兒童虐待（CHILD ABUSE）
同義詞：受虐兒症候群（Battered child syndrome）
重點特徵（Key features）
身體虐待的徵象包括：無法解釋的瘀傷；胸部、腹部、臀部、生殖器、下巴、耳部或頸部的傷害；曲線狀痕跡；以及香菸燒傷或其他界限分明的燒傷
性虐待的徵象包括生殖器或肛周組織的撕裂傷或瘀傷、後方處女膜的完全橫斷，以及肛周區域或陰唇後聯合的疤痕
引言（Introduction）
兒童虐待涵蓋對兒童非意外性不當對待的廣泛範疇，包括身體、情緒與性虐待以及疏忽。身體虐待定義為對兒童的非意外性傷害；該傷害可能是單一次施暴事件的結果，或發生於較長的一段期間。在美國，每 100 名未滿 1 歲的嬰兒中約有 2.5 名、每 100 名 1–3 歲的兒童中有 1 名是虐待或疏忽的受害者。由於他們需索甚多、語言表達能力較差且毫無防禦能力，未滿 3 歲的嬰幼兒風險最高，占兒童虐待受害者將近 30%。2016 年，通報至國家外傷資料庫（National Trauma Data Bank）的兒童傷害中有 8.5% 係因蓄意攻擊所致，而 6% 的攻擊相關傷害導致兒童死亡。與意外受傷的兒童相比，受虐兒童更可能遭受嚴重的顱內、胸部與腹部傷害。
父母可能會形容受虐兒童「難帶」，這實際上可能屬實；然而，父母以過度且不適當的方式介入即構成虐待。早產兒、身心障礙兒童與有行為問題的兒童，遭受虐待的風險增加。虐待自己孩子的父母，往往自身在兒時也曾受虐。他們常是不成熟、依賴、社會孤立的個體。他們往往不善於處理壓力，而個人或家庭危機可能觸發一次施虐事件。所有醫師都必須辨識兒童身體虐待的徵象，因為虐待往往會重複發生，而一名被蓄意傷害的兒童在未來發生嚴重身體傷害的風險很高。
身體疏忽是指未能為兒童提供生活必需品，包括營養、衣物、住所、醫療照護，以及安全、有人監督的環境。當父母未能提供讓兒童成長並發揮全部潛能的養育環境時，即造成情緒虐待或疏忽。
性虐待可定義為使兒童參與其無法理解、在發展上尚未準備好且無法給予知情同意，以及/或違反社會的社會性與法律禁忌的性活動。兒童的參與可能是被物理威脅所脅迫、透過賄賂而得到獎賞，或經由對道德價值觀的錯誤陳述而被誘導。性虐待可為攻擊性或非攻擊性。非攻擊性性虐待常未被通報，因為兒童通常僅受到極少或未受身體傷害。相對地，攻擊性性虐待的特徵為身體傷害與暴力。兩類性虐待都可能對兒童造成嚴重的情緒創傷。
歷史（History）
兒童的不當對待自古即存在，但直到 1946 年，小兒放射科醫師 John Caffey 醫師通報了六名出現骨骼骨折與硬腦膜下血腫、且明顯與外傷相關的兒童，才引發醫界對兒童虐待的關注。此問題的巨大重要性直到 1962 年才被普遍認識，當時 Kempe 等人創造了「受虐兒症候群」（battered child syndrome）一詞，其表現包括無法充分解釋的外傷徵象、處於不同癒合階段的多處骨折，以及/或對營養治療或將兒童安置於情緒支持性環境有反應的生長遲滯。
流行病學（Epidemiology）
兒童虐待是全球性問題，發生於所有族裔與種族群體，以及各種社經與教育程度的家庭。在美國，收入低於貧窮線 200% 的單親家庭，發生暴力的機率高出許多。當失業、物質濫用、非計畫懷孕或父母失和等其他問題增加家庭內個人的壓力時，兒童虐待更常發生。男孩遭受嚴重傷害的風險高於女孩，而男嬰的死亡率最高。
性虐待的加害者往往是兒童熟識的人，最常見為親生父親，其次依頻率為繼父或其他近親。雖然女孩被通報遭受虐待的可能性約為男孩的三倍，但男孩的性虐待可能更容易未被察覺與/或未被通報。性虐待風險在青春期前上升，並在下列家庭情境中上升：家中有繼父、兒童未與雙親之一或雙方同住，以及母親身心障礙、患病或長時間不在家。過度擁擠的居住條件也可能與兒童性虐待風險增加相關。
