幼年型黃色肉芽腫（Juvenile Xanthogranuloma, JXG）
重點特徵
- 最常見的組織細胞增生症。
- 通常發生於嬰兒與幼童，侵犯頭頸部與上半身。
- 有小結節型與大結節型；病灶成熟時轉為黃色。
- 多發性病灶患者中，極少數同時有眼部侵犯。
- 罕見與第一型神經纖維瘤病（neurofibromatosis type 1, NF1）及幼年型骨髓單核細胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemia）相關。
定義
- 相當常見的非 LCH，最常影響嬰兒與幼童。皮膚病灶通常會消退，多數患者病程平順。
- 眼部 JXG 可致失明，且與 NF1 及幼年型骨髓單核細胞白血病相關，但皆屬少見。
歷史
- 1954 年 Helwig 與 Hackney 依黃色瘤性組織細胞與巨細胞的組織學所見提出「juvenile xanthogranuloma」一詞。
- 二十世紀前半已有多例以不同名稱報告；最早一例為 1905 年 Adamson 報告，稱為「congenital xanthoma multiplex」。
流行病學
- 相當常見，為兒童最常見的組織細胞疾病；但真實發生率可能被低估（許多孤立小病灶未被辨識）。
- 兒童男性居多，約 1.5:1；成人無性別偏好。
- 報告病例中白人（White individuals）占顯著多數。
- 近 75% 病例在生命第一年出現病灶，>15% 出生時即有。
- 成人罕見，高峰在二十多歲後期至三十出頭，但老年人亦有報告；成人多為孤立病灶。
機轉原理
- 病因不明；常被認為是反應性，組織細胞可能反應於創傷或感染刺激。
- 但近期一系列 55 名（含皮膚與皮外 JXG）患者中，~75% 帶有可導致 MAPK 路徑活化的基因突變。
- 在無高血脂的情況下組織細胞逐步脂質化的原因不明；但已證實成人黃色肉芽腫患者的巨噬細胞內低密度脂蛋白（LDL）攝取與膽固醇合成增加。
- 多位作者主張泛發性噴發性組織細胞瘤、BCH 與 JXG 可能是同一疾病的不同表現。
臨床表現
- Gianotti 與 Caputo 描述兩種常見臨床變異型：
- 小結節型（micronodular form）：多發粉紅至紅棕色圓頂狀丘疹，直徑 2–5 mm，廣泛散布於上半身，迅速轉黃。
- 大結節型（較常見）：一至數顆直徑 1–2 cm 的結節。
- 兩型可並存。
- 最常見位置為頭頸部，其次為上軀幹、上肢，再者下肢。
- 口腔 JXG 罕見，通常為舌側緣或硬顎中線的單一黃色結節。
- 少見形態表現：角化性、有莖狀（pedunculated）、皮下、成簇、斑塊狀、巨大型病灶。
皮外侵犯
- 已報告於許多器官，眼睛最常受累；肺為第二常見皮外部位。
- 其他內臟、骨、CNS 侵犯不常見，疾病相關死亡罕見。
- 眼部 JXG：幾乎都是單側；在有皮膚病灶的患者中發生率 <0.5%。
- 反之，眼部 JXG 患者中約 40% 在診斷時有皮膚病灶，且一定是多發性。
- 眼部侵犯通常在 2 歲前，常影響虹膜（iris）。
- 前房出血（hyphema）與青光眼（glaucoma）為嚴重併發症，可致失明。
- 早期轉介眼科評估與可能治療很重要。
疾病關聯
- JXG 與咖啡牛奶斑（café-au-lait macules）的關聯已被公認；部分患者有 NF1 家族史，部分符合 NF1 臨床診斷標準。
- JXG 與幼年型骨髓單核細胞白血病的關聯亦廣為人知；NF1 患者本身罹患幼年型骨髓單核細胞白血病的風險也增加。
- 「三重關聯（triple association）」：JXG＋NF1＋幼年型骨髓單核細胞白血病，已在數名患者觀察到。
- 同時有 JXG 與 NF1 的患者，發生幼年型骨髓單核細胞白血病的風險至少增加 20 倍。
- 其他報告的血液惡性疾病：多發病灶成人的慢性淋巴性白血病、B 細胞淋巴瘤。
病程與預後
- 疾病限於皮膚者，多數為自限且良性；患者其他方面健康，病灶通常在 3–6 年內消退。
- 可能殘留色素沉著、輕度萎縮或皮膚鬆垂症（anetoderma）。
- 成人的黃色肉芽腫則通常為孤立且持續存在。
病理
- 小病灶：淺層真皮界線分明、緻密的組織細胞浸潤；較大病灶延伸至皮下。
- 常見表皮網狀突（rete ridges）消失，部分病例潰瘍。
- 早期病灶：單型性組織細胞，細胞質豐富、嗜伊紅。
- 成熟病灶：組織細胞細胞質內出現脂質，形成泡沫狀「黃色瘤性」外觀。
- Touton 巨細胞為特徵所見，但早期病灶可缺乏。
- 浸潤中散布淋巴球、嗜伊紅性球、漿細胞，甚至嗜中性球。
- 有紡錘細胞變異型的報告，可能被誤判為其他紡錘細胞腫瘤；其他形態變異包括嗜氧細胞樣（oncocytic）單核細胞、空泡化細胞、多角形或針狀（spiculated）細胞質細胞。
- 免疫表型：CD68、CD163、factor XIIIa 陽性；部分病例大型細胞表現 S100；CD1a 與 CD207（Langerin）永遠陰性。
鑑別診斷
- 多發病灶時主要考慮其他組織細胞疾病，包含 LCH。
- 兒童單一 JXG 的初始臨床鑑別可以很廣：傳染性軟疣（molluscum contagiosum）、Spitz 痣、肥大細胞瘤（mastocytoma）。
- 成人孤立病灶臨床上可能被診斷為較常見的黑色素細胞痣或纖維組織細胞瘤（dermatofibroma）。
- 所謂「孤立性網狀組織細胞瘤（solitary reticulohistiocytoma）」其實就是以嗜氧細胞樣巨噬細胞與毛玻璃樣（ground-glass）細胞質巨細胞為主的黃色肉芽腫。
- 一般而言臨床加組織病理特徵可與 BCH 或泛發性噴發性組織細胞瘤區分，但部分 BCH 也可有巨細胞，且三者確實可能存在同一疾病譜中。
- LCH 可藉免疫表型與 JXG 區分。
治療
- 因 JXG 自限，通常不需治療。
- 偶因美觀考量而切除，儘管預期會自發消退。
- 眼部病灶常需介入：虹膜病灶用外用皮質類固醇（topical corticosteroids）、角膜緣（limbal）病灶行切除。
- 全身侵犯部位可追蹤觀察不予治療，除非位置影響正常功能。
- 需治療者曾使用：各種化療處方、放射治療、高劑量全身皮質類固醇、cyclosporine。
- 因可能自發性退化，個別患者的治療反應有時難以評估。
圖 91-11：幼年型黃色肉芽腫——A 早期病灶：粉紅結節伴少數微血管擴張；B–E 成熟病灶顏色由淡黃、紅黃、黃橘至黃棕不等，黃色調反映組織細胞內脂質累積。