「L」群：蘭格漢斯相關組織球增生症（“L” GROUP: LANGERHANS-RELATED HISTIOCYTOSES）
蘭格漢斯細胞組織球增生症（Langerhans Cell Histiocytosis）
蘭格漢斯細胞組織球增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）：第 I 類組織球增生症、histiocytosis X。亞型（歷史名稱）：
急性型（Letterer–Siwe disease） 慢性型（Hand–Schüller–Christian disease） 局限型（eosinophilic granuloma） 先天性自癒型蘭格漢斯細胞組織球增生症（congenital self-healing Langerhans cell histiocytosis；congenital self-healing reticulohistiocytosis；Hashimoto–Pritzker disease）
組織球增生症 91
Sylvie Fraitag 與 Stéphane Barete
重點特徵（Key features）
蘭格漢斯細胞的克隆性增生，此為源自骨髓的 CD1a+/CD207+ 樹突細胞
體細胞功能獲得型突變，最常見為 BRAF V600E，導致促分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase, MAPK）訊息傳遞路徑的活化；因此 ERK 磷酸化是一致的發現
組織病理診斷可藉由免疫組織化學（例如 anti-VEI 抗體）與 DNA 定序偵測相關突變而輔助
全身性表現包括溶骨性骨病灶（osteolytic bone lesions）與尿崩症（diabetes insipidus）
標靶治療包含選擇性 BRAF 抑制劑（例如
vemurafenib）和／或 MEK 抑制劑
前言（Introduction）
蘭格漢斯細胞組織球增生症（LCH）是一種克隆性增生疾病，其中蘭格漢斯細胞（CD1a+/CD207+ 樹突細胞）在多種器官內累積。其特徵為廣泛的臨床表現與結局光譜，從局限且自癒，到全身性且致命。
歷史（History）
Letterer–Siwe disease、Hand–Schüller–Christian disease 與 eosinophilic granuloma 於二十世紀初被描述。1953 年，Lichtenstein 將這三種疾病歸為單一疾病實體，稱之為 histiocytosis X。二十年後，Hashimoto 與 Pritzker 描述了 congenital self-healing reticulohistiocytosis 這個疾病實體。免疫學與超微結構研究確認了 histiocytosis X 與 congenital self-healing reticulohistiocytosis 中的病理細胞與蘭格漢斯細胞之間的關聯，為 Histiocyte Society 的 Writing Group 於 1987 年將它們重新分類為「Langerhans cell histiocytoses」提供了基礎。
流行病學（Epidemiology）
LCH 發生於全世界，最常發生於 1–3 歲的兒童，但疾病可發生於任何年齡。所報告的 LCH 發生率差異甚大。然而，經常被引用的是每年至少每百萬名兒童有 5 例的發生率，而成人的發生率被認為不到兒童的三分之一。LCH 在男孩較常見，男：女比接近 2：1。在成人中，可能有輕微的女性優勢。
某些 LCH 病例似乎具有家族性。一項研究描述了在五對同卵雙胞胎中的四對、以及三對異卵雙胞胎中的一對，同時發生 LCH。此外，在兩個有非雙胞胎手足受侵犯的家族中，其中一個家族已知有父母近親聯姻，另一個則為可能有。
致病機轉（Pathogenesis）
