所致。
- 蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克典型在食用紅肉後 3–5 小時發生。
- 值得注意：抗 galactose-α-1,3-galactose 的 IgE 亦被認為參與 cetuximab 誘發的過敏性休克。
Dermacentor 蜱
- 同義詞：D. andersoni：洛磯山木蜱；D. variabilis：美洲狗蜱。
重點特徵
- 大型蜱。
- 有花紋的盾板，帶深的點刻。
- 成蜱偏好附著於頭、頸與肩。
- D. variabilis 是美國 RMSF 的主要病媒；D. andersoni 可傳播科羅拉多蜱熱 (Colorado tick fever) 以及 RMSF。
定義
- 常見於低矮灌木植被的開闊區域，在密林區稀少。
- 蜱數量高峰在 4 月與 5 月，7 月時下降。
- 特徵：有花紋盾板、突出的眼與緣飾、小的前部口器、長方形的假頭基 (basis capituli)。
- D. variabilis 與 D. andersoni 皆有褐色足，且第 1 髖節分叉；雄蜱第 4 髖節大幅擴大，且無腹板。
- 如多數硬蜱，雌蜱盾板較小，使部分腹部暴露。
- D. variabilis 遍布美國，洛磯山各州除外；在加拿大部分地區其分布與一般侷限於洛磯山的 D. andersoni 重疊。
- 在喬治亞與南卡羅來納，D. variabilis 是人身上第二常見的蜱（A. americanum 最常見）。
致病機轉
- 吸血脹大期間，D. andersoni 唾液下調局部細胞媒介免疫；此現象可解釋許多結節型蜱叮咬反應的延遲發生，可能代表一種適應機制，使蜱得以不被察覺地取食。
臨床特徵
- Dermacentor 蜱優先附著於頭頸區域；相對地 A. americanum 偏好小腿、臀部與腹股溝，Ixodes scapularis 部位偏好較不明顯但最常附著於軀幹。
- Dermacentor 蜱長期附著是美國蜱麻痺最常見的原因。
- D. variabilis 是美國 RMSF 的主要病媒；RMSF 發生率在東部各州最高，尤其北卡羅來納。
- RMSF 典型表現為發燒與頭痛；可見肢端紅斑性斑與／或瘀點疹，但在病程早期常缺席。
- 高達 40% 的 RMSF 病人不知道近期有蜱叮咬。
- 因 RMSF 死亡率極度依賴症狀發生至開始抗生素治療的間隔，地方性流行區每一位發燒併頭痛的病人都應考慮此病。
- D. andersoni 是洛磯山各州 RMSF 的主要病媒，亦是病毒性疾病科羅拉多蜱熱的病媒。
- 因科羅拉多蜱熱症狀與 RMSF 重疊，專一診斷檢查（如成對血清學研究：急性期與恢復期，以及病灶皮膚切片的免疫組織化學染色、直接免疫螢光或 PCR）可幫助確認 RMSF；但不應等結果才開始經驗性治療。
- Dermacentor 蜱可傳播的其他疾病：兔熱病、歐洲與亞洲的立克次體感染、加州的太平洋岸蜱熱 (Dermacentor occidentalis)，偶有人類單核細胞艾利希體症與 Q 熱。
Rhipicephalus 蜱（褐狗蜱 brown dog tick）
重點特徵
- 常見的狗蜱。
- 多數為褐色帶褐色足，淚滴形，盾板無花紋。
