幼年型黃色肉芽腫（Juvenile Xanthogranuloma）
重點特徵（Key features）
最常見的組織球增生症
通常發生於嬰兒與幼童，侵犯頭頸部區域與上半身
有小結節型與大結節型兩種型式，病灶成熟時會呈現黃色
在多發性病灶的病人中，極少數也有眼部侵犯
罕見與第 1 型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 1）及幼年型骨髓單核球性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia）相關
前言（Introduction）
幼年型黃色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma, JXG）是相當常見的非 LCH，最常侵犯嬰兒與幼童。皮膚病灶通常會消退，且大多數病人在其他方面病程平淡無奇。雖然眼部 JXG 可導致失明，且 JXG 與第 1 型神經纖維瘤病（NF1）及幼年型骨髓單核球性白血病有所關聯，但這些都是不尋常的情形。
歷史（History）
「juvenile xanthogranuloma」一詞由 Helwig 與 Hackney 於 1954 年根據黃瘤性組織球與巨細胞的組織學發現所提出。然而，在二十世紀上半葉，多起 JXG 病例已在不同名稱下被報告過。JXG 的首例事實上於 1905 年由 Adamson 報告，他將此疾病命名為「congenital xanthoma multiplex」。
流行病學（Epidemiology）
JXG 是相當常見的疾病，也是兒童期最常見的組織球疾病。然而，真實發生率可能被低估，因為許多病灶（尤其是孤立且小型者）可能未被辨識。在兒童中，男性優勢約為 1.5：1；成人中未見性別好發傾向。所報告者中相當大多數為白人個體。在將近 75% 的病例中，病灶出現於生命的第一年，超過 15% 的病人在出生時即有病灶。JXG 在成人中罕見，發生率高峰在二十多歲後期至三十多歲早期，儘管在老年人中亦有病灶的報告。大多數成年病人有孤立性病灶。
致病機轉（Pathogenesis）
JXG 的病因未知；常有人認為此病症是反應性的，組織球可能對創傷性或感染性刺激作出反應。然而，在近期一個包含皮膚與皮膚外 JXG 共 55 名病人的系列中，約 75% 有會導致 MAPK 路徑活化的基因突變。在無高脂血症的情況下組織球進行性脂質化的原因並不清楚。然而，已顯示在患有黃色肉芽腫的成年病人中，巨噬細胞內低密度脂蛋白的攝取與膽固醇的合成是增加的。如同 BCH 一節中所討論，數位作者已建議全身性發疹性組織球瘤、BCH 與 JXG 可能代表同一疾病的不同表現。
臨床特徵（Clinical features）
Gianotti 與 Caputo 描述了 JXG 的兩種常見臨床變異型：小結節型與大結節型。小結節型（亦稱為微結節型）的病人表現為多發性粉紅色至紅–棕色、圓頂狀丘疹，直徑 2–5 mm。病灶廣泛散布於上半身，並迅速變黃。相對地，較常見的大結節型的特徵為一個或少數幾個直徑 1–2 cm 的結節。這兩種型式可能並存。
JXG 最常見的部位是頭頸部（Fig. 91.11），其次為上軀幹、上肢，然後是下肢。口腔 JXG 罕見，通常表現為舌側面或硬顎中線上的孤立性黃色結節。不尋常的形態表現包括角化性、有蒂性、皮下性、成簇性、斑塊樣與巨大病灶。
皮膚外病灶已在許多器官被報告，以眼睛最常受侵犯。肺代表第二常見的皮膚外疾病部位。其他內臟、骨骼與中樞神經系統的侵犯不常見，疾病相關死亡罕見。眼部 JXG 幾乎總是單側，且發生於 <0.5% 有皮膚病灶的病人。然而，約 40% 的眼部 JXG 病人在診斷時有皮膚病灶，且總是多發性。眼部侵犯通常發生於 2 歲之前，且常侵犯虹膜。前房積血（hyphema，前房內出血）與青光眼是可導致失明的嚴重併發症。及早轉診至眼科醫師進行評估與可能的治療很重要。