直到近期，LCH 的致病機轉仍屬未知。2010 年，相當比例（55%–60%）的 LCH 檢體被證實帶有 BRAF V600E 突變。這強烈提示 LCH 是一種克隆性腫瘤，此發現獲得進一步研究的支持，這些研究一致地證明了 CD1a+ 組織球的克隆性。在高風險病人中，BRAF V600E 突變亦在骨髓內的 CD34+ 造血前驅細胞以及循環中的 CD11c+/CD14+ 單核球細胞中被偵測到。因此，LCH 現在被視為一種骨髓性腫瘤（myeloid neoplasm）。
如同黑色素瘤，BRAF 的體細胞功能獲得型突變指向促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）訊息傳遞路徑的活化（見 Fig. 113.1）。值得注意的是，BRAF V600E 突變在多系統（multisystem）LCH 病人中比在孤立性疾病病人中更常被觀察到。編碼 RAS-RAF-MEK-ERK（MAPK）路徑中其他激酶的基因突變（例如 MAP2K1，亦稱為 MEK1）以及膜受體的突變隨後亦被偵測到（見 Overview）。最終結果是 ERK 的磷酸化。BRAF 與 MEK1 突變彼此互斥，而在具有野生型 BRAF 的 LCH 病人中，約 50% 有 MEK1 突變。
臨床特徵（Clinical features）
LCH 的臨床表現從單一病灶或單一系統（single-system, S-S）疾病，到多病灶侵犯，再到多系統（multisystem, M-S）Letterer–Siwe 型疾病不等。後者幾乎總是在 2 歲前發病，且常見於小於 1 歲的兒童。皮膚侵犯發生於大多數病人，表現為 1–2 mm 粉紅色至膚色或紫斑性（purpuric）的丘疹、膿疱和／或水疱，位於頭皮、頸部屈側區、腋窩與會陰，以及軀幹（Fig. 91.1A–C）。罕見情況下，病灶類似傳染性軟疣（mollusca contagiosa）（Fig. 91.1D）。鱗屑與痂皮並伴隨續發性膿痂疹化（impetiginization）是常見的發現，瘀點（petechiae）與紫斑（purpura）的發生亦然（Fig. 91.1E）。病灶傾向於
融合並變得壓痛，尤其當皺褶區出現裂隙時（Fig. 91.1B,F）。掌蹠與指甲侵犯可以發生，軟組織結節亦然（Fig. 91.1G）。在深色素皮膚的病人中，病灶可能顯得相對色素減退（Fig. 91.1H）。此疹子最常被誤認為脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）、各型尿布皮膚炎（diaper dermatitis）或間擦疹（intertrigo）（見 Figs. 13.4 與 13.12），以及當有癢感時被誤認為節肢動物叮咬（包括疥瘡）。在疾病病程中，許多器官可被克隆性 LCH 細胞浸潤。然而，只有當該器官的關鍵功能受到影響時，此種侵犯才具預後意義。肺、肝、淋巴結與骨骼的侵犯常在病程中某個時間點發生。溶骨性骨病灶會疼痛，通常為多發，且最常侵犯顱骨。偶爾，造血系統可受影響，而血小板低下與貧血預示不良預後。
另一種早發型皮膚 LCH 稱為先天性自癒型蘭格漢斯細胞組織球增生症（congenital self-healing Langerhans cell histiocytosis）或 Hashimoto–Pritzker disease。它出生時即存在，或在出生後最初幾天內出現。臨床特徵包括可能被誤認為水痘（varicella）的水疱和／或膿疱，以及常有中央壞死的紅棕色、結痂性丘疹結節病灶（Fig. 91.2）。某些新生兒可能有「藍莓馬芬寶寶（blueberry muffin baby）」的表現（見 Table 121.4）。罕見情況下，只有單一新生兒結節，稱為蘭格漢斯細胞組織球瘤（Langerhans cell histiocytoma）。雖然先天性自癒型 LCH 通常是良性、可自行消退的疾病，但其與其他 LCH 變異型的關係提示在預後方面應採謹慎態度，並建議進行縱向追蹤評估。
尿崩症、骨病灶與眼球突出（exophthalmos）三聯徵（以往稱為 Hand–Schüller–Christian disease）通常始於 2 至 6 歲之間。這些病人傾向具有慢性、進行性的病程，且常不具備完整的三聯徵。約 30% 的病人發展出皮膚或黏膜病灶（Fig. 91.1I）。早期皮膚病灶與 M-S 型所見者相似，而較舊的病灶可變為黃瘤樣（xanthomatous）。潰瘍性結節可能發生在口腔與生殖器區域，並可能因牙齦病灶而續發早期落牙。