- 為鈕扣熱 (boutonneuse fever) 以及（偶爾）美國西南部 RMSF 的病媒。
定義與臨床
- 典型褐色、盾板無花紋；有突出的眼與緣飾，但口器小且附於六角形假頭基。
- 攜帶 RMSF（主要在美國西南部與墨西哥）與鈕扣熱。
- 亦可能為剛果—克里米亞出血熱病毒的病媒，但此病通常由 Hyalomma 蜱傳播。
Ixodes 蜱（黑足蜱、鹿蜱）
重點特徵
- 淚滴形，常有深色足。
- 無花紋的褐色盾板，雌蜱盾板相對於大腹部而言較小。
- 為萊姆病、人類顆粒細胞無形體症、巴貝斯蟲症、病毒性腦炎（如 Powassan 病毒），以及其他疏螺旋體與立克次體感染的病媒。
定義
- Ixodes scapularis（過去亦稱 I. dammini），東方黑足蜱，是最知名的 Ixodes 蜱。
- 成年雌蜱典型在晚秋與春季被發現附著於宿主；其小而無花紋的褐色盾板常被大而柔軟、乳白色的脹大腹部所掩蓋。
- Ixodes 蜱有短的前部口器、突出而寬的「觸角」，以及倒 U 形的腹溝，其頂端位於肛門前方。
臨床特徵
- 為萊姆病、巴貝斯蟲症與人類顆粒細胞無形體症 (HGA) 的病媒。
- 巴貝斯蟲症為類瘧疾疾病；HGA 為急性發燒性疾病，特徵為白血球低下、血小板低下與血中肝臟轉胺酶上升。
- 美國西部主要萊姆病病媒為 I. pacificus（西方黑足蜱）；五大湖區與美國東部為 I. scapularis。
- I. ricinus 與 I. persulcatus 分別為歐洲與歐亞地區萊姆病的重要病媒。
- 因蜱的幼蟲與若蟲期常在春夏附著於鳥類，鳥類遷徙（尤其旅鴝 robins）可能是蜱與萊姆病廣泛地理分布的原因。
- 單一 Ixodes 蜱可傳播多於一種疾病：紐澤西一鄉村郡的研究中，55% 的成年 I. scapularis 蜱攜帶至少一種疾病（萊姆病 43%；巴貝斯蟲症 5%；HGA 17%），10% 攜帶三者中的多於一種。
- 三者中多於一種的共感染在威斯康辛與明尼蘇達亦常見；紐約市公園中 I. scapularis 曾被報告同時攜帶萊姆病與 HGA。
- Ixodes 蜱在歐洲攜帶病毒性腦炎，在歐洲與澳洲傳播立克次體感染。
- 由 Ixodes 蜱傳播的新興傳染病：
- 螺旋體 Borrelia miyamotoi 引起的類病毒性疾病或回歸熱（亞洲、歐洲、北美）。
- 黃病毒引起的 Powassan 腦炎（美國東北部、五大湖區）。
- E. muris eauclairensis 引起的艾利希體症（明尼蘇達與威斯康辛）。
- Candidatus Neoehrlichia mikurensis 引起的新艾利希體症（歐洲與亞洲）。
蟎（蛛形綱：蜱蟎亞綱）
重點特徵
- 蟎的鑑定依據其口器與足、身體形狀、背板與盾板（胸板、肛板、生殖腹板），以及後者結構上的剛毛 (setae)。
- 恙蟎 (trombiculid mites) 附著於宿主時典型為幼蟲期（恙蟎 chiggers；六足），為叢林型斑疹傷寒 (scrub typhus) 的病媒。
- Cheyletiella 蟎常見於寵物身上，可在飼主產生丘疹或水疱大疱性病灶。
- 寄生鳥類、哺乳類與穀物的種類可造成皮膚病；家鼠蟎為立克次體痘 (rickettsialpox) 的病媒。
