兒童虐待 (Child Abuse)
- 同義詞：受虐兒症候群 (battered child syndrome)。
重點特徵
- 身體虐待徵象：無法解釋的瘀青；胸部、腹部、臀部、生殖器、下巴、耳或頸部的傷害；曲線狀 (curvilinear) 痕跡；香菸燒傷或其他界線分明的燒傷。
- 性虐待徵象：生殖器或肛門周圍組織的撕裂傷或瘀青、後方處女膜完全橫斷 (complete transection of the posterior hymen)、肛門周圍或後陰道口 (posterior fourchette) 的疤痕。
定義
- 兒童虐待涵蓋非意外性不當對待兒童的廣泛範疇，含身體、情緒與性虐待以及疏忽。
- 身體虐待：對兒童的非意外傷害；可為單次虐待事件的結果，或發生於較長時間。
- 身體疏忽 (physical neglect)：未能提供兒童生活必需品，含營養、衣物、住所、醫療照護，以及安全、受監督的環境。
- 情緒虐待或疏忽：父母未能提供讓兒童成長並發揮全部潛能的養育環境。
- 性虐待：使兒童參與其無法理解、發展上未準備好且無法給予知情同意，且／或違反社會與法律禁忌的性活動。
- 兒童的參與可能被以身體威脅脅迫、以賄賂獎勵，或藉扭曲道德價值誘導。
- 可為攻擊性或非攻擊性。非攻擊性性虐待常未被報告，因通常對兒童少有或無身體傷害；攻擊性性虐待則以身體傷害與暴力為特徵。兩者皆可造成兒童嚴重情緒創傷。
流行病學
- 美國約每 100 名 <1 歲嬰兒有 2.5 名、每 100 名 1–3 歲兒童有 1 名為虐待或疏忽的受害者。
- 因需求多、語言能力較低且無自衛能力，嬰兒與 <3 歲兒童風險最高，占兒童虐待受害者近 30%。
- 2016 年通報至 National Trauma Data Bank 的兒童傷害中 8.5% 源自刻意攻擊，攻擊相關傷害中 6% 導致兒童死亡。
- 受虐兒比意外受傷兒童更可能承受嚴重的顱內、胸部與腹部傷害。
- 全球性問題，發生於所有族裔與種族群體及所有社經與教育程度的家庭。
- 美國收入低於貧窮線 200% 的單親家庭暴力機率高出許多。
- 失業、物質濫用、非計畫懷孕或父母不和等其他問題增加家庭內個體壓力時，兒童虐待更常發生。
- 男孩嚴重受傷風險高於女孩，男嬰死亡率最高。
- 早產兒、身障兒童與有行為問題的兒童受虐風險增加。
- 虐待子女的父母本身常曾在兒時受虐；他們常是不成熟、依賴、社會孤立的個體，常無法妥善處理壓力，個人或家庭危機可能觸發虐待事件。
性虐待與人口販運
- 性虐待的加害者常是兒童熟識的人，最常為親生父親，其次為繼父或其他近親。
- 女孩的通報約為男孩的三倍，但男孩的性虐待可能更易未被察覺與／或未通報。
- 風險在青春期前上升；家中有繼父、兒童未與親生父母之一或兩者同住、母親身障、生病或長時間不在家的家庭情境風險較高；過度擁擠的居住環境也可能與風險增加相關。
- 未成年人性販運（以性行為換取金錢或有價物品）是日益被認識的全球健康危機。
- UNICEF 估計全球每年有 120 萬名兒童因性剝削被販運，其中美國 20 萬名。
- 兒童性販運受害者平均年齡為 12–14 歲。
- 許多國內被販運兒童無家可歸、自受虐家庭逃家，或因需求未被滿足而脆弱；其他來自穩定家庭者則經社群媒體招募，或自商場、公車站等公共場所被誘離。
臨床特徵
身體虐待
- 瘀青 (ecchymoses)：常位於平常不易意外受傷的部位，最常見為頭頸（尤其臉部），其次臀部、軀幹與手臂；常為大型、多發且成簇。
- 瘀青形狀可幫助辨識擊打兒童的物品；以棒、棍或帶擊打產生線狀瘀青；可有血腫與底層骨骼的外傷性骨折。
- 迴圈痕 (loop marks)：或許是兒童虐待最具特徵性的單一所見；此類曲線狀痕跡由細繩、電線或皮帶造成，因擊打掙扎中的兒童而隨機出現於身體各處。
- 皮帶扣印記：常可與用來擊打兒童的特定皮帶扣比對；皮帶扣產生深層瘀青，可造成底層器官與骨骼傷害。
- 捏痕 (pinch marks)：尤其在耳部或男童生殖器區，應提醒檢查醫師虐待的可能。男性幼兒極少因跌倒而在生殖器產生瘀青。