至少 80% 的病人發展出骨病灶，以顱骨優先受侵犯。慢性中耳炎在這些病人以及所有型式 LCH 的病人中都很常見。尿崩症續發於 LCH 細胞對腦下垂體後葉的浸潤，發生於約 30% 的病人，且在有顱骨侵犯的個體中更為常見。
LCH 的局限型變異型（以往稱為 eosinophilic granuloma）一般侵犯較大的兒童，男孩多於女孩。顱骨最常受侵犯，但病灶亦可發生於肋骨、脊椎骨、骨盆、肩胛骨與長骨內。自發性骨折或中耳炎可能是疾病的首發徵象。皮膚與黏膜病灶罕見。
成人罕見發展出 LCH，但當發生時，最常受侵犯的部位是皮膚、肺與骨（見 Fig. 91.1F）。尿崩症亦可發生，且如同在兒童中，當有顱骨的骨性侵犯時較可能發生。嚴重的多系統疾病在成人中罕見。然而，LCH 在成人可為進行性疾病，尤其當骨骼與骨骼外部位均受侵犯時。肺部侵犯可為孤立性，或為多系統疾病的一部分，且好發於吸菸的男性。
LCH 與惡性腫瘤之間有兩種關聯模式。第一種是在曾接受化學治療、放射治療或兩者的 LCH 病史病人中發生急性白血病與實體腫瘤，這些惡性腫瘤可能與治療相關。有數名病人在其 LCH 放射治療照野內發生皮膚或實體腫瘤（例如基底細胞癌、骨肉瘤）的報告。
第二種更有趣的關聯是在血液惡性腫瘤病人中 LCH 發生率明顯增加，這些血液惡性腫瘤包括急性骨髓性白血病、急性淋巴性白血病、慢性骨髓單核球性白血病，以及 T 細胞與 B 細胞來源的淋巴瘤。這些惡性腫瘤可發生於 LCH 診斷之前、同時或之後。與治療相關的（常稱為續發性）血液惡性腫瘤不同，已在數名病人中證實 LCH 與血液惡性腫瘤在克隆上相關，提示源自共同的腫瘤性幹細胞。
LCH 病人的預後差異極大。「風險器官（risk organs）」——造血系統、肝、肺和／或脾——的侵犯大幅增加疾病相關死亡的風險。然而，在單一系統疾病或不侵犯風險器官的多系統疾病的個體中，死亡率非常低（例如後者族群 <5%）。如同血液惡性腫瘤，對初始全身性治療的反應是 LCH 重要的預後指標。值得注意的是，在一項研究中，高風險 LCH 病人的 CD34+ 造血前驅細胞中帶有 BRAF V600E 突變，而在低風險 LCH 病人中該突變則局限於病灶內的 CD207+（Langerin+）樹突細胞。
病理（Pathology）
在典型的 LCH 丘疹中，乳頭層真皮內有腫瘤細胞的增生（Fig. 91.3A）。它們是中等大小的細胞，直徑 10–15 微米，具有腎形（kidney-shaped）細胞核與粉紅色、非黃瘤性（非泡沫狀）的細胞質。LCH 細胞常與嗜酸性球、淋巴球與紅血球混雜。
表皮趨向性（epidermotropism）常被觀察到，導致海綿狀（spongiform）樣態與局部角化不全（parakeratosis）（Fig. 91.3B）。在先天性自癒型 LCH 的結節性病灶（包括 LC histiocytoma）中，表皮趨向性並非其特徵，而真皮浸潤可延伸至深層真皮。浸潤中的部分組織球具有豐富的嗜伊紅性細胞質，並與 LCH 細胞及巨細胞混雜。
如同蘭格漢斯細胞，LCH 細胞的特徵為 CD1a+、CD207+（Langerin+）表型（Fig. 91.3C,D）；CD207 是 Birbeck granules 的主要蛋白。CD207 與 CD1a 兩者在蘭格漢斯細胞對非胜肽（例如脂質）抗原的攝取、處理與呈現中都扮演重要角色（Table 91.2）。此外，LCH 細胞常對 CD68 染色呈陽性，而對 CD163（巨噬細胞／單核球標記）與 FXIIIa 為陰性（Fig. 91.4）。電子顯微鏡顯示 Birbeck granules，這是桿狀或球拍狀的細胞質構造，為蘭格漢斯細胞與 LCH 細胞的特異性表徵（pathognomonic）（Fig. 91.5）。然而，電子顯微鏡已不再常規執行。