定義與生物學
- 蟎為小型蛛形綱動物，體長 0.1 至 2 mm；全球存在數萬種。
- 多數蟎為自由生活，但有數千種寄生動物或植物。如跳蚤，多數蟎缺乏宿主專一性。
- 醫學上重要的蟎可造成皮膚病灶、引發過敏反應（尤其異位性個體），或散播疾病。
- 如蜱，蟎經幼蟲、若蟲與成蟲期成熟；典型有單一幼蟲期（在恙蟎稱 chiggers）與數個若蟲期。
- 多數蟎產卵，但部分如刺鼠蟎 (Laelaps echidninus) 為卵胎生，產出不會運動的幼蟲。
- 稻草癢蟎 (Pyemotes tritici) 將幼體留在體內，直到牠們以性成熟蟎的型態出現。
- 疥蟎相對具物種專一性，並在宿主身上完成整個生命週期。
臨床特徵
- 對蟎的皮膚反應常見，包括丘疹型、丘疱疹型、大疱型、蕁麻疹型與麻疹樣疹。
- 恙蟎叮咬最常影響小腿、內衣邊緣的皮膚與生殖器區域。
- 亞洲恙蟎的幼蟲是叢林型斑疹傷寒的病媒；家鼠蟎傳播立克次體痘。
- 叮咬處的焦痂 (eschars) 是立克次體疾病的線索，血清學檢查可有幫助。
- 如蜱媒立克次體疾病，焦痂切片可送免疫組織化學染色或 PCR，以區分斑疹傷寒群與斑點熱群菌體。
鑑別診斷
- 蟎引起的皮膚病常被誤診。
- 大疱性病灶特別常見，且已有直接免疫螢光偽陽性的描述。
- 類似昆蟲叮咬的組織學特徵可提示正確診斷，皮膚病灶的臨床型態與暴露區域相符亦然。
- 但富含嗜酸性球的表皮下大疱在蟎侵染與大疱性類天疱瘡皆會出現，因此仔細的病史至為重要。
- 蟎引起的皮膚炎可與寵物、鼠類、稻草墊料、鳥巢、穀物，甚至洋蔥球有關。
- 禽蟎皮膚炎亦可與寵物鼠類（如沙鼠）有關。
- 寵物應由有知識的獸醫檢查；皮膚刮取、黏膠帶剝離或切片可能在動物身上找出蟎。
- 吸塵器可裝濾網以收集蟎。
- 另一有用技術：在寵物有皮屑或硬痂的區域噴獸醫建議的殺蟎劑，再用細齒梳或牙刷移除鱗屑硬痂，置入密封袋；加入酒精後，鱗屑硬痂與毛會下沉，而蟎會浮起。
治療
- 部分蟎造成「咬了就跑」的損傷，其他則長時間附著取食。
- 刮除、膠帶剝離，或以肥皂與水劇烈清洗，皆能有效移除或殺死附著的蟎。
- 刮取物、膠帶剝離物與切片標本既可診斷亦具治療性。
- 確定性治療需避免或處理受侵染的來源；鑑定蟎種有助確立可能來源。
- 自由生活、人畜共通與雜貨蟎的管理策略不同；蟎學家在此情境價值無可估量。
- 動物應由獸醫檢查與治療；在公園與訓練場，動物排除與殺蟎劑可為有用措施。
- 以 permethrin 處理衣物的個人防護亦有價值。
- 人類皮膚病灶可用外用止癢劑（如樟腦與薄荷腦）或外用麻醉劑（如 pramoxine）治療。
- 強效外用皮質類固醇製劑可有幫助，尤其在封閉下使用。
- 可能需病灶內類固醇注射與切除搔癢結節。
- 大疱與抓破的病灶可發生次發感染，適當的傷口照護很重要。
- 家庭療法典型嘗試移除或殺死附著的蟎，並以反刺激劑（如含丙二醇的體香棒）減輕搔癢。
- 病人可能因防腐劑、指甲油甚至電池酸液而出現刺激性與過敏性接觸性皮膚炎。
恙蟎 (Chiggers)
定義
- 恙蟎為卵生，將卵產在地面、葉子或草葉上。
- 數天後卵裂開，但蟎仍處於靜止的前幼蟲期。
- 前幼蟲期後，六足的幼蟲（chiggers）主動尋找適合宿主；附著於宿主者即為幼蟲期蟎。
