海洋生物損傷（MARINE INJURIES）
重點特色（Key features）
海洋生物含有已知最強效的一些毒素
毒液注入後失去意識可能導致溺水
穿刺性損傷容易發生續發性感染
海洋 Vibrio 感染在有肝臟疾病的病人較常見
大多數海洋毒液的急救包括浸泡於熱水中，但水溫不可燙傷皮膚
導論（Introduction）
穿刺性海洋損傷可能因續發性細菌感染而變得複雜。S. aureus 是最常見的病原體，但 Vibrio 感染也會發生。Vibrio vulnificus 敗血症與肝臟疾病、尤其是肝硬化有很強的關聯（見第 74 章）。雖然大多數感染與食用牡蠣或在半淡鹹水中受傷有關，但此病原體可在皮膚上存活超過 24 小時，且曾有在乾燥陸地上穿刺傷後發生感染的報告。隨著海洋暖化，Vibrio 的地理分布範圍已向北延伸。海豹指（seal finger）由海豹咬傷手部所致，是由 Mycoplasma 感染引起。Erysipelothrix rhusiopathiae（見第 74 章）、Aeromonas hydrophila 與 Mycobacterium marinum（見第 75 章）的皮膚感染也可能經由水域環境中的外傷而獲得。
致病機轉（Pathogenesis）
刺胞動物（cnidarians，包括水母、珊瑚與海葵）是水生動物，會產生稱為刺細胞（cnidocytes）的特化表皮細胞，其中含有稱為刺絲胞（nematocysts）或螫刺囊的胞器。物理性（例如與異物接觸）或滲透壓的觸發，會使刺絲胞內盤捲、內翻的中空絲狀構造向外彈出並釋出其毒性內容物。
臨床特徵（Clinical features）
海膽是棘皮動物，具有脆弱的棘刺，容易在皮膚中斷裂。棘刺的色素常擴散至傷口內，使得尋找與移除棘刺變得困難。在已描述的約 600 種海膽中，只有約 80 種已知對人類具危害性。長棘海膽如黑海膽（Diadema setosum）常造成問題，而嵌入關節附近的棘刺曾與滑膜炎與關節炎相關。海參是另一類棘皮動物，可噴出具刺激性的內臟液體。
海泳者疹（seabather’s eruption，海蝨 sea lice）的特徵是位於泳衣覆蓋處（圖 85.20）與間擦部位的搔癢性丘疹。它可能由多種具螫刺能力的幼蟲所引起，包括常見於南方水域（例如 Florida 海岸與加勒比海）的頂針水母（Linuche unguiculata、L. aquila）幼蟲。在 New York 的 Long Island 外海所得的海泳者疹，典型上是由一種海葵（Edwardsiella lineata）的幼蟲所致。相對地，泳者癢（swimmer’s itch）在淡水水體中涉水或游泳後侵犯暴露的皮膚；此病與鳥類血吸蟲的尾蚴（cercariae，自由游動的幼蟲）有關（見第 83 章）。
水母螫刺造成立即的疼痛，以及延遲性、偶爾復發的皮膚反應。可觀察到紅斑性、蕁麻疹性或出血性的條紋（圖 85.21），且在接觸較大型水母後，這些條紋傾向較長且數目較少。也曾報告類扁平苔癬樣（lichen planus-like）疹以及遠離毒液注入部位的發炎。Chironex fleckeri，即太平洋箱形水母或海黃蜂（sea wasp），一般被認為是水母中最危險者，其螫刺常導致休克。毒液注入的確認可藉由以膠帶自皮膚剝取刺絲胞而取得。Physalia physalis，即僧帽水母（Portuguese man of war），見於大西洋南方水域，而 Physalia utriculus，即藍瓶水母（blue bottle jellyfish），則見於太平洋。這些 Physalia spp. 含有刺絲胞，但實際上是管水母（siphonophores），並非真正的水母。Cyanea 與 Chrysaora 海刺水母是水母皮膚炎常見的原因。暴風雨常將大量水母驅趕至淺水區。
Haloclava producta，即「幽靈海葵（ghost anemone）」，是一種穴居海葵，見於美國東岸外海與 Gulf of Mexico。
多條線狀排列的疼痛性紅色丘疹與丘疹水疱。由 Joyce Rico, MD 提供。