分子分析與免疫組織化學日益被用作診斷工具，因為高達 60% 的 LCH 病例帶有克隆性 BRAF V600E 突變。VE1 突變特異性抗體有助於偵測此突變。此外，pERK 表現以及 cyclin D1 細胞核陽性總是在 LCH 中被觀察到，與 BRAF V600E 突變狀態無關，因為 BRAF V600E 以外的突變也可導致 MAPK 路徑的活化（見 Fig. 113.1）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
臨床鑑別診斷範圍廣泛，包括脂漏性皮膚炎、各型尿布皮膚炎或間擦疹（見 Figs. 13.4 與 13.12）、節肢動物叮咬（包括疥瘡），以及白血病、B 細胞與 T 細胞淋巴瘤、多發性骨髓瘤（骨病灶）、斑丘疹性皮膚肥大細胞增生症（maculopapular cutaneous mastocytosis），以及非蘭格漢斯細胞組織球增生症（見 Table 91.1）。然而，LCH 特徵性的組織學特徵會引導人懷疑此診斷，並由 CD1a 與 CD207 免疫染色陽性的組合予以確認（Fig. 91.6）。偶爾，在昆蟲叮咬反應（包括疥瘡）中可見到 CD1a+ 樹突細胞的緻密真皮浸潤，並導致誤診（見 Fig. 85.3）。然而，這些細胞並不表現 CD207。
治療（Treatment）
所有被診斷為 LCH 的病人都應接受血液、肺、肝脾、腎與骨骼系統的評估，以判定疾病範圍。依年齡與侵犯範圍而定，某些病人可能不需特殊治療，而其他人則需要全身性治療。後者包括皮質類固醇、vinblastine、cladribine 和／或 interferon alpha-2a，以及標靶治療如選擇性 BRAF 與 MEK 抑制劑。
對於輕度、單一系統的皮膚疾病（若需要治療），在病例系列中已報告局部藥劑有效，包括皮質類固醇、抗微生物劑、mechlorethamine（nitrogen mustard）與 imiquimod，以及光照療法（窄波段 UVB、PUVA）。對於較廣泛的皮膚疾病，根據病例報告，thalidomide、azathioprine 或 methotrexate 可能有效。其他化學治療如 cladribine 與 cytarabine 曾用於難治性疾病，自體造血幹細胞移植亦然。
以選擇性 BRAF 與 MEK 抑制劑形式的標靶治療已徹底改變了侵襲性、抗性疾病病人的治療策略；然而，其使用的面向（例如療程長度）仍在爭論中。關於進行中臨床試驗的更新資訊可於 www.clinicaltrials.gov 與 www.histiocytesociety.org 取得。
A 大型 LCH 細胞形成略呈苔蘚樣（lichenoid）的浸潤，並有部分表皮侵犯；此浸潤亦含有淋巴球與眾多嗜酸性球。插圖：注意腎形的細胞核。B 另一個例子，表皮內有較大群的蘭格漢斯細胞聚集。C CD1a 免疫染色凸顯表皮內的大型 LCH 細胞。D CD207（Langerin）免疫染色陽性。B、D，Courtesy Lorenzo Cerroni, MD
未定型細胞組織球增生症（Indeterminate Cell Histiocytosis）
重點特徵（Key features）
目前歸類於 L 群（蘭格漢斯相關組織球增生症）內，因為幾乎所有病人都有 BRAF V600E 突變
發生於成人與兒童，有全身型與孤立型兩種變異型
細胞展現樹突細胞的表型：CD1a+、S100+、CD207−
主要為皮膚疾病，但偶有內臟侵犯與相關的血液惡性腫瘤
前言（Introduction）
未定型細胞組織球增生症（indeterminate cell histiocytosis, ICH）是一種非常罕見的增生性疾病，由同時具有 LCH 與非 LCH 免疫表型特徵的組織球所組成。有兩種臨床變異型——孤立型與全身型。
歷史（History）
未定型細胞（indeterminate cells）於 1963 年被描述，而首例被辨識為 ICH 特徵的病人由 Wood 等人於 1985 年報告。迄今，文獻上已報告約 60 例。ICH 被認為與 LCH 密切相關，因為其病理細胞對 CD1a 呈陽性，儘管它們不表現 CD207。
流行病學（Epidemiology）