- 長時間取食後，幼蟲脫落，並經八足的自由生活若蟲與成蟲期成熟。
臨床特徵
- 恙蟎叮咬極度搔癢，尤其在高度敏感化的個體。
- 成群的丘疹、水疱或大疱典型見於下肢，或彈性帶接觸皮膚處。
- 「夏季陰莖症候群 (summer penile syndrome)」：兒童季節性陰莖腫脹伴搔癢與排尿疼痛，似為對恙蟎叮咬的過敏反應。
治療
- 上述外用止癢劑與麻醉劑可有幫助。
- 多數就診皮膚科的病人需要強效外用或病灶內類固醇治療。
- 暴露後立即以肥皂與水劇烈清洗有幫助。
- 以 permethrin 處理衣物是有用的預防策略。
Cheyletiella
定義
- 為不鑽穴的蟎，常見於貓 (C. blakei)、兔 (C. parasitovorax) 與狗 (C. yasguri)。
- 在人類為原因不明蟎性皮膚炎的常見原因。
- 動物的侵染搔癢程度不一，產生輕微皮膚炎，表現為乾燥白色鱗屑，有時稱「行走的皮屑 (walking dandruff)」。
- 動物應由獸醫評估；單次刮取陰性不排除 cheyletiellosis。
- 一項狗的 Cheyletiella 研究中，以吸塵器在狗身上採集的樣本顯著較膠帶剝離、拔毛或皮膚刮取更敏感。
臨床特徵
- 典型病人為年輕或中年女性，出現成群的搔癢性丘疹。
- 亦曾描述大疱性疹。
- 在病人身上找到蟎並不常見。
治療
- 人類皮膚反應依上述處理；動物治療應由獸醫指導。
蜘蛛叮咬（蛛形綱：蜘蛛目 Araneae）
- 蜘蛛屬蛛形綱，與蠍、蜱、蟎相關。全球有許多有毒蜘蛛種類。
- 巴西 Phoneutria 遊走蛛的咬傷在兒童可致命，但多數蜘蛛咬傷僅造成局部皮膚反應。
- 有毒蜘蛛常呈區域分布，許多未被充分描述。
- 值得注意：美國許多重要種類並非北美原生，而是近年因全球旅行與貿易引入，例如流浪漢蛛 (hobo spider) 與 Loxosceles laeta。
寡婦蛛 (Latrodectus)
重點特徵
- 黑寡婦為大型、亮黑色蜘蛛，腹部圓形。
- 全球存在黑色、褐色與紅色的寡婦蛛。
- Latrodectus mactans 腹面有紅色沙漏形圖案。
- 叮咬處出現急性疼痛與水腫。
- 全身症狀模擬急性腹症，可包括橫紋肌溶解。
定義
- 寡婦蛛 (Latrodectus spp.) 全球分布，僅北美就有五種，含黑、褐與紅色變異型。
- L. mactans 是北美最常見的黑寡婦，分布延伸至加勒比海島嶼。
- L. tredecimguttatus、L. curacaviensis 與 L. indistinctus 分別為歐洲、南美與非洲（在非洲稱鈕扣蛛 button spider）的黑寡婦。
- 北美種類的雌黑寡婦腹面有紅色沙漏形標記，世界其他地區種類有不同的紅色圖案。
- 褐寡婦 (L. geometricus) 特徵為腹面橙色沙漏形，分布廣泛含美國、南美與非洲。
- 澳洲有紅背蛛 (L. hasselti)，紐西蘭有紅 katipo 蛛 (L. katipo)。
- 寡婦蛛典型見於木堆、鞋內與戶外廁所座下。
- 人類中毒通常在蜘蛛環境被擾動、蜘蛛不慎被困住或被壓在皮膚上時發生。
- 寡婦蛛在保護卵囊時較具攻擊性。
致病機轉