它是 New York 的 Long Island 外海夏季皮膚炎爆發的元凶。珊瑚是另一群具螫刺能力的刺胞動物，與海葵屬於同一綱（Anthozoa）。珊瑚割傷可能癒合緩慢，應大力清洗。火珊瑚是假珊瑚，會產生強烈的螫刺以及可持續數天的丘疹性疹。存在於海藻中以及裸鰓類海蛞蝓背側乳突中的刺胞動物刺絲胞，亦可造成皮膚炎。單獨暴露於藻類也可導致皮膚炎，稱為海藻皮膚炎（seaweed dermatitis）（見第 17 章）。
紅海綿與火海綿（皆屬於多孔動物門 Porifera）兩者都會造成皮膚炎。海綿皮膚炎與嵌入皮膚的骨針（spicules）有關，但海綿潛水夫病（sponge diver’s disease）則是由附著在海綿基部的海葵螫刺所引起。局部搔癢與灼熱感進展為紅斑與水疱形成。噁心、嘔吐與頭痛等全身症狀常見。
軟體動物門的兩個綱——頭足類與腹足類——已被連結至人類的毒液注入。藍環章魚含有強效毒液。這種小型頭足類通常僅 10 cm 長，見於 Australia 沿岸水域。芋螺（海洋腹足類）的毒液注入可能伴隨 20% 的死亡率。這些貝殼約 10 cm 長，傾向見於淺水區，主要在熱帶與亞熱帶氣候。
與魟魚遭遇可導致軟組織損傷與嵌入的棘刺。曾報告因魟魚尾刺造成穿刺性胸部損傷、導致毒液誘發的心肌壞死而死亡。魟魚造成的損傷在淡水與海水中皆會發生，疼痛是主要的表現。
獅子魚常見於亞熱帶與熱帶水域。自 2000 年 8 月起，美國東岸自 Florida 至 New York 已有獅子魚的報告。獅子魚屬於鮋科（Scorpaenidae）。此科包括 Pterois（獅子魚）、Scorpaena（「真正的鮋魚」、bullrout 與 sculpin）與 Synanceia（石魚）等屬。石魚是此科中毒性最強的成員，不過所有成員都會產生局部疼痛以及全身症狀。鯰魚棘刺損傷在海水與淡水中皆會發生。它們可能伴隨局部疼痛、出血與全身症狀。
病理（Pathology）
海洋 Vibrio 感染造成侵犯皮下組織與真皮的強烈蜂窩性組織炎。表淺真皮失去活性且缺乏發炎
圖 85-20：海泳者疹。水腫性粉紅色丘疹，分布與泳褲相同。由 Kalman Watsky, MD 提供
圖 85-21：水母螫刺
浸潤。水疱位於表皮下且無發炎。可見大量病原體，尤其在血管周圍。
以偏光顯微鏡檢查海膽棘刺，可見由方解石結晶所形成的華麗對稱結構。可能發生皮膚肉芽腫性反應。
水母螫刺部位的組織切片可能顯示刺絲胞穿透表皮與乳頭層真皮。
避免接觸是預防損傷的最佳方法，而此類損傷可能來自海水魚缸中的標本，也可能來自海洋。當游泳者發生毒液注入時，應立即將該個體移出水面以防溺水。所有海洋毒液注入的初步治療包括將患部浸泡於熱水中（但水溫不可燙傷皮膚），以使部分毒液蛋白變性。
對於某些毒性較強的物種（例如 C. fleckeri）有抗毒血清可用，且在動物模式中已證實可中和 C. fleckeri 毒液注入所致的心血管效應。相對地，在同一動物模式中，verapamil 並未改善心血管狀態，反而增加死亡率。在 Chiropsalmus 屬箱形水母毒液注入的動物模式中，以 C. fleckeri 抗毒血清或 MgSO 預先處理，對毒液誘發的高血壓反應或後續的心血管衰竭皆無任何效果。這凸顯了箱形水母毒液注入後進行物種鑑定的重要性。
在一項急性 Carybdea alata 箱形水母螫刺的研究中，熱水浸泡（40–41°C）比木瓜酵素嫩肉粉或醋更為有效。市面上有外用的水母螫刺抑制劑，包括與防曬劑合併的乳液。海水可用來移除水母的觸手。以酸性或鹼性溶液進行去活化可能有風險，因為這也可能導致刺絲胞意外發射。對於延遲性反應，外用皮質類固醇與 calcineurin 抑制劑的治療可能有幫助。
大多數魚類的毒液注入應以熱水浸泡治療。在一項淡水魟魚毒液注入的研究中，熱水浸泡可控制急性疼痛，但並未預防皮膚壞死。
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collar formulations of imidacloprid/flumethrin and deltamethrin and of spot-on formulations of fipronil/(s)– methoprene, dinotefuran/pyriproxyfen/permethrin and dermatitis in a 2-year-old girl: case report and literature