ICH 相當罕見，且無明顯的性別優勢。它可發生於任何年齡，從嬰兒期到成年期，並曾有先天型的報告。
致病機轉（Pathogenesis）
大多數 ICH 病例帶有 BRAF V600E 的功能獲得型突變。亦曾報告涉及 NCOA2（nuclear receptor co-activator 2）與 ETV3（Ets variant 3）的轉位（translocations）。
臨床特徵（Clinical features）
雖然大多數 ICH 病人有軀幹與四肢的侵犯，病灶亦曾在生殖器以及頭頸部區域（包括眼瞼與耳朵）被觀察到。全身型與孤立型兩者均曾被描述。在全身型中，皮膚病灶通常始於堅實的紅色至棕色丘疹或結節（Fig. 91.7）。孤立型表現為單一、常為柔軟的紅斑性結節，通常直徑約 1 cm。可發生潰瘍，且隨著病灶變舊，它們會變成棕色至黃色。臨床病程多變，有些病人經歷病灶的部分或完全消退（可能起伏不定），而其他人則有進行性的病程。
雖然黏膜侵犯罕見，角膜與結膜病灶均曾被報告。病人通常健康狀況良好，但因為偶爾可發生內臟侵犯與死亡，故有必要定期評估。有一份報告描述一名嬰兒發展出侵襲性型式的 ICH 並以致命結局收場；該
組織球增生症。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
疾病最初表現於骨骼，接著最終擴散至內臟器官與皮膚。數個病例曾與血液惡性腫瘤相關，包括肥大細胞白血病（mast cell leukemia）、急性骨髓性白血病與低惡性度 B 細胞淋巴瘤。
病理（Pathology）
通常有以單形性為主的組織球浸潤，界限清楚，或在真皮內較瀰漫分布。表皮趨向性較 LCH 少見。組織球常具有嗜酸性顆粒細胞樣（oncocytic）外觀，偶有紡錘狀、扇貝狀（scalloped）或空泡化的細胞變異型。可出現 Touton giant cells。淋巴球常存在，而嗜酸性球偶爾被觀察到。
ICH 的免疫表型包含 CD68 與 CD1a 陽性，但 CD207 陰性。S100 可為陽性或陰性，使此標記在建立診斷上較無幫助（見 Fig. 91.4 與 Table 91.2）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
ICH 皮膚病灶的臨床外觀並不獨特。外觀相似、分布相同的丘疹可見於全身性發疹性組織球瘤（generalized eruptive histiocytoma）、幼年型黃色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma）與先天性自癒型 LCH（見 Table 91.1）。當病灶局限於頭頸部區域時，亦應考慮良性頭部組織球增生症（benign cephalic histiocytosis）。臨床鑑別診斷亦包括發疹性汗管瘤（eruptive syringomas）、斑丘疹性皮膚肥大細胞增生症與淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid papulosis）。雖然 ICH 的診斷可根據組織病理來懷疑，確認則需證實特徵性的 CD1a+、CD207− 免疫表型。
治療（Treatment）
皮膚病灶的治療通常不需要，因為病灶無症狀，且 ICH 常為自限性或非進行性。單一
病灶可以手術移除。具有廣泛、毀容性皮膚疾病的病人曾以全身性化學治療處理（例如 vinblastine、2-chlorodeoxyadenosine、cyclophosphamide 和／或 etoposide）。亦有使用 thalidomide、isotretinoin、methotrexate、NB-UVB、PUVA 或全皮膚電子束治療的報告。如同 LCH，可考慮選擇性 BRAF 與 MEK 抑制劑。因為可發生內臟侵犯與白血病，建議對所有未定型細胞組織球增生症病人進行縱向追蹤評估。
Erdheim–Chester 病（Erdheim–Chester Disease）
重點特徵（Key features）
Erdheim–Chester disease（ECD）是一種嚴重型式的組織球增生症，通常侵犯成人