發生於未成年人性販運期間的性虐待——涉及讓青少年從事性行為以交換金錢或有價物品——是日益受到重視的全球健康危機。聯合國兒童基金會估計，全球每年有 120 萬名兒童因性剝削而被販運，其中包括美國的 20 萬名兒童。兒童性販運受害者的平均年齡為 12–14 歲。雖然許多國內被販運的兒童是無家可歸者、從受虐家庭逃家者，或因需求未被滿足而處於脆弱狀態者，但其他來自穩定家庭者則是經由社群媒體被招募，或從購物中心與公車站等公共場所被誘拐離開。
臨床特徵（Clinical Features）
身體虐待（Physical abuse）
身體虐待常藉由瘀傷（瘀斑）辨識（圖 90.1），這些瘀傷可能位於通常不易發生意外傷害的部位，最常見為頭頸部（尤其是臉部），其次為臀部、軀幹與手臂。它們常為大片、多發且成簇分布。瘀傷的形狀可能有助於辨識用來擊打兒童的物體。當使用棍棒、木棍或皮帶等物體擊打兒童時，會產生線狀瘀傷。可能出現血腫與下方骨骼的外傷性骨折。
環狀鞭痕（Loop marks）或許是兒童虐待中最具特徵性的單一發現。此類曲線狀痕跡由小繩索、電線或皮帶所產生，並因擊打掙扎中的兒童而隨機分布於身體各處。
皮帶的扣環壓印常可與用來擊打兒童的特定皮帶扣環相符。扣環會產生深部瘀斑（見圖 90.1C），並可能造成下方器官與骨骼的損傷。
捏痕，特別是位於耳部或男孩生殖器區域者，應提醒檢查醫師注意虐待的可能性。男性幼兒鮮少因跌倒而在生殖器上留下瘀傷。
鈍器外傷可能是極為嚴重的虐待形式，可能造成或不造成皮膚病灶。對腹部的鈍器外傷可導致兒童嚴重受傷甚至死亡。當腹部遭受踢擊或重擊時，柔軟的腹內器官會被撞向脊柱而受傷。以掌摑形式出現的鈍器外傷會使指間的微血管破裂，產生勾勒出手指輪廓的線狀瘀傷。這常在兒童皮膚上留下手掌的壓印，且常可與加害者相符。
當加害者情緒失常或有精神病時，較可能發生綑綁傷害。急性綑綁傷害造成手腕與腳踝周圍軟組織水腫，可能類似繩索燒傷，伴有發紅與溫熱或擦傷（圖 90.2）。慢性綑綁傷害可能導致帶狀的發炎後色素沉著。
外傷性禿髮源自用力拔除頭皮毛髮。枕部是最常見的位置。當一大撮頭髮被猛然拔除時，下方的頭皮可能出血並隨後形成血腫。
人類咬痕留下加害者無法抹滅的印記，並可能有助於辨識施虐者。成人的人類咬痕可藉由齒弓寬度（>4 cm）辨識，必須與兒童的咬痕區別，
因為幼兒可能被同儕咬傷。人類咬傷產生壓砸型的傷害，而動物咬傷通常造成穿刺傷口。
熱燒傷對幼童而言是特別具創傷性的傷害形式，且此類病例中的施虐者很可能患有精神疾病。香菸燒傷是常見的熱傷害形式，且傾向隨機分布（圖 90.3）。烙印傷害呈現受熱物體的形狀（圖 90.4）。浸泡燙傷最常發生於嬰幼兒，而臀部的燙傷可能與嘗試訓練嬰兒如廁有關。當臀部被壓在較涼的浴缸或臉盆上、而周圍的熱水燙傷其餘浸入的皮膚時，兒童臀部可能出現明顯的「甜甜圈型保留區」（“donut-type sparing”）。四肢的浸泡燙傷會留下特徵性的「襪套與手套」分布，燒傷界限非常銳利（圖 90.5）。在非意外性燒傷中，負責照顧兒童（且可能造成燒傷）的成人常聲稱未目睹燒傷事件的發生，且通常由其他親屬將兒童送至醫院。蓄意造成的燒傷，其受傷與求醫之間常有延遲。
一名兒童可能同時表現出多種身體虐待的皮膚徵象。此類兒童在當下或未來發生嚴重傷害的風險很高。在長期受虐的兒童身上，常同時出現急性與癒合中的傷害。
強加於他人的人為障礙症（factitious disorder imposed on another），也稱為代理型孟喬森症候群（Munchausen syndrome by proxy），是一種不常見的虐待形式，通常影響兒童。在此狀況中，父母或照顧者為了心理上的獲益而在兒童身上誘發或假造疾病。加害者往往是母親，而父親典型上缺席或未參與兒童的照顧。約 9% 的病例出現皮膚表現。
身體疏忽（Physical neglect）