- 黑寡婦毒液含 latrotoxins，作用為使神經元去極化、增加細胞內鈣，並刺激神經傳導物質不受控制的外排。
- 與 α-latrotoxin 相關的二價陽離子依賴性四聚體可插入脂質雙層，形成膜孔。
- 亦已鑑定出鈣非依賴性的 latrotoxin 受體。
臨床特徵
- 病態程度依注入毒液量、叮咬部位，以及蜘蛛種類、年齡與性別而異；僅成年雌蛛能注毒。
- 局部皮膚反應通常僅限於短暫紅斑、水腫、出汗與豎毛。
- 皮膚外表現常顯著，可包括疼痛性肌肉痙攣（起初在叮咬處周圍，之後更廣泛）、提示急性外科腹症的症狀、頭痛與噁心；亦可有全身性出汗。
- 褐寡婦咬傷症狀傾向較輕，並侷限於叮咬附近組織。
治療
- Benzodiazepines 與靜脈 calcium gluconate 對伴隨的手足痙攣有幫助。
- 一項研究顯示 calcium gluconate 優於 methocarbamol (Robaxin®)。
- 抗蛇（毒）血清 (antivenin) 可快速緩解手足痙攣，以及對其他藥物無反應的併發症（如陰莖持續勃起 priapism）。
- 以純化馬 Fab 片段為基礎的抗毒血清，其過敏反應風險低於典型抗毒血清。
Loxosceles 蜘蛛
重點特徵
- 褐色隱士蛛 (Loxosceles reclusa) 身體小、足長。
- 頭胸部有深褐色小提琴圖案。
- 皮膚壞死性的咬傷反應。
- 全身反應包括休克、溶血、腎功能不足與散播性血管內凝血。
- 其他 Loxosceles 蜘蛛可產生類似反應。
定義
- Loxosceles 蜘蛛遍布全球，典型在背側頭胸部有深褐色小提琴形標記。
- 美國 L. reclusa（褐色隱士蛛）、L. laeta、L. rufescens、L. deserta 與 L. arizonica 的咬傷可造成皮膚壞死，但後三種的反應一般輕微。
- 許多其他蜘蛛亦可產生皮膚壞死或全身反應，這些蜘蛛的咬傷常被誤歸因於褐色隱士蛛。
- 褐色隱士蛛在美國中南部最常見，自田納西與密蘇里至奧克拉荷馬與德州；常見於木堆、閣樓與暖氣片下。
- 多數咬傷發生於蜘蛛被擾動時。Loxosceles 蜘蛛非攻擊性，有家庭住在被數千隻褐色隱士蛛侵染的房屋而無一次咬傷的報告；此提示褐色隱士蛛咬傷被過度診斷，尤其在此蛛罕見的地區。
- 診斷確認方式：
- 酵素免疫檢測偵測皮膚切片標本或拔取毛髮（咬後最多 4 天內取得）中的 Loxosceles 毒液。
- 被動血球凝集抑制試驗（咬後最多 3 天內）。
- 此外，紅血球表面 glycophorin A 減少可能代表毒液暴露的標記。
致病機轉
- Sphingomyelinase D 是褐色隱士蛛毒液中的主要毒素，與血中類澱粉蛋白 (serum amyloid protein) 交互作用。
- Hyaluronidase 使焦痂以重力依賴方式擴散。
- 嗜中性球不直接被毒液活化；嗜中性球活化可能依賴毒液與內皮細胞的交互作用。
- 地理上分布多樣的蜘蛛（L. reclusa、L. laeta、L. deserta、L. gaucho、L. intermedia）毒液有相似的 sphingomyelinase 活性與電泳圖譜，主要蛋白帶在 32–35 kDa。
- 全部皆含 hyaluronidase 以及具纖維蛋白原分解活性的金屬蛋白酶。