JXG 與咖啡牛奶斑（café-au-lait macules）之間存在廣為認可的關聯。這些病人中有些有 NF1 的家族史，而其他人則符合 NF1 的臨床診斷標準（見 Table 61.3）。另一項廣為人知的關聯是 JXG 與幼年型骨髓單核球性白血病；NF1 病人發展出幼年型骨髓單核球性白血病的風險亦增加。由 JXG、NF1 與幼年型骨髓單核球性白血病組成的所謂「三重關聯（triple association）」已在數名病人中被觀察到，而同時患有 JXG 與 NF1 的病人發展出幼年型骨髓單核球性白血病的風險至少增加 20 倍。其他血液惡性腫瘤亦曾被報告與 JXG 相關，例如具多發性病灶的成人中的慢性淋巴球性白血病或 B 細胞淋巴瘤。
在大多數疾病局限於皮膚的病人中，病程是自限且良性的。這些病人在其他方面健康良好，病灶通常在 3–6 年內消退。可能殘留色素沉著、輕微萎縮或皮膚鬆弛症（anetoderma）。然而，在成人中，黃色肉芽腫通常是孤立且持續存在的。
病理（Pathology）
在小病灶中，淺層真皮內有界限分明、緻密的組織球浸潤，在較大的病灶中則延伸至皮下組織。常可見表皮突（rete ridges）的消失，某些病例會發生潰瘍。早期病灶通常有單形性的組織球，具豐富的嗜伊紅性細胞質（Fig. 91.12A）。在成熟病灶中，組織球在其細胞質內生成脂質，形成泡沫狀的「黃瘤樣」外觀。Touton giant cells 是特徵性的發現，但在早期病灶中可能不存在（Fig. 91.12B）。淋巴球、嗜酸性球、漿細胞、甚至嗜中性球亦散布於整個浸潤中。曾有含紡錘細胞的變異型被報告，可能被誤判為另一種紡錘細胞腫瘤。其他形態變異型包括具嗜酸性顆粒細胞樣（oncocytic）外觀的單核細胞、空泡化細胞，以及具多角形或針狀（spiculated）細胞質的細胞。
JXG 中的細胞對成熟組織球標記如 CD68、CD163 與 factor XIIIa 染色呈陽性（見 Table 91.2）。在某些病例中，大型細胞上有 S100 蛋白的表現，而 CD1a 與 CD207（Langerin）則總是陰性。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
當有多發性病灶時，需考慮的主要疾病實體是其他組織球疾病，包括 LCH。在有單一 JXG 的兒童中，初始的臨床鑑別診斷可能很廣（例如傳染性軟疣、Spitz 母斑、肥大細胞瘤）。成人的孤立性病灶臨床上可能被診斷為更常見的黑色素細胞母斑或皮膚纖維瘤（dermatofibroma）。所謂的「孤立性網狀組織球瘤（solitary reticulohistiocytoma）」只不過是一種黃色肉芽腫，其中以嗜酸性顆粒細胞樣巨噬細胞與具毛玻璃樣細胞質的巨細胞為主。
一般而言，臨床與組織病理特徵的組合能讓 JXG 與 BCH 或全身性發疹性組織球瘤區分開來，儘管某些 BCH 病例可有巨細胞（見 Fig. 91.9C），而這三種疾病確實可能存在於一個光譜之中。LCH 可經由免疫表型分析與 JXG 區分（見 Fig. 91.6）。
治療（Treatment）
由於 JXG 的自限性本質，通常不需要治療。偶爾，儘管預期會自發消退，病灶仍因
美容考量而被移除。雖然眼部病灶常需要介入（例如虹膜病灶用局部皮質類固醇、輪部 limbal 病灶用切除），全身性侵犯部位可在不治療下追蹤，除非其位置干擾正常功能。對這些病人，曾給予各種化學治療處方、放射治療、高劑量全身性皮質類固醇與 cyclosporine。然而，由於自發性消退的可能性，有時難以評估特定病人對治療的反應。
圖 91-6：使用四種免疫染色組合以區分蘭格漢斯細胞組織球增生症與數種非蘭格漢斯細胞組織球增生症
Fig. 91.6 使用四種免疫染色組合以區分蘭格漢斯細胞組織球增生症與數種非蘭格漢斯細胞
圖 91-11：幼年型黃色肉芽腫
Fig. 91.11 幼年型黃色肉芽腫。A 帶有少數微血管擴張的粉紅色結節，代表早期病灶。發展完全的病灶顏色從淡黃色（B）到紅–黃色（C）到黃–橘色（D）到黃–棕色（E）不等，黃色調反映組織球內脂質的堆積。Courtesy Julie V. Schaffer, MD。
表 91-2：組織球增生症的抗原標記
Table 91.2 組織球增生症的抗原標記。此處提供的是經典結果，特定病例的結果可能有所不同。