身體疏忽通常導致一組相對明顯的表現，包括營養、衛生與整體健康不良的徵象。兒童可能有陳舊未經治療的傷害、皮膚炎，以及皮膚與毛髮的寄生蟲感染，且他們通常未接受應有的兒童期預防接種。
情緒剝奪（Emotional deprivation）
在高收入國家被診斷為生長遲滯的兒童中，至少有一半可歸因於情緒疏忽或剝奪。這些兒童儘管熱量攝取足夠，卻在家庭環境中無法生長發育，然而在醫院環境或寄養家庭中獲得食物與刺激後便能茁壯成長。這些兒童並無特徵性的理學檢查發現或診斷性實驗室檢查。此診斷僅能在排除其他可能造成生長遲滯的原因後做出，且通常在兒童離開失能的家庭環境後表現出「追趕性」生長與發育時獲得確認。
性虐待（Sexual abuse）
兒童性虐待的診斷係基於病人病史、理學檢查以及必要時的實驗室評估等發現的組合。兒童鮮少捏造性虐待的陳述，任何兒童做出的此類描述都應徹底調查。不幸的是，涉入監護權爭議的父母偶爾會做出不實指控，並成為醫療與法律體系的負擔。
提示兒童期性虐待的理學徵象描述於表 90.1。然而，只有極少數被性虐待的兒童會出現理學檢查發現。許多類型的性猥褻，例如撫摸與口交，通常不會留下理學徵象。即使發生輕度或中度的傷害（例如瘀點、瘀斑、擦傷、表淺撕裂傷），肛門生殖器區域的癒合往往在數日內發生，導致理學檢查發現非常細微或無法察覺。在一項針對被性虐待女孩的大型研究中，理學
改編自 Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND. Interpretation of medical findings in suspected child sexual abuse: an update for 2018. J Pediatr Adolesc Gynecol 2018;31:225–31.
檢查發現存在於急性期（72 小時內）受檢者的 21%（73/340），但非急性期受檢者僅 2%（26/1160）。在缺乏合理意外傷害病史的情況下，應提醒醫師注意虐待可能性的發現包括生殖器或肛周組織的撕裂傷或瘀傷、後方處女膜的完全橫斷，以及肛周區域或陰唇後聯合的疤痕（圖 90.6；見表 90.1）。
了解女童生殖器區域的正常理學檢查發現十分重要。針對女性新生兒的研究已注意到，處女膜必定存在，且處女膜前方裂隙常見，但正常情況下不會見到後方裂隙。位於 4 點鐘與 8 點鐘方向之間的完全性處女膜裂隙，提示曾有插入行為。經由檢測前列腺酸性磷酸酶而偵測到精液，或偵測到精子，即指示有虐待；非圍產期取得的梅毒、淋病，或（若排除其他傳染途徑）HIV 感染，則確認曾有黏膜接觸（最可能為性接觸）具感染性的體液。圍產期取得的 Chlamydia trachomatis 感染已被記錄可持續長達 28 個月；因此，未滿 3 歲兒童的此種病原體感染，並不那麼提示虐待。
兒童的肛門生殖器疣（見第 79 章）可能是圍產期取得、在照護兒童的例行過程中傳播、由其他感染部位自體接種，或（尤其對生殖器疣而言）因性虐待而取得。在多數研究中，未滿 3 歲且有肛門生殖器疣的兒童，經證實的虐待並不常見。
人口販運（Human trafficking）
人口販運的受害者可能表現出如上所述的身體、情緒或性虐待徵象。此外，某些人口販子會使用位置從高度可見（例如手部、臉部）到隱蔽（例如下背、生殖器）的刺青，來為其受害者打上烙印，常見圖案描繪男性名字、心形、財富象徵與粗俗字眼。辨識這些通常品質低劣的刺青，可能有助於辨識人口販運的受害者。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