- 這些毒液成分的相似性與已記錄的交叉反應性，提示有可能開發單一全球通用的 Loxosceles 抗毒血清。
臨床特徵
- 多數 Loxosceles 咬傷（含褐色隱士蛛）不造成嚴重反應。
- 局部疼痛常延遲至咬後數小時，咬傷最常發生於四肢。
- 皮膚反應典型始於紅斑，隨後出現中央水疱化或暗紫色伴蒼白暈圈，可演變為出血性大疱與壞死。
- 皮膚壞死性反應可終致乾燥的壞死焦痂或潰瘍。
- 已有褐色隱士蛛在頸部注毒造成上呼吸道阻塞的報告。
- 全身反應包括血小板低下與 Coombs 陽性溶血性貧血。
- L. arizonica（美國西南部）造成的壞死較不嚴重，但被認為可致休克。
病理
- 組織學表現以兔的褐色隱士蛛注毒實驗模式描述得最好，且具時間依賴性。
- 早期切片顯示嗜中性球浸潤。
- 較晚變化包括表皮、附屬器上皮與淺層真皮的「木乃伊化」凝固性壞死。
- 嗜中性球帶狀浸潤可能仍標示存活皮膚與焦痂間的界線。
- 嗜中性球帶旁常見小血管血管炎與血栓；類似多發性動脈炎 (polyarteritis nodosa) 的較大血管血管炎，可解釋部分咬傷後所見的組織壞死範圍。
- 已有動脈血栓導致足部壞死的報告。
治療
- 預防皮膚壞死反應的最佳治療仍難確立。
- 多數咬傷可以休息、冰敷與抬高處理。
- 皮內注射多株抗 Loxosceles Fab 片段，在動物模式中於注毒後最多 4 小時內可減輕壞死；抗毒血清即使在注毒後最多 48 小時給予，仍可能減少最終壞死區大小。
- 高壓氧治療可能減少最終潰瘍大小，但結果不一。
- 以較易取得的藥物（dapsone、colchicine、prednisone）進行的研究結果不一致且常令人失望。
- Dapsone 治療因溶血風險而複雜，尤其在葡萄糖-6-磷酸去氫酶 (G6PD) 缺乏者。
- 現行全身治療建議僅限於抗毒血清（若可得）與 prednisone（用於全身反應）。
- 軼事性報告與部分動物資料亦提示病灶內 triamcinolone 對皮膚壞死反應可能有些療效。
- 補體抑制劑 eculizumab 已在體外證實可預防褐色隱士蛛毒液誘發的溶血；仍需臨床研究判定其治療潛力。
漏斗網蛛 (Funnel Web Spiders)
重點特徵
- 大型、多毛、具攻擊性的蜘蛛，見於陰暗潮濕處如地下室。
- 漏斗形的網。
- Tegenaria agrestis（流浪漢蛛、攻擊性家蛛），見於美國西北部、加拿大與歐洲，直徑 4–5 cm，偶可造成皮膚壞死反應。
- 其他漏斗網蛛可產生局部與全身反應。
定義
- T. agrestis（流浪漢蛛）自歐洲引入北美後，因少有主要競爭者而在美國西北部人類住所常見，通常在與混凝土或石頭接觸的土壤層地下室網中。
- 在歐洲，流浪漢蛛主要為鄉村棲地，而攻擊性較低的 T. gigantea（亦稱 T. duellica；巨家蛛）與 T. domestica（家蛛）較可能見於人類住所。
- 流浪漢蛛的胸板中央顏色較淡，兩側有深色垂直帶。
- 醫學上最重要的漏斗網蛛 Hadronyche 與 Atrax 為澳洲東部地方性；牠們產生強效神經毒素，咬傷可造成嚴重全身症狀。
- 南美（尤其巴西）與哥斯大黎加的 Phoneutria 蜘蛛咬傷後可發生類似反應。
致病機轉
