致病機轉（PATHOGENESIS）
有強力證據支持一項理論：在各種黃瘤中所發現的脂質與循環中的脂質相同。大多數血漿脂質是在稱為脂蛋白（lipoproteins）的複雜結構中被運輸。脂蛋白的基本結構容許將三酸甘油酯與膽固醇輸送至周邊細胞以供其代謝所需。此結構包含一個親水性外殼
William Trent Massengale 黃瘤 92
與一個疏水性核心。外殼由磷脂質、游離膽固醇，以及非共價連結的特化蛋白（稱為載脂蛋白 apolipoproteins 或 apoproteins，apo）所組成。內核含有三酸甘油酯與膽固醇酯。
脂蛋白的核心脂質含量各不相同。三酸甘油酯是乳糜微粒（chylomicrons）與極低密度脂蛋白（very-low-density lipoproteins, VLDLs）的主要核心脂質，而膽固醇酯則主導低密度脂蛋白（low-density lipoproteins, LDLs）、高密度脂蛋白（high-density lipoproteins, HDLs），以及乳糜微粒與 VLDL 殘餘物（remnants）的核心。外殼上所見的載脂蛋白在各種脂蛋白之間亦可不同（Table 92.1）。這些載脂蛋白具有數項重要功能，例如介導脂蛋白與其在標的器官中各自受體的結合，以及活化參與其代謝的酵素。
脂蛋白合成有兩條主要路徑（Fig. 92.1A）。外源性路徑始於飲食脂肪的攝取。透過胰脂酶（pancreatic lipase）與膽酸的作用，飲食中的三酸甘油酯被分解為脂肪酸與單酸甘油酯。經腸道上皮吸收後，三酸甘油酯被重新形成，並與少量膽固醇酯一起包裝入乳糜微粒的中央核心。乳糜微粒的外殼由磷脂質、游離膽固醇與數種載脂蛋白組成，包括 B-48、E、A-I、A-II 與 C-II。
乳糜微粒接著進入淋巴管，並最終經由胸管進入全身循環。一旦進入循環，核心三酸甘油酯即發生水解，將游離脂肪酸釋放至周邊組織。這是透過結合在微血管內皮上的脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase）之作用所介導。脂蛋白脂酶系統的活化很複雜，不僅涉及如胰島素等荷爾蒙，也涉及位於脂蛋白外表面的載脂蛋白如 C-II，以及 GPIHBP1（一種表現於內皮細胞上的蛋白，會結合脂蛋白脂酶並將其運送至微血管管腔內的作用部位）。
在約 70% 的原始三酸甘油酯含量被水解後，形成乳糜微粒「殘餘物（remnant）」。中央核心此時主要含有從循環中 HDL 分子取得的膽固醇酯。乳糜微粒殘餘物經由特化的高親和力 apo B-100/E 受體被肝臟攝取，該受體辨識殘餘物外殼上的載脂蛋白 E 或 E。一旦進入肝臟，剩餘的脂質進入肝臟儲存，而如 B-48 等載脂蛋白則被降解。
脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase, LPL）由 C-II 載脂蛋白活化。
內源性路徑始於肝臟形成 VLDL 顆粒。VLDL 的中央核心主要由三酸甘油酯組成，其來自循環中的游離脂肪酸與肝臟三酸甘油酯儲存。外殼上所見的重要載脂蛋白包括 B-100、E 與 C-II。以類似乳糜微粒的方式，脂蛋白脂酶介導 VLDL 分子的水解，移除其大部分三酸甘油酯含量，而其膽固醇酯則自 HDL 分子取得。脂蛋白脂酶的活化需要 VLDL 外殼上有 apo C-II 的存在。在大部分三酸甘油酯含量被移除後，VLDL「殘餘物」（亦稱為中密度脂蛋白 intermediate-density lipoprotein, IDL）便可經由 apo B-100/E 受體被肝臟攝取並降解。逃過肝細胞攝取的 IDL 會被細胞外的肝脂酶（hepatic lipases）剝除其剩餘的核心三酸甘油酯，並以 LDL 的形式進入循環。
LDL 的中央核心主要含有膽固醇酯，並在其表面表現 B-100。LDL 將膽固醇酯輸送至周邊組織，在此可轉換為游離膽固醇。膽固醇在體內具有數項重要功能，包括作為細胞膜雙層的必要成分。它在神經髓鞘的產生、腎上腺與性腺類固醇生成，以及膽酸的產生上亦很重要。肝細胞在 LDL 的分解代謝中扮演主要角色。其攝取是透過位於肝細胞表面的高親和力 apo B-100/E 受體所介導。值得注意的是，肝細胞上的 LDL 受體會被 PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）分解代謝。超出代謝所需的游離膽固醇會被重新酯化以供儲存。
HDL 在膽固醇代謝中發揮數項重要功能（見 Fig. 92.1A）。HDL 的主要功能之一是自周邊組織移除膽固醇。在此過程中，游離膽固醇與磷脂質自周邊細胞的細胞膜轉移至 HDL 分子。游離膽固醇接著被酵素 lecithin:cholesterol acyltransferase（LCAT）酯化。此酵素需要 HDL 載脂蛋白 A-I 的存在。HDL 分子接著將膽固醇酯轉移至其他脂蛋白，如 LDL 以及乳糜微粒或 VLDL 的殘餘物，以運送回肝臟。
肝臟在整體膽固醇經濟中扮演核心角色。肝臟細胞內膽固醇數值直接影響 HMG-CoA reductase（膽固醇合成的速率限制酵素）的活性，以及高親和力 apo B-100/E 受體的表現。當細胞內膽固醇數值低時，HMG-CoA reductase 被活化，且高親和力 apo B-100/E 受體的表現增加。高親和力受體的增加導致含膽固醇脂蛋白（如乳糜微粒殘餘物、IDL 與 LDL）的攝取增加。隨之而來的是血漿膽固醇數值的降低。如稍後所討論，此機轉將是許多旨在降低膽固醇數值之藥理介入的基礎。
圖 92-1：脂蛋白合成的外源性與內源性路徑（A）以及導致主要型式高脂血症的功能失調部位（B）
Fig. 92.1 脂蛋白合成的外源性與內源性路徑（A）以及導致主要型式高脂血症的功能失調部位（B）。
表 92-1：重要的載脂蛋白
Table 92.1 重要的載脂蛋白。見 Fig. 92.1。Lipoprotein X 出現於嚴重膽汁鬱積性肝病病人的血清中。HDL，高密度脂蛋白；IDL，中密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；VLDL，極低密度脂蛋白。