雖然在兒童身上可能難以區別虐待與意外傷害，但傷害的分布往往有幫助。與意外受傷的兒童相比，受虐兒童在臉頰、軀幹、生殖器與大腿上有明顯更多的軟組織傷害。Labbe 與 Caouette 對 1467 名正常兒童進行了超過 2000 次皮膚檢查，以判定近期皮膚傷害的類型與位置。9 個月以上的兒童多數至少有一處傷害，通常為瘀傷，但 15 處以上的傷害則屬罕見。下肢是最常受侵犯的部位。少於 2% 的兒童有胸部、腹部、骨盆或臀部的傷害，少於 1% 有下巴、耳部或頸部的傷害。瘀傷在尚未能自行移動的嬰兒身上罕見。因此，嬰兒的傷害或位於上述部位的傷害，應引起對虐待可能性的懷疑。
有數種皮膚疾病可模仿兒童虐待（表 90.2；圖 90.7 與 90.8）。此外，正常的解剖變異有時會被誤認為兒童期性虐待的徵象。舉例而言，25% 的女性新生兒在後方前庭有一條白線（前庭線，linea vestibularis），可能被誤認為性虐待所產生的疤痕組織。其他偶爾被誤診為性虐待的狀況列於表 90.3。
評估與處置（Evaluation and Management）
當出現任何可疑為虐待的病灶時，應檢查兒童的整個皮膚表面以及口腔、肛門與生殖器黏膜。若父母對兒童的傷害缺乏解釋、陳述與理學檢查發現不相符的情況、描述兒童在發展上不可能做到的活動、給出不一致的說法，或改變其說詞，則應懷疑兒童虐待。疑似兒童虐待的評估與處置建議步驟摘要於表 90.4。多數國家（包括美國）要求醫師通報疑似的兒童身體虐待、疏忽與性虐待。對於出於善意做出此類通報的醫療提供者，一般會給予法律保護。
當兒童陳述有性虐待病史，或有高度提示虐待的理學檢查發現時，應立即轉介至兒童保護服務機構。若病史與理學檢查發現較不確定，則由有經驗的醫療人員來判定性虐待是否可能發生、以及是否有必要轉介至兒童保護服務機構，可能最為適當，因為誤診對家庭結構的潛在負面衝擊相當可觀。只要可行，任何疑似遭受性虐待的兒童都應由對評估兒童虐待徵象有經驗的小兒科醫師或婦科醫師檢查。若可能，應避免由多位醫師進行肛門生殖器檢查，因為這可能對兒童造成創傷。最後，由於性虐待的理學徵象可能在數日內消退，兒童應盡快由有經驗的醫療提供者評估。
當病史與/或理學檢查發現提示可能有口腔、生殖器或直腸接觸時，即需進行培養與血清學檢查以評估性傳染病。若虐待發生於
檢查前 24 小時內，亦應採集檢體以取得法醫證據。
所有類型虐待的受害者都可能承受長期的心理後果。有些兒童變得退縮，並產生無價值感、無助感、絕望感與憂鬱。其他兒童則表現出攻擊性與衝動行為，並有偏差行為、物質濫用、曠課或曠職、青少年懷孕、性濫交與賣淫的風險。受虐兒童成年後更可能虐待自己的子女與配偶。因此，對受虐兒童提供長期的心理支持是可取的。
總結而言，皮膚科醫師可能是最先接觸受虐兒童的醫師，因此警覺虐待的徵象、進行適當的記錄與檢查，並向適當當局通報，是很重要的。往往有必要尋求對虐待評估有經驗的基層醫療醫師或婦科醫師協助。Hobbs 與 Wynne 所著的圖譜提供了額外的資訊與彩色圖片。
圖 90-1：瘀傷與瘀點。A、B 一名 6 歲男孩耳廓與耳後區域的瘀傷與瘀點，與成人掌摑相符。C 一名 5 歲男孩背部由皮帶與皮帶扣環所致的瘀傷。A、B，取自 Hobbs CJ, Wynne JM. Physical Signs of Child Abuse. © 2001 WB Saunders。
圖 90-2：腳踝周圍綑綁所致的癒合中傷害。
圖 90-3：香菸燒傷所產生的傷害。
圖 90-4：大腿上由叉子所致的烙印傷害。
圖 90-5：浸泡於熱水所致的燒傷。注意小腿上銳利、對稱的界限線。由 Leo Litter, MD 提供。
圖 90-6：一名遭受性虐待的 2 歲兒童，其臀部與肛周區域的瘀傷。
圖 90-7：一名嬰兒外用蘋果醋所致、模仿兒童虐待的化學灼傷。注意界限銳利、邊緣呈角狀且皮膚皺褶處未受侵犯的紅斑，以及表淺的水疱形成與脫屑。
表 90-1：提示兒童性虐待的理學檢查發現。肛周撕裂傷必須與肛裂區別，後者可見於便秘的兒童。
表 90-2：可模仿兒童虐待的狀況。
表 90-3：偶爾被誤診為兒童性虐待的狀況。
表 90-4：疑似兒童虐待的評估與處置。