- 澳洲漏斗網蛛的 robustoxin 含小型肽神經毒素 (δ-atracotoxins)，減緩對河魨毒素敏感的電壓閘控鈉離子通道去活化，在人類嚴重中毒時造成兒茶胺性與膽鹼性過度作用。
- 相對地，北美原生漏斗網蛛 (Agelenopsis aperta) 的 agatoxins 標的離子通道並使昆蟲獵物麻痺，但對人類醫學上不重要。
臨床特徵
- T. agrestis 咬傷是否可能造成皮膚壞死或全身症狀仍具爭議。
- 文獻中對此蛛咬傷反應的記錄極少，且研究未能在動物與實驗室模式中證實 T. agrestis 毒液可誘發皮膚壞死或溶血。
- Hadronyche 與 Atrax 屬澳洲漏斗網蛛的咬傷常伴極度疼痛、穿刺痕、局部發紅與出血。
- 這些蜘蛛的嚴重中毒特徵為自主神經興奮（如出汗、流涎過多、心跳過慢或過快、高血壓）與神經肌肉症狀（如感覺異常、肌束顫動、肌肉痙攣），若無抗毒血清治療可終致心肌損傷與休克。
狼蛛（捕鳥蛛科 Theraphosidae）
重點特徵
- 典型為大型多毛蜘蛛，直徑可達 15 cm。
- 通常非攻擊性。
- 會將刺蕁麻毛 (urticating hairs) 拋向皮膚與眼睛。
- 為結節性眼炎 (ophthalmia nodosa) 的重要原因。
定義
- 狼蛛為美國西南部常見的大型多毛蜘蛛，相關種類遍布全球，常在寵物店販售。
- 多數狼蛛咬傷不產生嚴重全身毒性。
- 許多狼蛛種類在背側腹部有特徵性的一片刺蕁麻毛，用於防衛以驅趕捕食者離開洞穴；以後腿振動將毛彈向被認定的攻擊者。
- 多數非洲與亞洲種類無刺蕁麻毛。
臨床特徵
- 刺蕁麻毛穿入處的搔癢可在暴露後持續數週。
- 穿入角膜的毛可造成結節性眼炎，為慢性肉芽腫性反應，可導致視力喪失。
病理
- 刺蕁麻的狼蛛毛穿透角質層與表皮，可深達網狀真皮。
蠍（蛛形綱：蠍目 Scorpiones）
重點特徵
- 大型的前部鉗。
- 受威脅時長尾向上彎曲以螫刺。
- Centruroides spp. 尾部有鈍刺。
定義
- 全球有許多有毒蠍。
- 典型見於桌面下、木堆與鞋內；被擾動並被手或腳意外困住時螫刺。
臨床特徵
- 局部與全身症狀（如疼痛、感覺異常）典型與皮膚徵象（紅斑、水腫，通常在螫刺處不明顯）不成比例。
- 多數死亡與心肺表現相關，包括心因性休克與肺水腫，發生於 10 歲以下兒童。
- 胰臟炎亦是蠍中毒後病態的重要原因。
治療
- 地方性流行區可取得抗毒血清 (antivenin)，與支持照護併用已證實可降低嚴重蠍中毒的罹病率與死亡率。
- 但多數輕微蠍中毒僅需冰敷即足夠。
- Prazosin 可逆轉印度紅蠍 (Hottentotta tamulus) 中毒特徵性的自主神經風暴，加速恢復並保存心肌功能。
- 動物模式中亦發現 tacrolimus 對蠍中毒的全身毒性有保護作用。
圖 85-18：美國可造成皮膚壞死反應之蜘蛛的分布。流浪漢蛛咬傷是否可造成皮膚壞死在文獻中仍有爭論。
表 85-4：蜱控制措施。DEET：N,N-diethyl-3-methylbenzamide。
表 85-6：醫學上重要的蟎。列出學名、俗名與相關疾病（粗體）。除 Demodex 與塵蟎外，蟎叮咬在人類典型造成搔癢性丘疹疹。
表 85-8：選定的臨床上重要蠍種。