如同 LCH，>50% 的病人可觀察到 BRAF V600E 的功能獲得型突變；導致 MAPK 路徑活化的其他基因突變（例如 MAP2K1/MEK1）亦會發生
皮膚病灶發生於約 25% 的病人，並伴隨長骨對稱性骨幹（diaphyseal）與幹骺端（metaphyseal）骨硬化，以及主動脈周圍、後腹腔與腎周圍纖維化
組織學上，真皮有組織球浸潤
治療主要包含選擇性 BRAF 抑制劑（例如
vemurafenib）和／或 MEK 抑制劑（例如 cobimetinib）
前言（Introduction）
Erdheim–Chester disease（ECD）是一種伴有內臟侵犯的嚴重型式組織球增生症，特徵為組織內的黃瘤性（xanthomatous）或黃色肉芽腫性（xanthogranulomatous）浸潤。它是一種罕見的組織球增生症，被歸類於組織球增生症的「L」群。
歷史（History）
ECD 於 1930 年由美國醫師 Dr. William Chester 首次描述，當時他正與維也納病理學家 Dr. Jakob Erdheim 進行博士後研究。雖然最初被認為是一種來源不明的侵襲性組織球增生症，ECD 現在被視為一種克隆性造血疾病，幾乎所有病人的特徵都是潛在的 BRAF V600E 突變，或是導致 RAS-RAF-MEK-ERK（MAPK）訊息傳遞路徑活化的其他基因突變（見 Fig. 113.1）。更罕見的是 PI3K-AKT 訊息傳遞路徑的活化。
流行病學（Epidemiology）
ECD 的確切發生率並不清楚。雖然它被認為是極為罕見的疾病，其發生率似乎正在增加。它發生於成年期（平均年齡 = 55 歲），兒童病例屬例外。
致病機轉（Pathogenesis）
原本被歸類為非蘭格漢斯細胞組織球增生症，鑑於在約 55%–60% 的病人中偵測到 BRAF V600E 突變，它現在與 LCH 一併被納入「L」群。導致 MAPK 路徑活化的其他基因突變（例如 NRAS、KRAS、MAP2K1/MEK1、ALK）亦曾被描述。將近 20% 的 ECD 病人同時具有 LCH 的特徵，有時在同一份切片中出現兩種疾病實體的細胞浸潤，進一步支持將 ECD 與 LCH 置於同一群組織球增生症內。
臨床特徵（Clinical features）
顏面鼻竇骨硬化（facial sinus osteosclerosis）提示 ECD，儘管它常無症狀並經由 CT 或 MRI 偶然發現。長骨雙側高代謝與硬化性的幹骺端–骨幹侵犯高度提示 ECD，且這通常伴隨骨痛。普通 X 光攝影（骨骼掃描系列）可能偵測不到這些病灶，但全身低劑量 CT、MRI、骨骼閃爍造影（骨掃描）或 F-FDG PET 掃描代表較敏感的影像檢查。尿崩症可能是初始臨床表現。病人亦可發展出呼吸道症狀，經 CT 或 MRI 可見胸膜與心包膜（以及腹膜）增厚。約半數病人有主動脈周圍纖維化，影像學上描述為「包覆的主動脈（coated aorta）」。後腹腔纖維化是 ECD 的標誌性徵象，約 60% 的病人在 CT 掃描上有腎周圍纖維化（「毛腎，hairy kidney」）。
皮膚侵犯存在於 25% 的病人，典型表現為雙側對稱、眼周類似黃斑瘤（xanthelasma-like）的病灶。多發性黃色丘疹或斑塊好發於內側上眼瞼，並可能比其他症狀早數年出現。黃色至棕色斑塊與丘疹結節亦可發生於軀幹、四肢與頭頸部區域（Fig. 91.8），但黏膜侵犯罕見。近期被描述的皮膚表現包括脂膜炎樣（panniculitis-like）結節與環狀肉芽腫樣（granuloma annulare-like）病灶。
病理（Pathology）
在真皮內，有含泡沫狀組織球的肉芽腫性浸潤、少數多核組織球或 Touton giant cells、淋巴球，以及偶見的漿細胞與嗜酸性球。纖維化可能明顯。組織球表現 CD68、CD163 與局部的 FXIIIa，但 CD1a 與 CD207 為陰性。然而，由於 MAPK 路徑的活化，pERK 一致呈陽性，而 VE1 突變特異性抗體染色在約 55%–60% 的病例呈陽性，反映 BRAF V600E 突變的存在。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