- 鈍性外傷：可為極嚴重的虐待型式，可能有或沒有皮膚病灶。
- 腹部鈍性外傷可導致兒童嚴重傷害甚至死亡；踢擊或重擊腹部時，柔軟的腹內器官被撞向脊柱而受傷。
- 巴掌形式的鈍性外傷使指間微血管破裂，產生描出手指輪廓的線狀瘀青，常在兒童皮膚留下手掌印記，且常可與加害者比對。
- 綑綁傷害：加害者情緒失常或有精神病時更可能發生。
- 急性：手腕與腳踝周圍軟組織水腫，可能類似繩索燒傷（發紅、溫熱）或擦傷。
- 慢性：可留下帶狀的炎症後色素增加。
- 外傷性脫髮：用力拉扯頭皮毛髮所致，枕部最常見；大撮頭髮被突然拉掉時，底層頭皮可出血並繼而形成血腫。
- 人類咬痕：留下加害者無法抹除的印記，可用於辨識虐待者。
- 成人咬痕可依齒弓寬度（>4 cm）辨識，須與兒童咬痕區分，因幼兒可能被同儕咬。
- 人類咬傷產生壓碎型傷害，動物咬傷典型造成穿刺傷口。
- 熱燒傷：對幼童是特別具創傷性的傷害型式，此類案件的虐待者可能罹患精神疾病。
- 香菸燒傷是常見的熱傷害型式，傾向隨機分布。
- 烙印傷害呈受熱物體的形狀。
- 浸燙傷害 (dunking scald) 最常發生於嬰兒與幼兒；臀部的燙傷可能與嘗試訓練嬰兒如廁有關。
- 臀部的「甜甜圈式保留 (donut-type sparing)」可見於臀部被壓在較涼的浴缸或臉盆上、而周圍熱水燙傷其餘浸沒皮膚時。
- 四肢的浸燙留下特徵性「襪套與手套 (stocking and glove)」分布，燒傷界線極為鮮明。
- 非意外燒傷中，負責照顧兒童（且可能造成燒傷）的成人常聲稱未目擊燒傷事件，且通常由其他親屬帶兒童來院；受施加的燒傷常有受傷與尋求醫療照護之間的延遲。
- 兒童可同時出現多種身體虐待的皮膚徵象；此類兒童同時或未來發生嚴重傷害的風險高。長期受虐兒童常同時存在急性與正在癒合的傷害。
- 代理型人為疾患 (factitious disorder imposed on another，又稱 Munchausen syndrome by proxy)：不常見的虐待型式，典型影響兒童。父母或照顧者為心理獲益而誘發或假造兒童疾病；加害者常為母親，父親典型缺席或不參與兒童照護。約 9% 病例有皮膚表現。
身體疏忽
- 通常呈現一組相對明顯的所見：營養不良、衛生不良與整體健康不佳的徵象。
- 兒童可有陳舊未治療的傷害、皮膚炎，以及皮膚與毛髮的寄生蟲侵擾，且典型未接受應接種的兒童疫苗。
情緒剝奪
- 情緒疏忽或剝奪至少占高收入國家診斷為生長遲滯 (failure to thrive) 兒童的一半。
- 這些兒童在家庭環境中儘管熱量攝取足夠仍無法成長發育，但在醫院或寄養家庭給予食物與刺激後即成長良好。
- 這些兒童無特徵性理學所見或診斷性檢驗；只有在排除其他生長遲滯的可能原因後才能做此診斷，且通常在兒童離開失序的家庭環境後表現「追趕性 (catch-up)」成長與發育時得到確認。
性虐待
- 診斷基於病史、理學檢查所見，以及必要時檢驗評估的綜合結果。
- 兒童極少捏造性虐待的報告，兒童的任何此類描述都應徹底調查。
- 遺憾的是，涉及監護權爭議的父母偶爾會有不實指控，成為醫療與法律系統的負擔。
- 提示性虐待的理學徵象見表 90-1。
- 但理學所見僅出現於少數性受虐兒童。 許多型式的性侵犯（如撫摸、口交式雞姦）通常不留下理學徵象。
- 即使發生輕度或中度傷害（瘀點、瘀青、擦傷、表淺撕裂傷），肛門生殖器區的癒合常在數日內完成，導致理學所見極為細微或無法察覺。
- 一項大型性受虐女童研究：急性（72 小時內）受檢者中 21% (73/340) 有理學所見，非急性受檢者則僅 2% (26/1160)。
- 在缺乏合理的意外傷害病史時，應警覺虐待可能的所見：生殖器或肛門周圍組織的撕裂傷或瘀青、後方處女膜完全橫斷、肛門周圍或後陰道口的疤痕。
- 須熟知女童生殖器區的正常理學所見：
- 新生女嬰研究指出處女膜總是存在，處女膜前方裂隙常見，但後方裂隙正常不會出現。
- 位於 4 點與 8 點鐘方向之間的完整處女膜裂隙提示穿入。
