引言（INTRODUCTION）
2013 年出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第 5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）將物質使用障礙症（substance use disorder）定義為「一組認知、行為與生理症狀的集合，顯示該個體儘管有顯著的物質相關問題，仍持續使用該物質」（表 89.1）。此障礙症涵蓋十類藥物：酒精；咖啡因；大麻；迷幻劑；吸入劑；類鴉片；鎮靜劑、安眠藥或抗焦慮劑；興奮劑；菸草；以及其他（或不明）物質。上述任一種藥物都可能導致腦部生理的改變與病態行為。在 DSM-5 之前，物質使用障礙症被細分為物質濫用（substance abuse）與物質依賴（substance dependence）。雖然此區分在臨床上可能仍被使用，但物質使用障礙症才是涵蓋性且目前偏好使用的術語。
多樣的皮膚表現與物質使用障礙症相關，並可作為診斷的線索。據報告，皮膚是靜脈藥物成癮中受影響最為明顯的組織。併發症可為局部或全身性，且可能源自藥物本身、摻雜物（adulterants），或包括感染性病原在內的污染物。
酒精（Alcohol）
飲酒可導致欣快感與抑制降低，以及功能受損。在美國，酒精使用障礙症的十二個月盛行率在成人中為 8.5%。急性上，攝取酒精可能導致暫時性潮紅，特別是在酒精代謝酵素有變異型的個體（例如東亞人）。因共濟失調所致跌倒或車禍造成的外傷性瘀斑，可能指向酒精引起的功能受損。蜘蛛狀微血管擴張、手掌紅斑與黃疸等皮膚表現，可發生於酒精性肝炎與肝硬化的病人（見第 53 章）。遲發性皮膚紫質症（porphyria cutanea tarda）與酒糟（rosacea）是可能因酒精而惡化的疾病範例。
興奮劑（Stimulants）
興奮劑包括安非他命類（例如 dextroamphetamine）、古柯鹼（cocaine，“coke”、“blow”〔粉末型〕；“crack”〔游離鹼結晶型〕）、甲基安非他命（methamphetamine，“meth”）、methylphenidate，以及卡西酮類（cathinones，例如 khat、mephedrone、“bath salts”）。給藥途徑包括口服攝取、鼻吸、經吸菸吸入，以及靜脈注射。雖然許多這類興奮劑屬於非法藥物，dextroamphetamine 與 methylphenidate 卻是用於治療猝睡症與注意力不足過動症的處方藥。興奮劑導致欣快與自信感，並伴隨食慾降低、躁動不安、失眠，以及感覺增強或扭曲。病人也可能出現心搏過速與高血壓，以及潮紅、出汗、無法控制的動作與癲癇發作。
興奮劑，特別是結晶型甲基安非他命（“crystal meth”），具高度成癮性，高強度或慢性濫用者可能發展出口乾症、乾燥症、搔癢、抓痕性痤瘡（acne excoriée）與蟻走感（formication），以及蛀牙與掉牙（“meth mouth”）。古柯鹼使用亦曾與雷諾現象（Raynaud phenomenon）、皮膚小血管炎、壞死性肉芽腫性血管炎、急性泛發性發疹性膿疱症，以及 Stevens–Johnson 症候群相關聯。心室心律不整與心肌或腦血管梗塞是其他的副作用。當古柯鹼被摻入 levamisole 時，可能發生嗜中性球低下、壞疽性膿皮症，以及伴隨壞死性紫斑與潰瘍的缺血性血管病變（見下文）。
迷幻劑（Hallucinogens）
迷幻劑包括 phencyclidine（PCP；“angel dust”）、麥角靈類（ergolines，例如麥角酸二乙醯胺〔lysergic acid diethylamide, LSD；“acid”〕、來自牽牛花種子的麥角酸醯胺），以及苯烷基胺類（phenylalkylamines，例如 mescaline）。Ketamine 是一種解離性麻醉劑，同時具有部分迷幻效果；而 3,4-methylenedioxy-methamphetamine（MDMA；“ecstasy”、“molly”、“E”、“X”）則同時是興奮劑與迷幻劑。含裸蓋菇素（psilocybin）的菇類（“magic mushrooms”）、含二甲基色胺（dimethyltryptamine）的亞馬遜植物、Salvia divinorum，以及 Datura stramonium（曼陀羅，jimsonweed）是迷幻劑的其他天然來源。
迷幻劑可經口攝取、吸菸、鼻吸或注射。它們可造成情緒、認知與知覺的改變，包括視覺性假性幻覺。PCP 的副作用包括出汗、流涎過多、好鬥行為、心搏過速與高血壓；較高劑量可導致癲癇發作、低血壓與昏迷。高劑量的 MDMA 可造成高熱伴橫紋肌溶解與腎衰竭。
類鴉片（含鴉片類生物鹼）（Opioids [Includes Opiates]）
類鴉片可為合成的，或萃取自罌粟（Papaver somniferum L.）。它們主要作為疼痛控制的處方用藥，包括 morphine、hydrocodone、oxycodone、oxymorphone 與 fentanyl。Methadone 除用於治療與海洛因（diacetylmorphine）及處方類鴉片相關的類鴉片使用障礙症外，也用於治療慢性疼痛。在類鴉片使用障礙症中，存在強迫性、長期的自我施用類鴉片，且無正當醫療目的，或劑量超過特定醫療狀況所需。