主要的鑑別診斷包括黃斑瘤（xanthelasma）與壞死性黃色肉芽腫（necrobiotic xanthogranuloma）病人所見的眼周黃色斑塊。當有軀幹與四肢的侵犯時，需考慮其他組織球增生症或肉芽腫性疾病。相關的
骨髓性惡性腫瘤可能發生於 20%–30% 的病人，且在將近半數的 ECD 病人中已偵測到克隆性造血；骨髓中最常突變的基因為 TET2、ASXL1、DNMT3A 與 NRAS。
治療（Treatment）
選擇性 BRAF 抑制劑如 vemurafenib 對帶有 BRAF V600E 突變的病人是有效的治療。MEK 抑制劑（例如 cobimetinib）在具有其他活化 MAPK 路徑突變的病人中非常有效。基於此原因，判定病人的突變狀態很重要。
圖 91-1：蘭格漢斯細胞組織球增生症——臨床光譜
Fig. 91.1 蘭格漢斯細胞組織球增生症——臨床光譜。A 頭皮侵犯最初可能被診斷為脂漏性皮膚炎；然而，通常有更明顯分離的丘疹與結痂。B 沿腹股溝皺褶的粉紅色薄斑塊伴裂隙，亦可類似脂漏性皮膚炎。C 進展期疾病，丘疹融合成大斑塊並有明顯的腹股溝淋巴結病變。D 淡粉紅色至膚色丘疹，其中數個有中央臍窩並類似傳染性軟疣。E 瘀點與紫斑性丘疹的存在是診斷的線索。F 在成人，腹股溝侵犯的臨床表現與嬰兒相似。G 頭皮上的此皮下結節侵犯顱骨，代表一名嬰兒多系統蘭格漢斯細胞組織球增生症的初始表現。H 在高度色素沉著皮膚的病人中，丘疹可能為色素減退。I 唇黏膜的糜爛性紅斑斑塊。B，Courtesy Richard Antaya, MD；D，Courtesy Kristen Hook, MD；E、G、H，Courtesy Julie V. Schaffer, MD。
圖 91-2：先天性自癒型蘭格漢斯細胞組織球增生症（Hashimoto–Pritzker disease）
Fig. 91.2 先天性自癒型蘭格漢斯細胞組織球增生症（Hashimoto–Pritzker disease）。一名新生兒後踝部成簇的結痂紅棕色丘疹以及一大片出血性痂皮。Courtesy Kristen Hook, MD。
圖 91-3：蘭格漢斯細胞組織球增生症（LCH）——組織病理特徵
Fig. 91.3 蘭格漢斯細胞組織球增生症（LCH）——組織病理特徵。
圖 91-4：組織球增生症的免疫組織化學
Fig. 91.4 組織球增生症的免疫組織化學。經典巨噬細胞／單核球標記的例子為 CD68 與 CD163；經典真皮樹突細胞標記的例子為 factor XIIIa。
圖 91-5：蘭格漢斯細胞組織球增生症（Birbeck granules）
Fig. 91.5 蘭格漢斯細胞組織球增生症（Birbeck granules）。電子顯微鏡影像顯示 LCH 細胞細胞質內經典的球拍狀 Birbeck granules。
圖 91-6：使用四種免疫染色組合以區分蘭格漢斯細胞組織球增生症與數種非蘭格漢斯細胞組織球增生症
Fig. 91.6 使用四種免疫染色組合以區分蘭格漢斯細胞組織球增生症與數種非蘭格漢斯細胞
圖 91-7：未定型細胞組織球增生症
Fig. 91.7 未定型細胞組織球增生症。A 背部多發性粉紅–紫色丘疹、斑塊與小結節。B 組織學上，可見緻密浸潤遍布整層真皮與淺層皮下脂肪。這些浸潤由中至大型組織球性細胞（C）組成，其對 S100 呈陽性（D）而對 CD1a 呈陰性（E）。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
圖 91-8：Erdheim–Chester 病
Fig. 91.8 Erdheim–Chester 病。紅棕色丘疹與大片融合的黃棕色與棕色斑塊。此病人同時具有 LCH 的特徵（混合型組織球增生症）。
表 91-1：組織球增生症的臨床特徵
Table 91.1 組織球增生症的臨床特徵。
表 91-2：組織球增生症的抗原標記
Table 91.2 組織球增生症的抗原標記。此處提供的是經典結果，特定病例的結果可能有所不同。