- 精液（以 prostatic acid phosphatase 檢測）或精子的存在指示虐待；非周產期取得的梅毒、淋病，或（在排除其他傳染途徑後）HIV 感染確認黏膜曾接觸具傳染性的體液（最可能為性接觸）。
- 周產期取得的 Chlamydia trachomatis 感染已被記載可持續達 28 個月，因此 <3 歲兒童的此菌感染提示虐待的意味不那麼強。
- 兒童的肛門生殖器疣可為周產期取得、常規照護兒童時傳染、由其他感染部位自體接種，或（尤其生殖器疣）因性虐待取得。多數研究中，<3 歲的肛門生殖器疣兒童被證實虐待的情況不常見。
人口販運
- 人口販運受害者可表現上述身體、情緒或性虐待徵象。
- 此外，部分販運者以紋身標記受害者，位置從高度可見（手、臉）到隱密（下背、生殖器）；常見圖案為男性名字、心形、財富象徵與粗俗字句。
- 辨識這些常為低品質的紋身有助於辨識人口販運受害者。
鑑別診斷
- 雖然區分虐待與意外傷害可能困難，但傷害的分布常有幫助。
- 受虐兒童在臉頰、軀幹、生殖器與大腿上段的軟組織傷害顯著多於意外受傷的兒童。
- Labbe 與 Caouette 對 1467 名正常兒童進行超過 2000 次皮膚檢查：
- 9 個月以上的兒童多數至少有一處傷害（通常是瘀青），但 15 處或更多則罕見。
- 下肢是最常受累部位。
- <2% 的兒童有胸部、腹部、骨盆或臀部的傷害；<1% 有下巴、耳或頸部的傷害。
- 尚無法獨立移動的嬰兒罕見瘀青。
- 因此嬰兒的傷害或上述位置的傷害應引起虐待可能性的懷疑。
- 數種皮膚疾病可模擬兒童虐待（見表 90-2）。
- 此外，正常解剖變異有時被誤認為兒童性虐待的徵象：例如 25% 的新生女嬰在後方前庭有一條白線（linea vestibularis），可能與性虐待產生的疤痕組織混淆。其他偶被誤診為性虐待的狀況列於表 90-3。
評估與處置（依原文陳述）
- 出現任何可疑虐待病灶時，應檢查兒童整個皮膚表面以及口腔、肛門與生殖器黏膜。
- 應懷疑兒童虐待的情況：父母對兒童傷害無法解釋、陳述的情境與理學所見不符、描述兒童發展上不可能做到的活動、說法不一致，或改變說法。
- 建議的評估與處置步驟摘要見表 90-4。
- 多數國家（含美國）要求醫師通報疑似的兒童身體虐待、疏忽與性虐待；對善意做此通報的醫療提供者一般給予法律保護。
- 兒童述及性虐待病史或有高度提示虐待的理學所見時，應立即轉介兒童保護服務機構。
- 若病史與理學所見較不確定，可能最適合由有經驗的醫療人員決定性虐待是否可能、是否需轉介兒童保護服務——因誤診對家庭結構的潛在負面影響相當大。
- 只要可行，任何疑似性受虐兒童都應由具評估虐待徵象經驗的小兒科或婦科醫師檢查。
- 應盡可能避免由多位醫師重複進行肛門生殖器檢查，因可能對兒童造成創傷。
- 因性虐待的理學徵象可能在數日內消退，兒童應盡快由有經驗的醫療提供者評估。
- 病史與／或理學所見提示口腔、生殖器或肛門接觸的可能時，應做培養與血清學檢查評估性傳染病。
- 若虐待發生於檢查前 24 小時內，亦應採集法醫證據樣本。
- 各類虐待的受害者都可能受長期心理後果之苦：部分兒童退縮並產生無價值感、無助感、絕望與憂鬱；其他表現攻擊性與衝動行為，並有青少年犯罪、物質濫用、缺課或缺勤、青春期懷孕、性關係混亂與賣淫的風險。
- 受虐兒童成年後更可能虐待自己的子女與配偶，故長期心理支持對受虐兒童是必要的。
- 皮膚科醫師可能是最先遇到受虐兒童的醫師，故重要的是警覺虐待徵象、進行適當記錄與檢驗，並通報適當的當局；常需尋求有虐待評估經驗的基層醫師或婦科醫師協助。
圖 90-1：瘀青與瘀點——一名 6 歲男童耳廓與耳後區的瘀青與瘀點，與成人巴掌相符；一名 5 歲男童背部皮帶與皮帶扣造成的瘀青。
圖 90-5：浸入熱水造成的燒傷傷害——注意小腿上鮮明、對稱的界線。
表 90-1：提示兒童性虐待的理學所見。肛門周圍撕裂傷須與肛裂區分，後者可見於便祕的兒童。
表 90-2：可模擬兒童虐待的狀況。