類鴉片可經口服、鼻吸、吸菸，或靜脈或皮下注射。使用如海洛因這類能快速穿越血腦障壁的脂溶性類鴉片時，可立即產生欣快感的「衝擊」（“rush”）。相關副作用包括口鼻乾燥、潮紅、腸胃蠕動下降、瞳孔縮小、搔癢與精神功能改變。過量所致的呼吸抑制可能致命，而 fentanyl 以及摻有 fentanyl 與 carfentanil 藥物的使用呈指數增加，已導致過量致死的流行。
類鴉片也可能含有造成顯著皮膚疾病的添加物。舉例而言，desomorphine（“krokodil”）是一種快速作用的嗎啡衍生物，效價為 morphine 的十倍。此藥可藉由將火柴摩擦面的紅磷與 codeine 及取自成藥的碘結合而合成；不幸的是，它經常受到這些與其他物質的污染。注射這種「食肉藥物」（“flesh-eating drug”）可對皮膚、血管、骨骼與肌肉造成嚴重損害，導致長期使用者截肢。值得注意的是，組織傷害是源自合成後殘留的碘、磷與其他有毒物質，而非類鴉片本身。
γ-羥基丁酸（Gamma-Hydroxybutyrate）
γ-羥基丁酸（gamma-hydroxybutyrate, GHB；“liquid X”、“liquid ecstasy”、“liquid G”）及其前驅物 gamma-butyrolactone（GBL）與 1.4-butanediol（BDO），是快速作用的中樞神經抑制劑，因其鬆弛、欣快與號稱的催情特性而在狂歡者間流行。GHB 可導致意識喪失並誘發失憶，且與 flunitrazepam（Rohypnol®〔“roofie”〕）一樣被用作「強暴藥物」（“rape drug”）。由於據報告可促進肌肉量，並已在活體內顯示能提升人類生長激素，GHB 也被健美者誤用。
苯二氮平類（Benzodiazepines）
苯二氮平類是美國與英國最常被開立的藥物之一，調查顯示這兩國約有 10% 的人口規律使用苯二氮平類鎮靜/抗焦慮劑。雖然它們僅是輕度欣快劑，但苯二氮平類，特別是 flunitrazepam（Rohypnol®；“roofies”），常被多重藥物成癮者、酒癮者與娛樂性用藥者濫用。苯二氮平類可經攝取（常與酒精併用）、鼻吸，或偶爾注射使用。它們可導致警覺性下降與協調不良。苯二氮平類的其他副作用包括去抑制、順行性失憶、憂鬱與意識混亂，而過量或靜脈使用時，則可能有低血壓與換氣不足。
大麻（Cannabis）
大麻（“marijuana”、“pot”、“grass”、“herb”、“weed”）是 Cannabis sativa 植物乾燥切碎的葉與花的混合物，其中含有化學物質 delta-9-tetrahydrocannabinol（THC）。醫用大麻目前在美國超過 39 州為合法，娛樂性使用則在 21 州合法。它通常被捲成香菸，或透過菸斗或水菸筒吸食。大麻菸可能摻入其他藥物，例如 crack 或海洛因。產生可察覺精神活性效果所需的最低 THC 量約為 10 mcg/kg 體重。知覺改變可能伴隨注意力、精神運動協調與/或短期記憶的損害。動脈炎（arteritis）亦曾被報告，且可能代表 Buerger 氏病的一種特殊形式，大麻在年輕吸菸者中扮演輔因子的角色。
在包括美國在內的許多國家，合成大麻素（“K2”、“Spice”、“Black Mamba”）的使用有所增加，它們同樣結合 THC 受體，但可能有更強的血管活性與精神活性效果，包括精神病。大麻素可被噴灑於乾燥植物上，或經由蒸氣式電子菸吸入。
同化性類固醇（Anabolic Steroids）
同化性類固醇促進骨骼肌生長與男性性徵的發育。它們被口服攝取（例如 oxandrolone、oxymetholone、stanozolol）或肌肉注射（例如 nandrolone、testosterone、boldenone），以增加肌肉量並提升體能表現。其使用可導致雄性禿與痤瘡（表 89.2）。同化性類固醇誤用的併發症包括心血管疾病、肝臟疾病（例如紫斑性肝病〔peliosis hepatis〕、肝腺瘤）、急性與潛在慢性的腎損傷，以及情緒障礙。
表 89-1：DSM-5 所定義的物質使用障礙症。分級：輕度（2–3）、中度（4–5）與重度（6 項或以上）。經授權轉載自《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（Copyright ©2013）。American Psychiatric Association。版權所有。
表 89-2：藥物濫用的皮膚徵象。其他徵象包括異物肉芽腫、多汗症（安非他命類、LSD），以及鸚鵡喙狀爪甲（古柯鹼）。ANA，抗核抗體；ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體；ds，雙股；IM，肌肉注射；IV，靜脈注射；MDMA，methylenedioxymethamphetamine；PR3，proteinase 3；sc，皮下。